Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистая система функционирует уже во внутриутробном периоде. Это дает возможность сердцу быстрее, чем другим внутренним органам, адаптироваться к новым (внеутробным) условиям. Внутриутробное кровообращение плода имеет свои особенности и значительно отличается от кровообращения ребенка. После рождения закрывается овальное отверстие, соединяющее правое и левое предсердия, и спадается боталлов проток, который у плода соединяет легочную артерию с дугой аорты. У некоторых недоношенных детей закрытие боталлова протока отмечается позднее, в возрасте 1—3 месяцев. Позднее закрытие боталлова протока способствует развитию в легких застойных явлений. Артериальное давление и пульс. Артериальное давление у недоношенных детей ниже, чем у доношенных. По данным Е. Ч. Новиковой, на первом месяце жизни максимальное давление колеблется в пределах 50—80 мм рт. ст., составляя в среднем 65 мм. По данным других авторов, максимальное давление еще меньше (по А. Ф. Зеленскому, 40—47 мм по Crosse, 46—60 мм). Минимальное давление в среднем равняется 25 мм рт. ст. Частота пульса у здоровых недоношенных детей колеблется в довольно широких пределах (100—180 ударов в минуту). Урежение пульса (меньше 100 ударов в минуту) характерно для детей с внутричерепной травмой, а учащение (больше 180 ударов в минуту) у ребенка, находящегося в состоянии покоя, характерно для недоношенных с пневмониями, пороками сердца и другой патологией. Пульс у недоношенных детей отличается большой лабильностью. При крике, кормлении, после врачебного осмотра он легко учащается. Пульс лучше всего считать по сердечным сокращениям, во время сна или в начале осмотра и обязательно за минуту. Периферические сосуды. Для недоношенных детей характерна повышенная проницаемость и ломкость периферических сосудов, которая, по данным Ильппё, в 3,5 раза больше по сравнению с доношенными. Это объясняется плохим развитием в сосудистых стенках эластической ткани и в особенности относится к сосудам головного мозга. Результатом повышенной проницаемости мозговых сосудов является склонность недоношенных детей к кровоизлияниям в мозг. Проницаемость сосудов значительно увеличивается при состоянии асфиксии. Периферическое кровообращение. Недоношенные дети предрасположены к гипостазам (замедленный ток крови). Проявлением этого является синюшная или вишневая окраска стоп и кистей, которая так часто наблюдается у них в первые недели жизни. Иногда достаточно положить ребенка на бок, как нижние стопа и кисть у него становятся вишневыми или синюшными. Гораздо реже встречается симптом Финкельштейна, известный еще под названием симптома Арлекина: при положении ребенка на боку кожа нижней половины тела гиперемирована более резко по сравнению с верхней, граница между ними проходит точно по средней линии.

Пищеварительная система

Для глубоко недоношенных детей первых дней жизни характерно отсутствие или недостаточное развитие сосательного рефлекса. У некоторых из них может отсутствовать и глотательный рефлекс. Способность к самостоятельному сосанию из бутылочки развивается постепенно, на 2—3-й неделе жизни. Следует отметить, что активность сосания зависит не только от степени недоношенности и возраста ребенка. Вялое сосание отмечается при различных патологических состояниях (сепсис, пневмония, внутричерепная травма и т. д.). В ходе этих заболеваний имевшийся ранее сосательный рефлекс может полностью исчезнуть. У детей с весом при рождении свыше 2000 г сосательный рефлекс сохранен достаточно хорошо с первых дней жизни, и его отсутствие или значительное снижение свидетельствуют о какой-то патологии. Полость рта. Слизистая оболочка полости рта сухая, нежная и легко ранимая. На ее поверхности часто появляется молочница. В толще щек имеются скопления жира (комочки Биша), которые, придавая упругость щекам, способствуют акту сосания. Комочки Биша хорошо выражены даже у детей с самым малым весом. Вдоль челюстных отростков имеется плотный валик или складки Робэн—Мажито, на слизистой губ поперечная исчерченность. Все эти особенности полости рта способствуют более плотному обхватыванию соска. Желудок. Из особенностей желудка недоношенного ребенка следует отметить его малую емкость, что заставляет ограничивать введение большого количества пищи. Данные о средней физиологической вместимости желудка в первые 10 дней жизни, по данным Scammon и Doyle, представлены ниже:

День жизни Вместимость желудка (в мл)

