Комплексне медикаментозне лікування тяжких форм гестозів
Повноцінне обстеження і лікування всіх форм пізніх гестозів можна провести лише в умовах акушерського стаціонару. Це пов'язане з тим, що кожна з наведених у класифікації форм є маніфістуючою клінічною ознакою розвинутого патологічного процесу в комплексі мати-плацента-плід.
Обстеження і терапія при всіх формах пізнього гестозу мають бути своєчасними, достатніми і комплексними. На нашу думку, не може існувати єдиних схем обстеження, і ще більшою мірою мають бути індивідуалізованими підходи до лікування. У той же час, враховуючи світову практику існування протоколів і стандартів обсягів обстеження і лікування, наводимо основні напрямки обсягів обстеження, терапії та тактику ведення вагітності, пологів і післяпологового періоду при пізніх гестозах.
- огляд на педикульоз;
- аналіз виділень з цервікального каналу;
- обстеження за допомогою дзеркал;
- зовнішнє і внутрішнє акушерське обстеження;
- акушерське УЗ обстеження.
2. Визначення AT на обох руках.
3. ЕКГ.
4. Обстеження очного дна у динаміці.
5. Погодинний і добовий діурез у динаміці.
6.Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, числа тромбоцитів і гематокриту.
7. Аналіз добової сечі на білок.
8. Аналіз сечі за Нечипоренком.
9. Аналіз сечі за Зимницьким.
10. Біохімічний аналіз крові (глюкоза, загальний білок, альбумін, креатинін,
сечовина, білірубін прямий і непрямий, холестерин, тригліцериди, АЛАТ, АСАТ,
ЛФ, електроліти).
11. Коагулограма у динаміці.
Додатково, якщо є така можливість, доцільно УЗ обстеження нирок, енцефалографія, добовий моніторинг AT, ЕКГ, пульсу, кардіотокографія, БПП.
Лікування набряків у вагітних
Лікування має бути комплексним, з урахуванням загальних механізмів патогенезу пізніх гестозів. Загальна схема лікування має такий вигляд:
1. Дбайливий режим праці і відпочинку (денний сон).
2. Гіпоалергенна дієта. При цьому не рекомендується будь-яке обмеження рідини, тому що це сприяє посиленню синдрому дефіциту ОЦК і хронічного синдрому ДВЗ. Вагітним можна призначити на фоні терапії розвантажувальні дні до 2 разів на тиждень: 1) яблучний розвантажувальний день — 1,5 кг яблук, розподіливши їх на 4-6 прийомів; 2) м'ясний розвантажувальний день — 400-600 г нежирного відвареного м'яса + 200 г капусти; 3) картопляний розвантажувальний день — 500 г печеної картоплі + 20 г вершкового масла + 500 г кип'яченого молока.
Обсяг обстеження при прееклампсії
Обсяг обстеження при прееклампсії різного ступеня тяжкості практично не відрізняється від обстеження при гіпертензивних станах та набряках у вагітних. Обов'язково проводиться добовий моніторинг клініко-лабораторних показників матері і плоду.
Лікування гіпертензії вагітних
Урахування патогенетичних особливостей, які зумовлюють розвиток пізнього гестозу у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією, дає можливість проведення профілактичних заходів щодо виникнення цього ускладнення. Перш за все, заходом профілактики гестозу є рання (по можливості з 12-14-ти тижнів вагітності) гіпотензивна терапія, яка має бути спрямована на ЗПО, забезпечення достатньо високого ХОС і нормалізацію мікроциркуляторних розладів.
Для тривалої терапії даного захворювання у вагітних не можна використовувати гіпотензивні препарати, механізм дії яких пов'язаний із зниженням ХОС. До них слід віднести препарати, які широко використовуються в терапевтичній практиці, це сечогінні (як салуретики так і антиальдостеронові), В-адреноблокатори типу пропранололу (обзидан, анаприлін), а також венулярні вазодилятатори.
Призначати гіпотензивні засоби, механізм дії яких може бути подвійним як за рахунок зниження ЗПО, так і в результаті зменшення ХО (центральні агоністи — клофелін і метилдофа), варто з урахуванням індивідуальної реакції вагітної на препарати. Це здійснюється шляхом визначення показників центрального кровообігу в динаміці, насамперед методом реографії. Реакцію слід вважати
знижується за рахунок зменшення ХОС або AT не знижується в результаті зниження ХО та значного підвищення ЗПО.
