Раздел 2. Двенадцатишаговый подход в психотерапии зависимостей

Программа тренинга

1. Двенадцатишаговый подход как основа групповой психотера­пии химически зависимых лиц.

1.1. Концепция химической зависимости с позиции 12-шаго-

вого подхода: заболевание и выздоровление.

1.2. История 12-шагового Сообщества.

1.3. Анонимные Сообщества как система поддержки для зави­симых лиц.

1.4 Основные положения 12-шагового подхода о лечебных цен­трах.

2. Цели групповой психотерапии 12-шаговой ориентации.

3. Заболевание и выздоровление на нейрологических уровнях.

4. Психологические защиты химически зависимых. Отрицание.

5. Обучение приемам работы с отрицанием.

5.1. Утрата контроля в разных сферах жизни.

5.2. Бессилие перед алкоголем, наркотиками.

5.3. Сбор психосоциальной истории.

5.4. Некоторые техники для преодоления отрицания.

6. Развитие духовности как главный фактор выздоровления.

6.1. Высшая Сила, как мы ее понимаем.

6.2. Передача управления жизнью Высшей Силе.

349

6.3. Притча как терапевтическое средство в психотерапии за­висимостей.

6.4. Встреча с "внутренним ребенком".

7. Некоторые развивающие техники (рисуночные и другие).

8. Восстановление как процесс.

8.1. Схема "срыв-восстановление" по Т. Горскому.

8.2. Факторы высокого риска срыва.

8.3. Этапы рецидивного процесса.

9. Химическая зависимость — семейное заболевание.

9.1. Созависимость в семье.

9.2. Профессиональная созависимость.

9.3. Техники работы с семьей: скульптура семьи, мультисемей- ные группы, "единство чувств".

10. "Интервенция" — метод воздействия близких на химически зависимого. Подготовка и проведение.

11. Структура лечебного процесса в лечебном центре 12-шаго- вой ориентации.

12. Рабочая документация.

Литература

1. Алкоголизм — семейная болезнь. New York: Al-Anon Family Group Headquarters, Inc.

2. Анонимные Алкоголики. New York: Alcoholics Anonymous world services, Inc., 1989.

3. Белогуров С.Б. Популярно о наркотиках и наркоманиях. М.: БИНОМ, С-Пб.: Невский диалект, 1998.

4. Битти М. Алкоголик в семье, или преодоление созависимос- ти. М.: ФиС, 1997.

5. Воронович Б.Т. Алкоголизм: природа, лечение, выздоровле­ние. М.: "Информ—12", 1999.

6. Двенадцать шагов и двенадцать традиций. New York: Alcoholics Anonimous world services, Inc., 1989.

7. Двенадцать шагов и двенадцать традиций семейных групп Ал- Анон. New York: Al-anon Family Group Headquarters, Inc.

8. Жить трезвыми. New York: Alcoholics Anonimous world services, Inc., 1989.

9. Каменская А.И. Два уровня принятия первого шага. М.: Центр "Выздоровление", 1993.

10. Каменская А.И. Дефекты характера. М.: Центр "Выздоров­ление", 1993.

350

11. Каменская А.И. Шаг первый — неуправляемость. М.: Центр "Выздоровление", 1993.

12. Мартин Дж. Разговор у доски с мелом в руках. М.: "Информ— 12", 1999.

13. Наркология /Под ред. Л.С. Фридман и др. М.: БИНОМ, С-Пб.: Невский диалект, 1998.

14. Негериш Н.В. Основные принципы и приемы проведения групповой психотерапии больных с зависимостью от ПАВ // Вопросы наркологии, № 2, 1999.

15. Проценко Е.Н. Наркотики и наркомания. М.: "Информ—12", 1999.

16. Руководство для семьи алкоголика. New York: Al-Anon Family Group Headquarters, Inc.

