Основні причин и паління і мотивація відмови в залежності від віку пацієнта.

Вік, роки	Причини паління	Мотивація відмови
13-19	виглядати дорослим; вплив однолітків, що палять; оточення, реклама; паління членів сім’ї.	 звернути увагу на безпосередні негативні ефекти: дорого, знижує показники в спорті і фізичній культурі, неприємний запах із рота;  показати зв’язок між палінням і гострими захворюваннями (алергія, синусит, бронхіт)
20-39	поліпшення ситуації спілкування; стереотип поведінки; антистресовий ефект паління; незалежність, мода, привабливість; фізична залежність; оточення, реклама.	 звернути увагу на психологічні аспекти, допомогти вибрати здорову альтернативу;  пояснити зв’язок між палінням і гострими захворюваннями;  вказати на імовірність розвитку хронічних хвороб;  інформувати про лікування нікотинової залежності.
40-59	ті, що в 20-39 років; додатково: збільшення фізичної залежності; розчарування від попередніх спроб відмови від паління.	ті, що в 20-39 років; додатково: вказати на існуючі ефективні медикаментозні засоби лікування тютюнозалежності; запевнити пацієнта в тому, що він здатний відмовитись від паління.
60 років і більше або особи з ознаками захворювань	ті, що в 40-59 років; додатково: відчуття, що шкода здоров’ю вже нанесена і вона непоправна.	ті, що в 40-59 років; додатково: вказати на безпосередні позитивні наслідки відмови (зменшення кашлю, застуд, поліпшення смаку, збереження коштів); зменшення подальшої школи для здоров’я

 

Практичне заняття

МЕТОДИ БОРОТЬБИ З тютюнопалінням.

Нині ми не можемо говорити про паління підлітків як про невинні пустощі. Тютюнопаління — соціальне лихо. Через нерозуміння, сліпе наслідування моди, дорослих, ровесників підліток починає палити — спочатку робить одну затяжку, випалює одну цигарку, а потім тягнеться до лиховісної пачки знову і знову. І так куріння стає звичкою. А почати куріння набагато легше, ніж покинути. Отож, краще не починати.

Боротьба з тютюнопаліням в Німеччині — Перша в новітній історії державна програма з боротьби проти паління тютюну.

В XX столітті громадська кампанія з боротьби проти куріння велася в багатьох країнах, але державну підтримку така кампанія отримала лише в Німеччині після приходу до влади націонал-соціалістів Керівництво НСДАП засуджувало паління. Кампанія спиралася також на особисту огиду Гітлера до тютюну . Німецьким лікарям вперше вдалося довести зв'язок між тютюнопалінням та раком легенів.

Програма вже в 1932 році включала заборону на куріння в трамваях, автобусах і електричках, обмеження раціону сигарет в армії і збільшення податку на тютюн. По всій країні велася пропаганда відмови від куріння. Були введені обмеження на рекламу тютюну, обмежений раціон тютюнових виробів, що виділяються для жінок, обмежено куріння в ресторанах і кафе.

З 16 грудня 2012 року набув чинності Закон України « Про обмеження місць куріння тютюнових виробів». Згідно з цим законом, у закладах ресторанного господарювання, нічних клубах, на автобусних зупинках, удержавних установах, навчальних і мистецьких закладах та багатьої інших територіях запроваджено повну заборону тютюнопаління.

Ефективність зниження тютюнопаління взагалі, перш за все, визначається державною політикою. В даний час загальновизнаними заходами по боротьбі з тютюном є:

· підвищення цін на тютюнові вироби;

збільшення податків;

· освіта споживачів про шкоду тютюну, включаючи рекламу в засобах масової інформації, нанесення інформації про шкоду тютюну на етикетки;

· законодавче обмеження тютюнопаління в місцях роботи і суспільних місцях;

· никотинзамісна терапія і інші методи припинення куріння.

Ефективність перерахованих заходів має різну ефективність. На думку експертів ВООЗ, якнайкращий результат досягається при поєднаному застосуванні всіх перерахованих методів обмеження тютюнопаління.

