Рис. 45. Скелет человека.

туры костной ткани, отражающая ее филогенез-от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гаверсовыми структурами. Быстрый рост кости с одновременным интенсивным гистологическим перемоделированием обусловливает уязвимость костной ткани по отно­шению к неблагоприятным воздействиям окружающей среды, особенно к нарушению питания, двигательного режима, состояния мышечного то­нуса. У детей раннего возраста низкая плотность и твердость костной ткани также способствуют возникновению разнообразных деформаций. Твер­дость костей зависит от степени замещения хрящевой ткани остеоидной и степени ее минерализации.

В совокупности кости тела, соединенные между собой, образуют скелет, в котором у человека насчитывается около 200 костей. Наружная по­верхность кости покрыта надкостницей, состоящей из наружного и внут­реннего слоев (рис. 45). Со стороны костномозговой полости кость выстла­на эндостом-тонкой оболочкой, образованной соединительной тканью, содержащей остеобласты и коллагеновые волокна. Суставные поверхности покрыты хрящом. Сама кость состоит из компактного вещества по пери­ферии и губчатого, находящегося внутри кости и представленного кост­ными перекладинами, расположенными в разных направлениях (рис. 46). Распределение компактного и губчатого веществ зависит от функциональ­ной особенности кости. Перекладины губчатого вещества располагаются в определенных направлениях по линиям сжатия и растяжения. Прочность и одновременно упругость костей достигается определенным соотношением органических и неорганических веществ, входящих в состав кости. По

Глава 12 опорно-двигательная система содержание

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ 2

МЕТОД I IK А ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ И СУСТАВОВ 8

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 17

Опорно-двигательная система (локомоторная, костно-мышечная) состо­ит из костей, мышц, связок, сухожилий, хрящей, суставов и суставных капсул.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Кости, хрящи, мышцы развиваются из мезенхимальной ткани. Основная дифференцировка происходит в эмбриональном периоде на 4-8-й неделе внутриутробного развития, в последующем в основном происходят про­цессы роста.

Кости составляют основу скелета человека, являясь каркасом и местом прикрепления мышц. Костная ткань развивается из мезенхимы двумя альтернативными путями-непосредственно из мезенхимы (перепончатый остеогенез, характерный для покровных костей черепа) и путем хрящевого остеогенеза.

При развитии костной ткани на основе хряща первоначально из ме­зенхимы образуется хрящевая модель. Процесс окостенения идет как периостально, так и энхондрально. Энхондральное окостенение дает начало губчатому веществу кости. Со временем хрящевая модель замещается костной тканью, причем хрящ подвергается разрушению. К моменту рождения ребенка диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, в то время как эпифизы трубчатых костей и губчатые кости в основном состоят еще из хряща. На первом году жизни перемоделируется 50-70% костной ткани. В эпифизах также образуются точки окостенения. Последовательность их появления достаточно определенная. Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения представляет важную харак­теристику уровня его биологического развития и называется костным возрастом. Определить приблизительный костный возраст здорового ре­бенка можно с помощью ядер окостенения, образующихся в запястье в определенной последовательности: к 6 мес формируется обычно первое ядро, к 1 году-второе, затем каждый год (в среднем) прибавляется по одному ядру.

По мере окостенения диафиза и эпифиза между ними остается хрящевая прослойка-эпифизарная пластинка, клетки которой, усиленно размно­жаясь, обеспечивают рост кости в длину. В костной ткани человека в течение всей жизни происходят взаимосвязанные процессы созидания и разрушения. В первые месяцы и годы жизни наряду с интенсивным ростом костного скелета происходит и многократная перестройка струк-

химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содер­жанием воды и органических веществ, меньшим-минеральных веществ. Во­локнистое строение и химический состав кости обусловливают боль­шую эластичность и податливость ее при сдавлении, чем у взрослых. Над­костница у детей более толстая, чем у взрослых, что определяет возмож­ность возникновения перелома по ти­пу «зеленой ветки» - поднадкостнич- ного перелома.

Н

Суставной хрящ

а поверхности костей, как пра­вило, обнаруживается одно или не­сколько питательных отверстий, ве­дущих в питательные каналы, через которые в кость проникают крове­носные сосуды и нервы. У ребенка кровоснабжение кости более интен­сивное, чем у взрослых, и осуществ­ляется разветвленной системой диа- физарных артерий, а также метафи- зарными и эпифизарными артериями. К 2 годам развивается единая система внутрикостного кровообращения. Ин­тенсивное кровообращение костной ткани является основой нередкого возникновения у детей гематогенного гнойного остеомиелита в метафизах и эпифизах.