         на 1 кг веса

1        2

2        4

3        10

4        16

5        19

6        19

7        21

8        23

9        25

10      27

Мышечный слой кардиальной части (место входа в желудок) менее развит по сравнению с мышечным слоем привратника, и при сокращениях желудка его содержимое беспрепятственно выливается наружу. Это предрасполагает недоношенных детей к частым срыгиваниям. Срыгиванием следует считать обратное вытекание небольшого количества молока, появившееся без видимых усилий ребенка сразу или спустя некоторое время после кормления. Молоко при срыгивании имеет неизмененный или частично створоженный вид, иногда с примесью небольшого количества желчи. В основе срыгивания лежит умеренное сокращение стенок желудка в ответ на аэрофагию (заглатывание воздуха), перекорм, повышенную возбудимость ребенка. Особенно легко возникают срыгивания при различных манипуляциях с ребенком сразу после его кормления. От срыгивания следует отличать рвоту, которая почти всегда обусловлена какой-то патологией ребенка. Рвота также может начинаться внезапно, без каких-либо предвестников или усилий ребенка (атоническая рвота), но чаще ее появлению предшествует искажение лица, беспокойство или перистальтика живота (спастическая рвота). Рвотные массы содержат свежее или створоженное молоко в чистом виде либо с примесью слизи, крови, желчи, кала. Рвота почти всегда бывает обильной, и рвотные массы чаще всего выбрасываются фонтаном на большое расстояние. Для отличия срыгивания от рвоты необходимо учитывать характер выделения молока, его количество и наличие в нем различных примесей. Извержение сразу большого количества молока, выбрасывание содержимого желудка фонтаном на большое расстояние, вытекание молока спустя большой промежуток времени после кормления (свыше двух часов), наличие видимой перистальтики в области живота, искаженного лица или других предвестников, а также содержание в излившемся молоке примеси крови, значительных количеств желчи или кала всегда следует расценивать как рвоту. При этом наличие в рвотных массах крови или кала является грозным симптомом и указывает на тяжелый характер патологии (каловая рвота — на непроходимость кишечника, рвота с кровью — на геморрагическую болезнь новорожденного, язвенный процесс в желудке и т. д.). Появление рвоты с первых дней жизни свидетельствует о пороке развития желудочно-кишечного тракта (см. гл. 9). Недоношенным детям при срыгивании и рвоте свойственно одновременное выделение молока через рот и через нос. О профилактике срыгивания говорится в гл. 6.

Печень. У недоношенных детей отмечается функциональная неполноценность печени, которая проявляется недостаточным количеством фермента глюкурон-трансферазы и снижением в крови в первые дни жизни количества протромбина (один из факторов свертывания крови). Меньший уровень протромбина предрасполагает недоношенных детей к повышенной кровоточивости, а недостаточное количество глюкурон-трансферазы — к развитию пролонгированной желтухи. Более выраженное снижение протромбина и глюкурон-трансферазы отмечается при различных патологических состояниях (гипоксия, сепсис и т. д.) и на фоне длительного применения антибиотиков. Кишечник. Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью. Микробы и токсины, находящиеся в кишечнике, всасываются через нее в кровь, что обуславливает дальнейшее распространение инфекции. Недоношенные дети предрасположены к метеоризму (вздутие кишечника). Этому способствует гипотония кишечника и передней брюшной стенки. Умеренное вздутие живота — частое явление у недоношенных детей. Выраженный метеоризм за счет пареза кишечника нередко развивается при пневмонии, острой респираторной инфекции и других заболеваниях. При вздутии живота диафрагма поднимается вверх, поджимает нижние отделы легких и нарушает их нормальную вентиляцию. Острое вздутие живота у недоношенных детей вызывает бледность, одышку и даже приступы асфиксии. Стул. Вскоре после рождения отходит первородный кал — меконий. Он состоит из смеси кишечной слизи, слущенного эпителия и желчи и представляет собой темно-зеленое, гомогенное, вязкое вещество без запаха. Как правило, меконий отходит в течение 2—3 дней. Отсутствие мекония говорит о патологии желудочно-кишечного тракта. Кал недоношенного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, имеет кашицеобразную консистенцию и окрашен в ярко-золотистый или желто-оранжевый цвет. У детей, переведенных на искусственное вскармливание, кал становится светло-желтым, иногда серовато-глинистым и по консистенции напоминает замазку. У недоношенного ребенка стул за сутки бывает обычно 1—3 раза, но он может быть и более учащенным (до 5—6 раз в сутки). Учащенный, нормального цвета, кашицеобразный стул без патологических примесей следует расценивать как вариант нормы. В сомнительных случаях показано бактериологическое исследование. Учащение стула часто обусловлено усилением бродильных процессов в кишечнике за счет повышенного содержания в молоке матери молочного сахара — лактозы. Добавление к грудному молоку кефира или творога уменьшает бродильные процессы и способствует более редкому стулу. С другой стороны, у недоношенных детей имеется тенденция к запорам. Это объясняется гипотонией брюшной стенки и хорошим усвоением материнского молока. При наличии у ребенка необычного стула (обесцвеченный, жидкий, с примесью слизи или крови) сестра должна или показать этот стул врачу, или предупредить его об этом. Пищеварительная система у недоношенных детей отличается значительной функциональной незрелостью. К моменту рождения пищеварительный аппарат способен переварить и усвоить грудное молоко только в небольших количествах. Отмечается также пониженная толерантность (выносливость) к жирам, особенно к жиру коровьего молока. В копрограмме содержится много нейтральных жиров (стеаторея), что указывает на недостаточное расщепление последних. На нормальное функционирование пищеварительного аппарата непосредственное влияние оказывает состояние других систем организма и некоторые условия внешней среды (температурный режим). Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. Малейшие погрешности в диете, присоединение очагов инфекции вне кишечного тракта, перегревание часто приводят к расстройству пищеварения — диспепсии.