Велика організована боротьба з тютюнопалінням в багатьох країнах призвела до зменшення курців. Паління стає немодним. Згідно з законом, прийнятим у Нью-Йорку в 1988 р., різко обмежується паління тютюну в громадських місцях. Фірми, що мають понад 15 співробітників, ресторани, розраховані на 50 і більше місць, зобов’язані мати окремі приміщення для тих, хто палить, і тих, хто не палить. Порушення цих правил загрожує фірмі колосальними штрафами. З огляду на такий закон і додаткові витрати, які фірми несуть у зв’язку з оплатою лікування захворювань курців, багато з них перестали брати на роботу людей, що палять.

У багатьох фірмах та компаніях співробітникам, що не палять, виплачують щомісячні премії, вважаючи, що працедатність курців є нижчою: за меншу працедатність – менша і оплата праці. Цей метод вважається найефективнішим.

Підвищення цін на тютюнові вироби на 10% знижує попит на них на 2,5-5%. При цьому найчутливіше реагують на підвищення цін підлітки і молодь: попит на сигарети серед молоді падає в 2-3 рази в порівнянні з людьми середнього віку. Є дані, що дозволяють припустити, що жінки чутливіші до підвищення цін, чим чоловіки. Проте підвищення цін може мати і негативний результат: приводити до покупки дешевших тютюнових виробів. Як правило, такі вироби містять більше шкідливих для здоров'я речовин.

Найбільш ефективна освіта споживачів цигарок через ЗМІ. При цьому для досягнення очікуваного результату необхідна розробка концепції рекламної кампанії і її реалізація одночасно у всіх ЗМІ.

Нанесення інформації на етикетки тютюнових виробів має спірну ефективність як засіб профілактики тютюнопаління.

Обмеження паління цигарок є ефективною мірою по зниженню вживання тютюну, якщо одночасно обмежуються як збут продукції, так і місця для паління. Доведено, що ефективність програм, що проводяться, збільшується при одночасній забороні на рекламу тютюну.

Дослідження свідчать, що більшість (65%) дорослих курців хотіли б позбавитись цієї звички і намагались зробити це не один раз. Розвиток залежності від нікотину - одна із головних перешкод при відмові від паління.

ФАРМАКОТЕРАПІЯ ТЮТЮНОЗАЛЕЖНОСТІ:

1. Ванна коріння дягелю – успішно виводить нікотин з організму.

2. Таблетки відхаркувальні ( бромгексін, мукалтін, АЦЦ) зменшують шкоду нікотину, адже допомагають евакуювати харкотиння бронхів.

3. «Корида плюс»- російський препарат проти паління без протипоказань.

4. Нікотинові інгалятори, спреї, пластирі.

5. Жувальні гумки ( нікеретте).

Використання методів доказової медицини переконливо продемонструвало, що із значної кількості рекомендацій і способів лікування тютюнової залежності статистично вірогідний ефективний вплив здійснюють два метода, які можуть широко використовуватися різними за фахом лікарями – нікотин-замісна терапія (НЗТ) і бесіди з лікарями.

НІКОТИН-ЗАМІСНА ТЕРАПІЯ (НЗТ)( жувальні гумки)

Концепція зменшення проявів синдрому відміни у осіб, що відмовились від паління, за допомогою доставки чистого нікотину в організм людини була запропонована О. А. Femo в 1973 році Нікотинзамісна терапія призначається індивідуально лікарем для осіб, охочих відмовитися від тютюнопаління. Вона полегшує стан індивідуума в період відмови від паління. Нікотинзамісна терапія припускає призначення пластирів, жувальних гумок, мундштуків тощо.

Ефективність никотінзамісної терапії підвищується при проведенні програм індивідуального психологічного консультування або групової терапії. Ефективність подібних програм також підвищується, якщо держава забезпечує безкоштовна відпустка никотінзамісних препаратів.

Принципи НЗТ

• забезпечення надходження нікотину в організм, достатнє для зменшення симптомів абстиненції;

• послідовне зниження надходження нікотину, що полегшує поступову повну відміну від паління;

• зменшення здатності нікотину спричиняти залежність за рахунок уповільнення його абсорбції.