В зависимости от особенностей формы, функции и развития кости делят на 4 группы: трубчатые, губчатые, плоские, смешанные. а Длинные трубчатые кости состоят из компактного и губчатого ве­щества, имеют очаги окостенения в обоих эпифизах и образуют основу конечностей, являясь длинными рычагами, приводимыми в движение мыш­цами. Короткие трубчатые кости (кости пястные, плюсневые и фаланги пальцев) имеют очаги окостенения лишь в одном эпифизе и представляют собой короткие рычаги.

а Губчатые кости образованы преимущественно из губчатого вещества. Среди них различают длинные (ребра, грудина), короткие (кости запястья, предплюсны, позвонки).

а Плоские кости представлены костями свода черепа. а Смешанные составляют основание черепа.

Функции костей: защитная- кости составляют жесткий каркас для внут­ренних органов (позвоночный канал, череп, грудная клетка, таз); фиксиру­ющая и опорная- для внутренних органов; опорная- для всего тела и двига­тельная- для передвижения его в пространстве; обменная (кости содержат 99% кальция, 87% фосфора, 50% магния, 46% натрия); кроветворная.

Особенности строения скелета ребенка. Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей, швы (стреловидный, венечный, затылочный) открыты и начинают закрываться только с 3-4 мес жизни. У доношенных детей боковые роднички закрыты, малый родничок открыт

у 25% новорожденных, в основном недоношенных, и закрывается не позднее 4-8 нед после рождения. Большой родничок, расположенный в месте пересечения венечного и продольного швов, открыт у всех ново­рожденных, его размеры от 3 х 3 до 1,5 х 2 см. Время закрытия большого родничка индивидуально, в норме это происходит к 1 году, но возможно и раньше (9-10 мес), и позднее (1,5 года).

Позвоночник новорожденного лишен физиологических изгибов. Шейный лордоз образуется после того, как ребенок начинает поднимать и держать голову; грудной кифоз-в 6-7 мес, когда ребенок самостоятельно садится; поясничный-в 9-12 мес, когда ребенок уверенно стоит и ходит. Окон­чательное формирование физиологических изгибов завершается в раннем школьном возрасте. В связи с незавершенностью формирования позво­ночника, несовершенством мышечной фиксации, неравномерной тягой мышечных групп под влиянием неправильной позы и неудобной мебели легко возникают сколиозы и развивается патологическая осанка.

Грудная клетка новорожденного широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами. Поперечный диаметр больше среднепродоль­ного на 25%. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, передние концы ребер опускаются.

Кости таза относительно малы у детей раннего возраста, их рост наиболее интенсивен в первые 6 лет, а у девочек эти кости дополнительно растут и в пубертатном периоде.

Зубы происходят из двойного зачатка-из эпителия и подлежащей мезенхимы. Из эпителиальной закладки развивается эмаль, из мезенхимы - дентин. Формирование зубов начинается к концу 2-го месяца внутри­утробного развития.

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной после­довательности (рис. 47): нижние, как правило, раньше, чем верхние. Одно­именные зубы на правой и левой половине челюсти появляются одно­временно. Формула для определения числа молочных зубов: п — 4, где я- возраст ребенка в месяцах. К 2 годам у ребенка имеются все 20 молочных зубов.

В первый период (от прорезывания до 3-3,5 лет) зубы стоят тесно, прикус ортогнатический (верхние зубы прикрывают нижние на одну треть) в связи с недостаточным развитием нижней челюсти. Второй период (от 3 до 6 лет) характеризуется переходом прикуса в прямой, появлением физиологических промежутков между зубами, стертостью зубов.

Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 лет. Для ориен­тировочной оценки постоянных зубов можно использовать формулу: X = 4и-20, где X-число постоянных зубов, «-число лет, исполнившихся ребенку.

Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей

является важным показателем биологического созревания ребенка.

Постоянный прикус в норме должен быть слабоортогнатическим или

прямым.

Хрящевая ткань входит в состав скелета в виде хрящевых покрытий суставных поверхностей костей, хряща межпозвоночных дисков, реберных хрящей, а также формирует внескелетные опорные структуры (хрящи трахеи, бронхов и др.).

Хрящевая ткань на ранних этапах внутриутробного развития образует

ЛЛТ.

5

скелет, составляя 45% массы тела. В процессе развития хрящевая ткань в основном замещается костной, в результате чего у взрослого человека масса всех хрящей не превышает 2% от массы тела. Хрящевая ткань состоит из хондроцитов и матрикса, в котором различают волокна и ос­новное вещество. В зависимости от преобладания тех или иных волок­нистых компонентов и основного вещества принято различать гиалиновый, волокнистый и эластичный хрящи.