Наявність у вагітної з артеріальною гіпертонією низьких показників ХО навіть при позитивній гемодинамічній реакції на гіпотензивний препарат потребує додаткового призначення медикаментозних засобів, що збільшують об'єм циркулюючої крові і покращують мікроциркуляцію. Для цього, поряд із гіпотензивними препаратами, можуть бути використані внутрішньовенні вливання реополіглюкіну з гепарином.
Гіпотензивні препарати, що використовуються, не мають спричиняти тяжких побічних реакцій у матері, негативно впливати на плід, призводячи до тератогенної, ембріо- або фетотоксичної дії, погіршувати матково-плацентарний кровоток, а також порушувати нормальний перебіг вагітності і пологів.
Хоча оцінки безпеки для плоду тривалого призначення різних гіпотензивних засобів у світі не зовсім однакові, однозначно визнається, що найменш небезпечним є використання у вагітних метилдофи (допегіту), тоді як застосування блокаторів ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприлу, лізіноприлу, еналаприлу та їх аналогів) у II і III триместрах вагітності пов'язано з великим ризиком порушення стану чи загибелі плоду, в зв'язку з чим їх призначати не можна. Резерпін, маючи безліч побічних ефектів для організму матері, при використанні незадовго до пологів може негативно впливати на плід, що призводить до тяжкого порушення стану новонародженого (“резерпінового симптомокомплексу”).
Враховуючи вплив препаратів на організм матері і плоду, ступінь їх вивченості, а також доступність, з великої кількості існуючих зараз гіпотензивних засобів ми рекомендуємо для тривалого використання у вагітних з артеріальною гіпертензією метилдофу (арпегіт), клофелін (клонідін, гемітон), апресин (гідралазин) та щфедапін (коринфар, адалат, кордафен.)
Терапію слід починати з використання допегіту або клофеліну (препарати І лінії). У тих випадках, коли їх гіпотензивна дія пов'язана із зниженням ХО (негативна гемодинамічна дія) або є недостатньою, доцільно призначення допегіту поєднувати з використанням коринфару; клофеліну — з апресином або коринфаром (препаратами II лінії).
Якщо визначення показників гемодинаміки у вагітної не можливе, тривалу терапію допегітом або клофеліном доцільно відразу поєднувати з призначенням
коринфару. Лікування слід проводити диференційовано, враховуючи клініко-патогенетичний варіант захворювання та рівень AT.
З метою профілактики пізнього гестозу і порушень стану плоду у хворих на гіпертонію, окрім раціональної ранньої гіпотензивної терапії, слід також проводити заходи для нормалізації обміну простагландинів. Для цього використовуються малі дози аспірину (0,1-0,125 1 раз на день) у поєднанні з курантилом.
Лікування прееклампсії легкого та середнього ступеня
Основні напрямки терапії і тактика ведення пізніх гестозів
Перед транспортуванням вагітної з пізнім гестозом до стаціонару ще в жіночій консультації або вдома бригадою швидкої допомоги їй мають бути введені нейротропні препарати з метою забезпечення лікувально-охоронного режиму і попередження нападу судом. Для цього найдоцільнішим є введення 5-10 мг дроперидолу в поєднанні з 5-10 мг седуксену (реланіуму). При вираженій судомній готовності і для купірування нападу еклампсії додатково внутрішньовенне вводять барбітурати. Перелік, дози, метод введення всіх фармакологічних препаратів, використаних перед і під час транспортування, мають бути перераховані в супровідному листі. Якщо безпосередньо перед або під час транспортування був акт сечовипускання або сеча виводилася катетером, також необхідно відзначити час і зазначити кількість сечі. У стаціонарі лікування гестозу розпочинається з приймального відділення, для чого там має бути весь арсенал засобів для невідкладної допомоги, зокрема набір для венесекції й апаратура для проведення штучної вентиляції легенів.