Показання до застосування

1. 3 метою повної відмови від паління для полегшення або усунення симптомів відміни нікотину.

2. При необхідності тимчасового утримання від паління (під час тривалих перельотів, при перебуванні в стаціонарі тощо).

NB! Перші прояви синдрому відміни виникають через дві години від моменту останньої викуреної сигарети.

3. Для зменшення кількості випалюваних сигарет. 

Форма випуску. Існує п'ять основних форм НЗТ: жувальна гумка Нікоретте (2 і 4 мг нікотину) з оригінальним, апельсиновим і м'ятним смаком; нашкірний пластир (від 5 до 22 мг нікотину); інгалятор (1 картридж вміщує 10 мг нікотину); сублінгвальні таблетки (2 і 4 мг нікотину). Ці форми НЗТ відрізняються за способом введення, швидкістю абсорбції, а також за ступенем забезпечення ситуаційної реакції на бажання закурити. В наш час відсутні докази явної переваги тієї чи іншої форми НЗТ. В Україні зареєстровано жувальна гумка Нікоретте 2 і 4 мг з оригінальним та м'ятним смаком.

Добова доза залежить від форми препарату НЗТ. Для жувальної гумки середня добова доза - 8-10 штук на день. NB! Не можна викоpиcтoвyвamи більше однієї жувальної гумки одночасно.

Пацієнтам, які випалюють до 20 сигарет щодня, слід рекомендувати жувальну гумку Нікоретте 2 мг, при щоденному випалювання понад 20 сигарет, слід призначати жувальну гумку Нікоретте 4 мг.

Спосіб застосування

1. Гумку повільно розжувати до появи густого присмаку, потім помістити між щокою і ясною для кращого всмоктування нікотину через слизову оболонку рота.

2. Після зникнення присмаку необхідно відновити жування.

3. Вся процедура триває біля 30 хвилин або до повного зникнення присмаку при жуванні.

NB! Необхідно утримуватись від прийому їжі і рідини (крім води) за 15 хвилин до і під час жування.

Ефективність. Результати численних досліджень підтверджують ефективність НЗТ як засоба допомоги у відмові від паління. В цілому вона збільшує шанси на успіх в 1,5-2,7 раза незалежно від рівня додаткової підтримки. Рекомендований курс лікування - 12 тижнів, коли загроза "зриву" досить велика. Безпечнісmь Н3Т обvмовлена: повільним надходженням (на відміну від сигарети) нікотину в організм; більш низькою його концентрацією в крові; пологою кривою залежності ефекту від дози. Побічні ефекти і протипоказання. Патологія скронево-нижнєщелепного суглобу і знімні зубні протези можуть спричиняти труднощі під час жування Нікоpeттe.

Необхідно з певною обережністю призначати Hікорemme в наступних випадках: перші три місяця піcля інфаркту міокарда, нестабільна стенокардія або тяжкі порушення ритму серця; виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки в стадії загострення; цукровий діабет і феохромоцитома; особи молодші 18 років.

Однак. слід пам'ятати, що використання препаратів Н3Т для цих пацієнтів менш небезпечно, ніж тютюнопаління.

NB! Вагітним і жінкам, які годують груддю, НЗТ рекомендується лише при неефективності немедикаментозних методів.

Доступність. В Україні жувальна гумка Нікopeттe продається в аптечній мережі без рецептів.

Практичне заняття

ПРОФІЛAКТИКА РЕЦИДИВУ ПАЛІННЯ.

Під час кожної наступної зустрічі з курцем необхідно рекомендувати йому подальше утримання від паління. Якщо пацієнт повідомляє про збереження сильного бажання запалити, необхідно розглянути питання про збільшення терміну застосування фармакотерапії або призначити комбінацію препаратів для зменшення проявів синдрому відміни.

Якщо пацієнт скаржиться на збільшення маси тіла, необхідно: рекомендувати збільшення фізичних навантажень; підкреслити важливість здорового харчування;рекомендувати зібан або нікотинову жувальну гумку (особи, які приймають ці препарати, мають мінімальне збільшення маси тіла).