17. Gorski T. The relapse/recovery grid. Haselden, 1986.

КОММЕНТАРИИ К ПРОГРАММЕ

1. Двенадцатишаговый подход как основа групповой психотерапии химически зависимых лиц

В практике лечения химических зависимостей (алкоголизма, наркоманий, токсикоманий, зависимости от некоторых видов ле­карств) кроме индивидуальной терапии используются групповые методы. Групповое лечение химических зависимостей имеет опре­деленные преимущества. Находясь в терапевтической группе и срав­нивая свой опыт с опытом других, пациенты имеют возможность осознавать очень важные моменты:

есть люди, имеющие те же проблемы и цели;

развитие зависимости имеет свои закономерности, повторяю­щиеся в опыте разных людей;

в группе пациента очень хорошо понимают, группу почти не­возможно обмануть (ложь — один из первых по времени воз­никновения симптомов химической зависимости).

Находясь в терапевтической группе, пациент с химической за­висимостью, может быть, впервые получает опыт принадлежнос­ти к некой общности. В группе химически зависимых лиц паци­ент может гораздо быстрее, чем в индивидуальной терапии,

351

преодолевать свое отрицание заболевания и продвигаться в усвое­нии навыков трезвого образа жизни.

В терапевтической группе химически зависимых лиц можно с успехом использовать гешгальт-терапию, психодраму, трансактный анализ, арт-терапию и прочее. Выбор методов и техник очень ши­рок, и терапевт может использовать весь арсенал, которым владеет.

Однако ни один из перечисленных методов психотерапии не нацелен специально на лечение зависимостей. Необходим целост­ный и специфический подход к лечению химических зависимостей, включающий концепции заболевания и выздоровления. Данный раздел посвящен обучению 12-шаговому подходу, отвечающему этим требованиям.

1.1. Концепция химической зависимости с позиций 12-шагового подхода: заболевание и выздоровление

Данный материал дается в виде лекции с последующим обсуж­дением в малых группах по три человека и в большой группе.

Основные положения, на которые необходимо обратить внима­ние участников:

1. Химическая зависимость (алкоголизм, наркомания, лекар­ственная токсикомания) является заболеванием:

— неизлечимым, т.е. невозможно окончательное физическое выздоровление, невозможно умеренное и контролируемое употребление психоактивных веществ алкоголиком, наркома­ном. Однако возможна нормальная жизнь и без них;

— прогрессирующим, т.е. болезнь усугубляется, если употреб­ление психоактивных веществ продолжается. В случае возврата к употреблению психоактивных веществ после длительного периода трезвости последствия еще более тяжкие, чем до пе­рерыва;

— смертельным, т.е. являющимся причиной смерти в случае продолжения употребления психоактивных веществ, в том числе передозировки, самоубийства и несчастных случаев;

2. Зависимость развивается на биологическом (телесном), пси­хологическом, социальном и духовном уровнях. Это положе­ние называется биопсихосоциодуховной концепцией заболева­ния.

352

3. Выздоровление от химической зависимости возможно только в случае полного отказа от употребления психоактивных ве­ществ.

4. Выздоровлением в 12-шаговом сообществе называется не ко­нечное статичное состояние, а постоянный процесс глубокой нравственной и духовной работы над собой, ведущей к улуч­шению качества жизни. Процесс этот описан 12-ю шагами.

5. Выздоровление возможно только в определенной среде — среди людей, имеющих те же проблемы и использующих те же сред­ства для выздоровления — то есть в анонимном сообществе: Анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы и др.

6. Химическая зависимость — семейное заболевание. Это озна­чает, что страдает не только алкоголик и наркоман, но и его семья, а также друзья и коллеги.

1.2. История 12-шагового сообщества

История возникновения "Анонимных Алкоголиков", "Ал-Ано- на", программа выздоровления "12 шагов", ее использование при­менительно к различным проблемам, распространение Анонимных Сообществ в мире — данный материал дается в виде лекции, со­провождается показом видеоматериалов (например, видеозаписью собрания АА) и обсуждается в большой группе. Содержание про­граммы "12 шагов" см. в раздаточных материалах.