Гиалиновый хрящ плотный, упругий за счет значительного содержания основного вещества, образует суставные поверхности костей, реберные хрящи, а также хрящи носа, гортани, трахеи.

Волокнистый хрящ наряду с хондроцигами содержит пучки колла­геновых волокон и фибробласты. Из волокнистого хряща построены межпозвоночные диски, непрерывные соединения костей (синхондрозы), участки сухожилий и связок в местах их прикрепления к костям.

Эластичный хрящ составляет основу ушных раковин, надгортанника, содержится в хрящах гортани.

Хрящевая ткань лишена васкуляризации и иннервации. Обмен веществ осуществляется хондроцитами путем гликолиза преимущественно анаэроб­ного характера. Обмен веществ в хрящевой ткани, особенно в эпифизарных хрящах, интенсивен в период роста и довольно инертен у взрослых.

С

Ю 1700

вязки-соединительнотканные образования в виде тяжей и пластинок, представляющие один из видов непрерывного соединения костей (син­десмоз) и входящие в состав укрепляющего аппарата суставов, с которыми тесно связано их развитие. Связки дифференцируются в эмбриональном

периоде из мезенхимы, окружающей суставные концы костей. У ново- г ;жденных связки анатомически сформированы, но менее прочны и более гастяжимы, чем у взрослых. Большинство связок построено из плотной волокнистой соединительной ткани и состоят из волнообразно изогнутых чков коллагеновых волокон. Волокна глубоких слоев связок непосредст­венно скрепляются с костью, а поверхностные слои переходят в над­костницу. Связки характеризуются высокой упругоствю, большой проч­ностью на растяжение и сравнительно низкой растяжимостью. Некоторые из связок, состоящие из эластичной соединительной ткани, легко рас­тягиваются даже при небольшой нагрузке, удлиняясь в 2,5 раза и возвра­щаясь затем в исходное положение (например, желтые связки позво­ночника). Вместе с суставной капсулой и мышцами связки обеспечивают ■ крепление суставов, контакт суставных поверхностей костей. Функцией связок могут быть также торможение и ограничение подвижности в суставах.

Суставы-подвижные прерывистые соединения костей скелета, харак­теризующиеся наличием суставных поверхностей, покрытых суставным хрящом, суставной полости и суставной сумки; они участвуют в пе­ремещении отдельных костных рычагов относительно друг друга, в пе­ремещении тела и сохранении его положения в пространстве. Такой вид соединений называется диартрозом в отличие от синартрозов (непрерыв­ных) и амифиартрозов (малоподвижных соединений).

Ф

0-30 нес

ормирование суставов начинается уже в раннем эмбриональном пе­риоде из мезенхимы. Подвижность плода способствует моделированию суставных поверхностей, расширению суставных щелей с постепенным преобразованием их в суставные полости. Суставные щели возникают в плечевых и тазобедренных суставах на 6-й неделе внутриутробного развития, в локтевых и коленных - на 8-й и лучезапястных - на 8-9-й неделе.

Основными элементами сустава являются суставные поверхности кос­тей, покрытые хрящом, суставная капсула и суставная полость. К числу вспомогательных образований относят связки, суставные диски, мениски. В зависимости от числа суставных поверхностей выделяют простые суста­вы, образованные двумя суставными поверхностями (межфаланговые), и сложные, образованные несколькими костями, имеющими общую сустав­ную капсулу. По форме суставных поверхностей выделяют шаровидные (плечевые, тазобедренные), эллипсовидные (лучезапястные), мыщелковые (коленные, челюстно-височные), блоковидные (межфаланговые) и другие виды суставов. Форма суставных поверхностей и их соответствие друг другу (конгруэнтность) определяют степень подвижности костей, амплитуду дви­жений и количество осей, вокруг которых совершаются движения. По числу осей, определяющих функцию сустава, различают одноосные, двухосные, многоосные. Суставные поверхности костей в большинстве случаев по­крыты волокнистым хрящом. Суставная капсула образована многослойной соединительной пластиной, герметично ограничивающей полость сустава и состоящей из наружной фиброзной мембраны и внутренней-синовиаль­ной оболочки. Суставная сумка укреплена сильными связками. Суставная полость содержит прозрачную вязкую синовиальную жидкость, выпол­няющую локомоторную, метаболическую и барьерную (защитную) функ­ции.

Возрастные особенности суставов у детей. К моменту рождения сус- тавно-связочный аппарат анатомически сформирован. В дальнейшем происходит минерализация хряща (к 14-16 годам), усложняется рельеф синовиальной оболочки, совершенствуется иннервация сустава.

10- 1700