При зменшенні мотивації на відмову від паління необхідно: запевнити пацієнта, що цей стан - тимчасовий і більшість справляється з ним; підкреслити, що відновлення паління зробить відмову від нього в подальшому значно важчою; рекомендувати звернутися до центру психологічної підтримки відмови від паління.

Рекомендації з профілактики і лікування тютюнопаління.

Рекомендації присвячені організації і проведенню профілактики і лікування тютюнопаління і вміщують практичні поради по роботі з пацієнтами різного ступеня готовності до відмови від паління. При їх підготовці використані основні результати епідеміологічних і клінічних досліджень, що проводяться в нашій країні, а також досвід міжнародних програм, насамперед програми ВООЗ "CІNDІ".

3ниженням вмісту нікотину і смол в сигаретах можна дещо зменшити ризик розвитку захворювань, але цей факт потребує подальшого вивчення. В наш час не існує поняття безпечної сигарети або безпечного рівня паління.

ВИЯВЛЕННЯ І ОЦІКА СТАТУСУ ПАЛІННЯ.

Важливим компонентом лікування тютюнопаління і нікотинової залежності є виявлення осіб, що палять.

Працівники первинних структур охорони здоров'я повинні:

• розпитувати пацієнтів про звичку паління;

• вносити в амбулаторну карту інформацію щодо паління пацієнта;

• рекомендувати курцям кинути палити;

• допомагати готовим відмовитись від паління пацієнтам у складанні плану відвикання від цієї} звички;

• оцінювати ступінь нікотинової залежності;

• пропонувати при необхідності фармакотерапію і детально інформувати пацієнта про її правильне використання;

• забезпечувати постійний контроль за тими, хто відмовився від паління, а у випадку повернення до нього, заохочувати пацієнта до нової спроби відмови;

• за бажанням пацієнта направляти його в спеціалізовані установи або на групові заняття.

 

В залежності від реакції пацієнта на пораду відмовитись від паління визначається подальша тактика.

Мотивація для відмови від тютюнопаління.

• звернути увагу на безпосередні негативні ефекти: дорого коштує, знижує показники у спорті та фізичній культурі, неприємний запах з ротової порожнини;

• показати зв'язок між тютюнопалінням і гострими захворюваннями (алергія, синусит, бронхіт);

• звернути увагу на психологічні аспекти, допомогти вибрати здорову альтернативу;

• пояснити зв'язок міз палінням і гострими захворюваннями;

• вкаати на імовірність розвитку хронічних хвороб;

• інформувати про можливість лікування нікотинової залежності;

• запевнити людину в тому, що вона здатна відмовитись від паління, вказати на безпосередні позитивні наслідки відмови: зменшення кашлю, застуд, покращення смаку, збереженя коштів;

• зменшення подальшої шкоди для свого здоров’я та оточуючих( особливо близьких, рідних).

ПАЦІЄНТ НЕ БАЖАЄ ВІДМОВИТИСЬ ВІД ПАЛІННЯ

Необхідно обговорювати з таким пацієнтом можливості відмови від паління щорічно.

ПАЦІЄНТ ВВАЖАЄ, ЩО НЕ ГОТОВИЙ ЗАРАЗ ВІДМОВИТИСЬ ВІД ПАЛІННЯ

Необхідно:

• з'ясувати причини, за яких відмова від паління зараз неможлива;

• обговорити питання відмови від паління під час наступного відвідування або раніше, якщо у пацієнта виникне мотивація на відмову;

• інформувати пацієнта про шкідливість паління взагалі і особисто для нього (з урахуванням анамнезу);

• пояснити необхідність відмови від паління незалежно від віку і стану здоров'я;

• докладно пояснити позитивні ефекти відмови від паління;

• не примушувати пацієнта відмовитись від паління, а, лише переконуючи, сформувати у нього самостійне рішення кинути палити;

• під час кожної розмови з пацієнтом проявляти зацікавленість до того, чи намагається він відмовитись від паління, і заохочувати його відмову.