Двенадцатишаговый подход в лечении зависимостей невозможен без сообществ "Анонимные Алкоголики", "Анонимные Наркома­ны", "Ал-Анон", где, собственно, и выздоравливают люди, вы­полняя 12 шагов.

Программа "12 шагов" была сформулирована в 1935—1937 годах Уильямом Уилсоном и Робертом Смитом — основоположниками сообщества "Анонимных Алкоголиков", людьми, страдающими алкоголизмом, которым медицина оказалась бессильна помочь. В основе Шагов лежат принципы религиозного христианского движе­ния, которое с 1921 по 1939 гг. называлось "Оксфордская группа". "12 шагов" — это программа сообщества Анонимных Алкоголиков, следуя которой, миллионы людей более чем в 200 странах мира об­рели трезвость. Сейчас зарегистрировано более 100 000 групп Ано­нимных Алкоголиков, и их число возрастает.

353

Группы Анонимных Алкоголиков — это группы самопомощи, т.е. в них нет специалистов, которые работали бы с участниками. Но, разумеется, наркологи и другие специалисты могут посещать собрания, если у них есть проблемы с употреблением алкоголя.

Вслед за Анонимными Алкоголиками родственники и друзья алкоголиков, страдающие другими зависимостями, объединились в сообщество Ал-Анон. Еще позже возникли сообщества "Аноним­ные Наркоманы" и Нар-Анон (родственники наркоманов).

Сейчас программа "12 шагов" используется для решения самых разных проблем — эмоциональных (Анонимные Эмоционалы), пе­реедания (Анонимные Обжоры), зависимости от сексуальных от­ношений, азартных игр и т.д.

В конце 1980-х годов на волне современных западных психоте­рапевтических концепций в России появились и Анонимные Алко­голики, и специалисты, использующие 12-шаговый подход в ле­чебных клиниках. Сейчас в России около 180 групп Анонимных Алкоголиков в 80-ти населенных пунктах. В 1999 году Российские Анонимные Алкоголики отпраздновали 12 лет своего существова­ния. Ал-Анону и Анонимным Наркоманам 8 лет.

Поскольку применение 12-ти шагов оказалось высокоэффектив­ным для выздоровления от алкоголизма, в конце 1940-х годов ста­ли возникать клиники, использующие принципы Анонимных Ал­коголиков. Лечебные программы, где сочетаются профессиональная психотерапия и 12 шагов, получили название Миннесотской мо­дели лечения. В Москве первая подобная клиника начала работу в 1990-м году, до этого некоторое время лечебная программа рабо­тала амбулаторно.

В связи с широким и стремительным распространением нарко­мании, в частности героиновой, в России возникают и лечебные центры, в том числе практикующие 12-шаговый подход. Сейчас только в Москве их около десяти.

Адреса и телефоны для справок:

1. Анонимные Алкоголики в России. 129128 Москва—128, а/я 33. Тел. 185—40—00.

2. Ал-Анон в России. 109004 Москва—004, а/я 88.

3. Информационная служба РБФ "Нет алкоголизму и наркома­нии". Тел. 126—04—51.

354

4. Анонимные Наркоманы в России. 111672 Москва, а/я102. Тел. 785—36—09.

1.3. Анонимные сообщества как система поддержки для зависимых лиц

Этот раздел предлагается в виде лекции и последующего обсуж­дения в большой группе. Рабочий инструментарий 12-шагового сообщества — это собрания (тематические, по шагам, спикерские), литература, лозунги, спонсорство, телефонные контакты, кон­ференции.

Почему Анонимные Алкоголики, возникнув в 1935 году (а Ано­нимные Наркоманы в 1953-м), существуют до сих пор, почему растет количество групп и число участников? Почему 12-шаговые группы стали неотъемлемой частью социальной жизни США, и в любом маленьком городке есть филиалы Анонимных Алкоголиков, Ал-Анона, "Взрослых Детей Алкоголиков"?