В акушерському відділенні, виходячи з патогенезу пізніх гестозів, медикаментозна терапія має відповідати ряду принципових положень. До них належать: лікувально-охоронний режим, дієтотерапія, підвищення компенсаторно-захисних реакцій у системі гемодинаміки, попередження надмірної розрядки вазоактивних амінів симпато-адреналової системи і ліквідація периферичної вазоконстрикції, стабілізація капілярної проникності, нормалізація реології і коагулятивних властивостей крові, боротьба з гіпоксією, корекція гіповолемії і метаболічних порушень, а також заходи, спрямовані на поліпшення стану плода. Лікування має бути комплексним, індивідуальним, з урахуванням стану компенсаторно-захисних реакцій організму, суворо регламентованим за годинами, а при тяжких формах гестозу — проводитися акушерами-гінекологами разом з анестезіологами і лікарями інтенсивної терапії. Терапія прееклампсії легкого і середнього ступеня тяжкості здійснюється в загальних палатах акушерського відділення, а лікування тяжкої прееклампсії та еклампсії — лише в спеціально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реанімаційному блоці.
Обов'язковим при лікуванні всіх форм гестозів є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінні відпочинок, сон і медикаментозні препарати залежно від ступеня тяжкості захворювання (мікстура Павлова, настій пустирника, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол). Основні принципи дієто-, та фітотерапії такі самі, як і при субклінічних формах гестозів і набряках вагітних, з обов'язковими розвантажувальними днями 2 рази на тиждень.
Розпочинати лікування пізніх гестозів слід з корекції макро- та мікрогемодинаміки шляхом призначення препаратів гіпотензивної дії, що усувають ангіоспазм і нормалізують мікроциркуляторний кровотік. Правильним є поєднання препаратів з різноманітним механізмом дії: а-адреноблокатори, спазмолітики, периферичні вазодилятатори, інгібітори вазоактивних амінів.
Спазмолітичні засоби мають добру гіпотензивну дію, безпосередньо впливаючи на гладку мускулатуру судинної стінки (Но-шпа 2% — 2-4 мл в/м, апрофен 1% — 2мл в/м, папаверин 2% — 2 мл в/м, платифілін 0,2% — 1—2 мл 2 рази на день п/ш, дибазол в/м або в/в 1% — 2—4 мл, галідор 2,5% — 2мл в/м або в таб., еуфілін 2,4% — 10 мл в/в на глюкозі). Зазначені спазмолітичні засоби особливо ефективні при їх застосуванні разом з а-адреноблокаторами (тропафен 2%—1 мл в/м або 1% розчин 1 мл в/в крапелько і пірроксан 1% — 1 мл п/ш).
При тяжких формах гестозів доцільно також використовувати стугерон (цінаризин), що порівняно з іншими спазмолітиками вибірково покращує мозковий кровообіг — 25мг 3 рази на день.
Виражену дезагрегаційну дію має компламін, що вводиться внутрішньовенно крапельно, разова доза 300 мг або трентал (пентоксіфілін) — 150 мг. Компламін і трентал вводять повільно (до 20 крапель за 1 хвилину) під контролем артеріального тиску, розводять на реополіглюкіні або на гіпертонічному розчині глюкози (10%) у кількості 300 мл. Одночасне введення компламіну і тренталу неприпустиме. При легких формах гестозів використовують таблетовані препарати компламіну (теонікол і ксантинолу нікотинат) і тренталу. Для поліпшення мікрогемоциркуляції в матково-плацентарному комплексі зараз широко використовують інтенкордин і курантил (усередину 1 таблетка— 3 рази або в/в крапельне на глюкозі). Для усунення судинного спазму, як і раніше, з успіхом застосовують новокаїн, що одночасно з гангліолітичною дією знижує збуджуваність моторних зон кори головного мозку. Новокаїн вводиться у вигляді 0,5% розчину в/в крапельно до 200 мл разом із гіпертонічним розчином глюкози (20% — 300 мл) та інсуліном — 15 од., що одночасно сприяє дегідратації і дезинтоксикації.
Ефективним методом лікування пізніх гестозів залишається сульфат магнію. Його слід призначати (в/в, 5% розчин, 200-300 мл), враховуючи його спазмолітичну, гіпотензивну, седативну, протисудомну дію. Застосування сульфату магнію потребує обережності під час пологів і раннього післяпологового періоду, тому що він знижує скорочувальну активність матки.