АКТУАЛЬНІСТЬ. Пацієнту потрібно роз'яснити, чому припинення паління актуально особисто для нього. Інформація має важливе значення для підвищення мотивації, якщо вона пов'язана з хворобами пацієнта або ризиком їх виникнення, сімейними або соціальними обставинами (наявність дітей, очікуване народження дитини).

РИЗИК. Необхідно інформувати пацієнта про можливий ризик, пов'язаний з палінням, особисто для нього та його близьких. Виділяють:

• найближчі наслідки: задишка, загострення бронхіальної астми, шкода під час вагітності, безплідність, тахікардія, підвищення артеріального тиску;

• віддалені наслідки: інфаркт міокарда, мозковий інсульт, рак легенів та інших органів, хронічні обструктивні захворювання легень (хронічний бронхіт та емфізема), стійка втрата працездатності і необхідність сторонньої допомоги;

• ризик для присутніх: підвищення ризику розвитку раку легень і серцево-судинних захворювань у дружини/чоловіка; підвищення ризику розвитку дітей з недостатньою вагою; синдром раптової дитячої смерті, респіраторні інфекції, хвороби середнього вуха в сім'ях, де палить один із батьків.

Необхідно підкреслити, що вживання сигарет з низьким вмістом нікотину або використання інших форм тютюну (сигари, трубки) не усуває ці ризики.

ВИНАГОРОДИ: обговорюючи з пацієнтом можливі переваги відмови від паління, слід виділяти найважливіші для кожної людини моменти з урахуванням її віку і мотиву паління, підкреслюючи, що, припинивши палити, пацієнт:

• буде почувати себе краще, бадьоріше, енергійніше;

• буде легше і повніше дихати, припиниться кашель;

• збереже кошти (помірний курець щорічно витрачає на сигарети від 400 до 540 гривень);

• проживе довше здоровішим;

• буде прикладом для своїх дітей;

• покращить нюх і підсилить здатність відчувати смак;

• зможе позбутися неприємного запаху одягу, волосся, дихання;

• буде краще переносити фізичні навантаження;

• покращить стан зубів, шкіри, уповільнить появу нових зморшок.

ПЕРЕШКОДИ: необхідно обговорити з пацієнтом фактори, що заважають йому відмовитись від паління. При наявності в анамнезі відомостей про попередні невдалі спроби відмови або повернення до шкідливої звички після тривалого утримання від неї - з'ясувати причини. Найтиповіші фактори, що перешкоджають відмові від паління:

• клінічні прояви синдрому відміни;

• депресія;

• задоволення від паління;

• збільшення ваги;

• страх зазнати невдачі;

• відсутність підтримки родичів і друзів.

ПАЦІЄНТ БАЖАЄ ВІДМОВИТИСЬ ВІД ПАЛІННЯ

В цьому випадку дії медиків регламентуються міжнародними принципами "5 A's": Ask, Advіse, Assess, Assіst, Arrange.

АSК-ПИТАННЯ

Для подання кваліфікованої допомоги необхідно з'ясувати анамнез паління, а саме:

• стаж паління;

• кількість випалюваних щодня сигарет;

• попередні спроби відмови від паління;

• причини повернення до шкідливої звички.

Відповіді на ці запитання допоможуть діагностувати тип паління і ступінь тютюнової залежності, а також передбачити труднощі, пов'язані з синдромом відміни або з тими соціальними факторами, які спричинили зрив при попередніх спробах відмови.

АDVІSЕ-ПОРАДА

Необхідно підтримати пацієнта у відмові від паління і зміцнити його бажання зробити це найближчим часом (наприклад, в межах наступних 15-30 днів). Порада має бути зрозумілою ("Я вважаю, що для Вас важливо кинути палити саме зараз і я можу допомогти Вам"), суворою ("Як лікар, я зобов'язаний попередити Вас, що відмова від паління - найважливіший засіб для Вас, здатний захистити Ваше здоров'я сьогодні і в майбутньому") та індивідуалізованою (показати зв'язок паління з станом здоров'я і/або хвороби, соціальними наслідками та економічними втратами). Необхідно підкреслити, що медичні працівники в змозі допомогти пацієнту у відмові від паління.