Анонимные 12-шаговые сообщества по различным проблемам выполняют очень важные функции в жизни страдающего человека. Частью психопатологии зависимостей является чувство одиночества. Возможность присутствовать в группе понимающих тебя людей или обратиться к отдельному человеку с той же проблемой, научивше­муся с ней справляться, — такая возможность, естественно, умень­шает чувство одиночества; и наоборот — удовлетворяет потребность в принадлежности к некоему сообществу. В Анонимных Сообще­ствах развит институт спонсорства, т.е. выздоравливающие люди как бы берут шефство, становятся наставниками для новичков.

Если семья выздоравливающего алкоголика, наркомана начинает посещать Ал-Анон, Нар-Анон (они выполняют те же 12 шагов), эффективность лечения пациента бывает в пять раз выше. Ни один терапевт не может предоставить столько внимания и поддержки, не проводит столько времени в контакте с пациентом, сколько чле­ны Сообщества.

Когда алкоголик или наркоман присоединяется к Сообществу, его поведение существенно меняется. Вместо того что бы добывать и употреблять наркотик, он проводит время, общаясь с трезвыми людьми, обучаясь тому, как справиться с различными проблема­ми, оставаясь трезвым. Он развивает утраченные способности дове­

355

рять, быть честным и открытым, осознавать и выражать свои чув­ства, заботиться о себе и других. Формируется ответственность за собственное поведение и последствия употребления наркотика. Формируются новые представления о зависимости как заболевании; о себе как больном человеке; о необходимости профилактических мер во избежание срыва. Приходит осознание ущерба, нанесенного себе и близким и необходимости это исправлять. Выполнение Шагов приводит к глубоким нравственным изменениям человека, духовному возрождению — или рождению. В Анонимных Сообще­ствах люди объединяются, чтобы стать лучше, повысить качество своей жизни, сделать ее более радостной — и помочь другим. По­этому и продолжают существовать Анонимные Сообщества.

1.4. Основные положения 12-шагового подхода о лечебных центрах

Положения о лечебных центрах обсуждаются в тройках и в боль­шой группе. Они изложены в раздаточных материалах.

2. Цели групповой психотерапии 12-шаговой ориентации

Занятия по этому разделу проводятся в форме обсуждений в трой­ках и в большой группе. Цели изложены в раздаточных материалах.

3. Заболевание и выздоровление на нейрологических уровнях

В данном разделе тренинга рассматривается, как на всех ней­рологических уровнях представлена химическая зависимость, какие изменения происходят на тех же уровнях, когда пациент выздорав­ливает, присоединившись к Анонимному Сообществу, и какие воздействия оказываются на каждом уровне в процессе терапии.

Занятие проводится в форме семинара и обсуждений в малых группах. В раздаточных материалах приведены схемы к занятию.

356

4. Психологические защиты химически зависимых. Отрицание

Здесь рассматриваются психологические защиты химически за­висимых, используемые для отрицания заболевания и наличия проблем: минимизация, рационализация, интеллектуализация, проекция, изоляция, а также собственно отрицание как основная защита.

Занятие проводится в форме семинара, а также в малых груп­пах; участники приводят примеры использования защит.

5. Обучение приемам работы с отрицанием

Данный раздел посвящен отработке конкретных техник участни­ками тренинга в группах по 5—6 человек, направленных на преодо­ление отрицания у пациентов, то есть направленных на то, чтобы помочь пациенту сделать Первый Шаг (см. раздаточные материа­лы, "12 шагов"). При выполнении упражнений участники исполь­зуют свой личный и профессиональный опыт.

В разделе 5.1 с точки зрения утраты контроля (у пациентов — под воздействием алкоголя, наркотиков) рассматриваются следу­ющие сферы жизни: здоровье, образование, работа, финансы, семейные отношения, социальные отношения, эмоции, ду­ховность.

Инструкция к упражнению:

"Вспомните и приведите примеры утраты контроля над со­бой, своим поведением, а также примеры переживания бес­силия в каких-то ситуациях под воздействием или в связи с употреблением алкоголя, наркотиков. Если у вас нет таких примеров, приведите примеры из жизни своих знакомых или случаи собственной утраты контроля и бессилия вне связи с алкоголем и наркотиками".

В разделе 5.2 в группах участники приводят примеры своего бес­силия перед алкоголем, наркотиками или чем-то другим вне связи с химической зависимостью. Здесь важно соприкоснуться с ощуще­нием бессилия, которое когда-либо переживали участники тренинга.

357

Далее проводится демонстрация сбора психосоциальной исто­рии, на примере которой возможно исследовать влияние психоак­тивных веществ на разные сферы в разные периоды жизни. Участ­ники тренинга отрабатывают сбор психосоциальной истории в парах.

В разделе 5.4 выполняются два упражнения.

Упражнение "Хаос" — в большой группе, проводится демонст­рация использования генограммы для преодоления отрицания и отработка этого приема в парах.

Инструкция к упражнению "Хаос ":

"Вспомните состояние наутро после крепкой выпивки. Най­дите емкую фразу, которая выражала бы это состояние. Бес­порядочно двигайтесь по комнате и громко повторяйте эту фразу. Почувствуйте свое состояние. Какую фразу вы слышите громче остальных (из тех, что произносят другие)?"

Упражнение "История болезни " выполняется каждым участником и обсуждается в большой группе.

6. Развитие духовности как главный фактор выздоровления

В программе "12 шагов" одним из основных является понятие "Силы, более могущественной, чем мы" (см. раздаточные мате­риалы, "12 шагов ").

В разделе 6.1 в большой и малых группах обсуждаются представ­ления участников о Высшей Силе, как они ее понимают. Прово­дится медитация, упражнение на управляемое воображение "Храм тишины" (см. Д. Рейнуотер. Это в ваших силах. М.: Прогресс, 1992, с. 49—50.).

"Храм тишины"

Вообразите себя гуляющим на окраине многолюдного и шумно­го города... Постарайтесь ощутить, как ваши ноги ступают по мо­стовой... Обратите внимание на других прохожих, выражения их лиц, фигуры... Заметьте, что некоторые выглядят встревоженны­

358

ми, другие спокойны и радостны... Обратите внимание на транс­порт, его скорость, шум... Гудят автомобили, визжат тормоза... Может быть, вы слышите и другие звуки? Обратите внимание на витрины магазинов... булочную... цветочный магазин... Может быть, вы увидели в толпе знакомое лицо?.. Вы подойдете и попри­ветствуете этого человека? Или пройдете мимо?.. Остановитесь и подумайте, что вы чувствуете на этой шумной деловой улице.

Теперь поверните за угол и прогуляйтесь по более спокойной улице. Пройдя немного, вы заметите большое здание, отличаю­щееся по архитектуре от всех других. Большая вывеска гласит: "Храм тишины". Вы понимаете, что этот храм — место, где не слышны никакие звуки, где никогда не было произнесено ни единого сло­ва. Вы подходите и трогаете тяжелые резные деревянные ручки. Вы открываете их, входите и сразу же оказываетесь окруженным пол­ной и глубокой тишиной

Когда вы захотите покинуть здание, толкните деревянные руч­ки и выйдите на улицу. Как вы себя теперь чувствуете? Запомните дорогу, которая ведет к Храму тишины, чтобы вы могли, когда захотите, вновь вернуться туда.

В разделе 6.2 и 6.3 участники в большой и малых группах обсуж­дают третий шаг программы "12 шагов", приводят примеры из своей жизни, когда они его использовали. Приводятся притчи "Мессия" (Р. Бах. Иллюзии. Киев: София, 1994), "О фермере" (Р. Норвуд. Как принимать удары судьбы, М.: Мирт, 1995, с. 331—333), "Встреча со смертью" по Н. Пезешкиану.

"Мессия"

Однажды жили-были существа в одной деревне на дне большой прозрачной реки.

Течение реки молча проносилось над ними всеми — молодыми и старыми, богатыми и бедными, добрыми и злыми. Течение шло своей собственной дорогой, зная лишь свое собственное хрусталь­ное Я.

359

Все существа, каждый по-своему, крепко цеплялись за стебли и камни на дне реки, ибо цепляться было их образом жизни, а сопротивление течению — тем, чему каждый учился с рождения.

Но одно существо сказало наконец: "Мне надоело цепляться. Хотя я не могу этого видеть, но я верю, что поток знает, куда он течет. Я отцеплюсь, и пусть он несет меня, куда захочет. Цепля­ясь, я умру от скуки".

Другие существа засмеялись и сказали: "Глупец, отцепишься — и поток, которому ты поклоняешься, швырнет тебя о камни и ра­зобьет вдребезги, и ты умрешь скорее, чем от скуки!"

Но он не обратил на их совет внимания и, глубоко вздохнув, перестал держаться, — и сразу же его закрутило течение и швыр­нуло о камни.

Однако он отказался прицепиться снова, и поток высоко под­нял его, свободного, со дна, и больше он уже не был в синяках и не ушибался.

А существа на дне, для которых он уже был чужим, кричали: "Смотрите, он летает! Свершилось чудо! Смотрите, Мессия при­шел спасти нас всех!"

А он, несясь в потоке, сказал: "Я не более Мессия, чем вы. Река с восторгом принимает нас, свободных, если только мы осмели­ваемся отцепиться. Наша истинная работа — в этом путешествии, в этом приключении!"

Но они еще громче кричали: "Спаситель!", и все так же цепля­лись за камни и веточки, и когда они снова взглянули вверх, его уже не было, и они остались одни и стали создавать легенды о Спасителе.

Притча о фермере

Возможно, вы слышали историю о фермере, жившем в глухой деревушке. Как-то раз он обнаружил, что его корова ушла с паст­бища и пропала. Отправившись на поиски, он встретился со сво­им соседом, спросившим, куда тот держит путь. Когда фермер ответил, что потерял корову, сосед покачал головой и сказал: "Не повезло".

"Повезло, не повезло. Кто знает?" — ответил фермер и пошел своим путем. На холмах за возделанными полями он нашел свою

360

корову, пасущуюся рядом с красивым жеребцом. Когда он повел корову, жеребец пошел следом.

На следующее утро сосед пошел узнать насчет коровы. Увидев ее на пастбище рядом с красивым жеребцом, он спросил, что слу­чилось. Фермер объяснил, что жеребец пошел к нему вслед за коровой. "Повезло!" — воскликнул сосед.

"Повезло, не повезло. Кто знает?" — ответил фермер и вернулся к своим занятиям.

На следующий день сын фермера вернулся из армии. Он немед­ленно попытался объездить жеребца, но упал и сломал ногу. Про­ходя мимо по пути на рынок, сосед увидел юношу, сидевшего на крыльце с забинтованной ногой в лубке, пока его отец копал зем­лю в саду. Сосед снова спросил, что случилось, а выслушав ответ, покачал головой. "Не повезло", — сказал он.

"Повезло, не повезло. Кто знает?" — ответил сосед, продолжая копаться в саду.

На следующий день отделение, в котором служил сын ферме­ра, промаршировало по дороге. Ночью началась война, и они спе­шили на битву. Когда сын фермера не мог присоединиться к ним, сосед, прислонившийся к ограде, заметил, что отец по крайней мере избавлен от возможности потерять своего сына на войне.

"Повезло!" — крикнул он фермеру. "Повезло, не повезло. Кто знает?" — ответил фермер и вернулся к плугу. В этот вечер фер­мер и его сын сели ужинать. Съев несколько кусков, сын подавился куриной костью, задохнулся и умер. На похоронах сосед положил руку фермеру на плечо и грустно сказал: "Не повезло".

"Повезло, не повезло. Кто знает?" — ответил фермер, положив букетик цветов рядом с гробом.

На этой же неделе сосед пришел к фермеру и сообщил, что вой­ско, в котором служил его сын, было истреблено до последнего солдата.

"По крайней мере ты был рядом с сыном, когда он умер, — сказал сосед. — Тебе повезло".

"Повезло, не повезло. Кто знает?" — ответил фермер и пошел своим путем.

И так далее...