Застосування гангліоблокаторів при пізніх гестозах потребує надзвичайної обережності! На фоні гіповолемії, що має місце при даній патології, проведення гангліоплегії може призвести до невідповідності судинного русла обсягу циркулюючої крові з наступним зниженням інтенсивності гемоперфузії і посиленням тяжкості метаболічних порушень в організмах матері і плоду. Тому застосування гангліоблокаторів припустиме тільки для керованої гіпотонії наприкінці 1-го і в II періоді пологів.
Надзвичайно важливе значення в патогенетичній терапії пізніх гестозів має інфузійна терапія, спрямована на корекцію гіповолемії, гіпо-та диспротеїнемії, мікроциркуляторних і метаболічних порушень, проведення дегідратації і дезинтоксикації.
Починати інфузійну терапію необхідно з корекції мікроциркуляторних порушень. З огляду на наявність при гестозах гіперкоагуляції і підвищеної агрегації формених елементів, показане призначення низькомолекулярних декстранів, зокрема, реополіглюкіну. Поряд із вираженою дезагрегаційною дією, реополіглкжін має й дегідратаційні властивості внаслідок утворення в судинному річищі високої транзиторної концентрації колоїду, що залучає воду з тканин у судинне русло. Останній ефект більш виражений у реоглюману.
Усунення гіпопротеїнемії з одночасним поповненням дефіциту рідкої частини крові досягається введенням білкових препаратів (альбуміну 20% — 100 мл в/в 2 рази на тиждень або сухої плазми по 100-150 мл 2 рази на тиждень) і розчинів амінокислот (альвезин, амінон). Але, з огляду на зростаюче число алергічних ускладнень на введення альбуміну і плазми, застосування їх потребує надзвичайної обережності і тільки за суворими показаннями — прогресуюча гіпопротеїнемія та зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнту.
Інфузійна терапія при пізніх гестозах має проводитися під контролем ОЦК, гематокриту, добового діурезу (при тяжких формах — контроль ЦВД і погодинного діурезу). При виражених тканинних набряках і клітинній гіпергідратації припустимо поряд з інфузійною терапією і тільки після ліквідації гіповолемії проведення збалансованого форсованого діурезу. З цією метою показане введення осмодіуретиків (манітол 20%— 200-250 мл в/в з розрахунку 1-1,5 г на кг ваги), препаратів, що гальмують реабсорбцію натрію і води в ниркових канальцях (лазикс 20-40 мг в/в, фуросемід 40 мг, гіпотіазид — 50 мг у таблетках), антагоністів альдостеріну (верошпирон —25 мг, альдактон — 50 мг у таблетках), триампуру по 0,05 2 рази на день, паралельно показане введення калію. Слід пам'ятати, що осмодіуретики (манітол) підвищують внутрішньосудинний об'єм рідини і тому мають з обережністю застосовуватися у вагітних з високою артеріальною гіпертензією і з недостатністю серцево-судинної системи.
При наявності умов при пізніх гестозах бажана киснетерапія в режимі гіпербаричної оксигенації в барокамерах при тиску 1,5 атмосфери щодня протягом 1-2 годин (7-10 сеансів) на фоні активації аеробного окислювання. Для стимуляції аеробного окислювання показане застосування кокарбоксилази— 100 мг в/в, комплексу вітамінів С і В, цитохрома-С, глутамінової кислоти, вітаміну Е, що має виражену оксидантну дію.
У комплексній медикаментозній терапії пізніх гестозів широке застосування знаходять препарати есенціале (1 капс. — 3 рази на день або 5 мл в/в крапельне на глюкозі через день) і солкосерил (5 мл на 250 мл 5% глюкози в/в), хофітол (5 мл на 20 мл фізрозчину в/в протягом 5 днів), які поліпшують функцію печінки, мікрогемоциркуляцію і транспортно-трофічну функцію плаценти.
Патогенетичне обгрунтованим є призначення донаторів оксиду азоту — ерініту (10 мг 3-4 рази на день за 1 годину до прийому їжі).
Добрий ефект спостерігається при включенні до комплексу терапії гестозів ентеросорбентів — вугілля активоване “KM” (по 2 таб. 3-4 рази на день) або гемосорбентів СКН-ЗМ, СКН-4М (по 1 столовій ложці 3-4 рази на день) за 2 години до чи після їжі або прийому медикаментів, а при тяжких формах гестозів — екстракорпоральної детоксикації шляхом плазмаферезу 4-5 разів ч/з день 300-500 мл).
Застосування інгаляцій гепарину в комплексному лікуванні вагітних, що страждають гестозом, фетоплацентарною недостатністю, дозволяє знизити частоту і тяжкість гестозу, попередити декомпенсовані форми плацентарної недостатності й у 85% спостережень запобігти несприятливому закінченню вагітності. Інгаляції проводять через ультразвуковий інгалятор Usi-50, розмір аерозольних часток не повинен перевищувати 10 мк і добова доза від 250 до 750 ОД/кг за добу, її поділяють на 2 прийоми, розводять 1 :4 дистильованою водою і роблять інгаляції 2 рази на добу з інтервалом 12 годин. При водянці вагітних — 250-300 ОД/кг 5-7 днів. При гестозі середнього ступеня — 300-500 ОД/кг 2-3 курси по 5-7 днів із перервою 2 дні. Якщо превалює нефротичний синдром — доза 400-500 ОД/кг. При наявності симптомів фетоплацентарної недостатності на фоні гестозу доза збільшується до 500 ОД/кг, курс безперервний до трьох тижнів. Протипоказаннями є зниження рівня протромбіну менше 50%, тромбоцитопенія нижче 100 г/л і концентрація фібріногену менше 1 г/л. Не буває традиційних побічних ефектів (кровоточивість, тромбоцитопенія, синдром рикошету).
З огляду на високий рівень перинатальной смертності при пізніх гестозах, необхідний постійний моніторний контроль за станом плоду і профілактика гіпоксії. Адекватне відновлення мікросудинної перфузії за рахунок а-адренолітіков, низьк омолекулярних декстранів і дезагрегаційних препаратів, що входять у комплекс терапії пізніх гестозів, є одночасно профілактикою і лікуванням гіпоксії плоду. Позитивний ефект відзначається також при використанні р-адреноміметиків на фоні ізоптину чи фіноптину. При позитивному ефекті терапії пізнього гестозу, що підтверджується клінічним покращенням і нормалізацією параметрів гомеостазу, можна пролонгувати вагітність до досягнення плодом функціональної зрілості.
З метою профілактики РДС-синдрому у новонародженого, враховуючи можливість виникнення необхідності в терміновому перериванні вагітності, з 28 до 36 тижня доцільне введення мукосольвану (по 1 флакону (50 мл), що містить 1000 мг амброксолгідрохлориду, в/в протягом 3-5 днів), чи дексаметазону — 4 мг в/м 2 рази на день.
Гестоз, певна річ, не зникає, можна добитися лише ремісії захворювання. При легких формах пізнього гестозу при зникненні його проявів і нормалізації біохімічних показників протягом двохтижневого перебування в стаціонарі хворі можуть бути виписані додому при впевненості лікаря, що в кожному окремому випадку буде забезпечено суворе спостереження лікарем жіночої консультації не менше 2-3 разів на тиждень. При найменших клінічних проявах гестозу — повторна госпіталізація.
Терапія пізніх гестозів на фоні артеріальної гіпертензії має бути спрямована на покращення мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, поповнення об'єму циркулюючої крові, для чого використовують, разом з гіпотензивними препаратами, що знижують ЗПО та діють седативне (клофелін або допегіт, їх поєднання з коринфаром, апресином), реополіглюкін з гепарином, курантил. Призначають також внутрішньовенне або внутрішньом'язово магнію сульфат, нейролептики — аміназин чи дроперидол. При значно підвищеному AT (AT діастолічне> 130 мм. рт. ст.), що погано піддається корекції, використовують внутрішньовенне крапельне нітропрусид натрію, дозування й швидкість введення якого ретельно контролюють з урахуванням рівня AT.
Загальні вимоги до ведення хворих з тяжкими формами пізніх