ASSESS - ОЦІНКА ГОТОВНОСТІ ЗРОБИТИ СПРОБУ КИНУТИ ПAJІИТИ.

Потрібно визначити готовність пацієнта до відмови від паління. Позитивна відповідь на питання "Ви готові визначити дату відмови від паління протягом наступних 30 днів?" свідчить про його високу готовність.

ASSІST – ДОПОМОГА.

Визначальними факторами успішної відмови від паління у мотивованої (готової до відмови) людини є:

• самозобов'язання (день відмови);

• підтримка (в т.ч. медикаментозна);

• наявність контролю.

Всі ці фактори повинні враховуватись.

ARRANGE – ВИКОНАННЯ.

Відмова від паління - процес тривалий. При кожному відвідуванні пацієнта необхідно заохочувати його спробу припинити палити, цікавитись успіхами і труднощами, які виникають під час відмови, висловлювати переконаніcть у його спроможності кинути палити і бути готовим надати необхідну допомогу.

Визначіть день відмови від паління

Пацієнт повинен визначити день, коли він припинить палити. Частіше цей термін коливається від 2 тижнів до одного місяця.

Сплануйте стратегію

Ефективна відмова від паління потребує змін в поведінці пацієнта. Паління здебільшого пов’язано з впливом різних факторів (стрес, водіння автомобіля, вживання алкогольних напоїв, спілкування в компанії). Спільно з пацієнтом необхідно визначити ці фактори і порадити, по можливості, уникати ситуацій, що підвищують ризик рецидиву паління. Найціннішим щодо цього є попередній досвід курця, пов’язаний із спробами відмови. Потрібно розглянути фактори, які допомагали йому протягом періоду припинення паління, і ті, що сприяли рецидиву.

Пацієнт зобов’язаний знати, що:

• навіть одна затяжка буде провокувати подальше паління і зробить його припинення труднішим;

• алкогольні напої спричиняють виникнення рецидиву і слід обмежувати їх вживання в період відмови від паління;

• наявність інших курців в домі перешкоджає припиненню паління; бажано, щоб члени сім’ї, які палять, разом з пацієнтом відмовилися від паління або не курили в його присутності.

Підтримка

Людина, яка припиняє палити, потребує підтримки членів сім’ї, друзів, колег, медичних працівників. Останні можуть допомогти розробити соціальну підтримку в намірі курця. У випадку контакту з сім'єю пацієнта необхідно інформувати їх про його спробу відмови від паління.

Лікар зобов'язаний рекомендувати особам з середнім і високим ступенем нікотинової залежності застосовувати ефективні засоби фармакотерапії, пояснюючи, як ці препарати допомагають у відмові від паління і зменшують прояви синдрому відміни.

Наявність контролю

При можливості слід запросити пацієнта на додаткову консультацію через 1, 3, 6 місяців. Під час наступної розмови з ним з'ясувати його відношення до паління, заохочуючи бажання припинити палити. Необхідно також розпитувати пацієнта про труднощі, що виникають в процесі відмови, цікавитись досягнутими успіхами.

Для розробки індивідуальної програми відмови від паління і подання медикаментозної допомоги курцю важливого значення набуває: визначення ступеня нікотинової залежності. В наш час існують різні методи її діагностики: визначення тіоціонату в крові, рівня СО у видихуваному повітрі, концентрації нікотину, котініну або їх метаболітів в крові, сечі або слині. Найчастіше використовують тест Фагерстрема див нижче).

РОЛЬ ПЕРВИННИХ СТРУКТУР ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я в боротьбі з тютюнопалінням.

Досвід країн, (незважаючи на значну роль спеціалізованих установ, які успішно проводять боротьбу з тютюнопалінням), доводить, що основний внесок у відмову від паління вносять медичні працівники первинних структур охорони здоров'я.

Лікарі, фельдшери, медичні сестри, постійно спілкуючись з пацієнтами, можуть допомогти їм, задаючи два ключових питання: