1.9 Курстың саясаты мен процедурасы

Студенттер сабаққа міндетті түрде қатысулары қажет. Егер де студент сабаққа келмесе (себепті немесе себепсіз жағдайларға байланысты), онда ол оқудан тыс түрде жіберген сабағын тапсырады. Алдыңғы зертханалық жұмысты тапсырғаннан кейін ғана студенттерге келесі зертханалық жұмысты орындауға тапсырма беріледі. Қорытынды бақылауды тапсыру үшін студент алдымен барлық бақылау түрлерін тапсырып болуы қажет.

2 Негізгі таратылатын материалдардың мазмұны

2.1 Курстың тақырыптық жоспары әрбір тақырып үшін қарастырылған тақырыптардың атауы және академиялық сағат саны көрсетілген кесте түрінде құрастырылады.

Курстың тақрыптық жоспары

№	Тақырып атаулары	Академиялық сағат сандары
		Дәріс	Зерт.жұм	СОӨЖ	СӨЖ
1	2	3	4	5	6
	Респираторлардың құрылғы принципі	2	2	4	4
	Өкпенің механикалық қасиеті мен өкпенің жасанды желдетуін откізуінің ортақ принциптері	2	2	4	4
	ӨЖЖ алгоритмдері	2	2	4	4
	Респираторлардың классификациясы	2	2	4	4
	РО-6 аппараты. Құрылғы мен жұмыс істеу принцип	2	2	4	4
	Жасанды қан айналымы аппаратының осы заманғы құралдары. Оксигенаторлар	2	2	4	4
	Түтіктер	2	2	4	4
	Микросүзгілер	2	2	4	4
	Магистралдар. Бақылау өлшегіш аппаратурасы. Аппараттарды компоновкалау.	2	2	4	4
	Жасанды қан айналымы кезінде авариялық жағдай	2	2	4	4
	Диффузия	2	2	4	4
	Гемодиализ аппартының негізгі түйіндері	2	2	4	4
	Суды тазалау	2	2	4	4
	Гемодиализді концентраттар			4	4
	Мониторинг. Экстракорпоралды циркуляция мониторингі	2	2	4	4
	Барлығы (сағаттар)	30	30	60	60

2.2 Дәрістік сабақтардың конспектілері

Дәріс тақырыбы 1. Респираторлардың құрылғы принциптері. Басқару орталығы. Медициналық газ көздері. Газды араластырғыш. Тыныс қоспаларын тазалау және ылғалдандыру құрылғылары. Дем алу және дем шығару клапандары. Бақылау және қысым датчиктері.

ӨЖЖ аппараттары келесі негізгі бөліктерден: басқару орталығынан, медициналық газ көздерінен, оттегі мен ауаны араластырғыштан, тыныс қоспаларын тазалау және ылғалдандыру құрылғыларынан, дем алу және дем шығару клапандары бар тынысты контурынан, бақылау және қысым датчиктерінен тұрады.

Респиратордың шешетін негізгі мәселесін, келесі түрде ұйымдастыруға болады: респиратор - берілген пропорциядағы ауа мен оттегіні араластыру керек, оларды тазалап, ылғалдап отыруы керек, содан кейін алгоритмге сәйкес науқастың дем алу жолына оң қысым беру керек. Сонымен қатар ӨЖЖ аппараты істеп жатқан әр қимылдың қауіпсіздігін сақтау керек.

Басқару блогі.

Басқару орталығының міндеттері мынадай: ағым және көлем датчиктерінің жұмысын бақылау; ауалы - оттекті қоспаларды уақытында ендіру үшін немесе тоқтату үшін сәйкесінше клапандардың жұмысын басқару; берілген құрылғыдағы желдетудің параметрлерінің ауытқуы туралы ақпаратқа тез әсер ету.

Медициналық газ көздері.

Интенсивті терапия бөлімшелерінде ӨЖЖ-ін өткізу үшін оттегі аурухананың орталықтандырылған оттегі станцияларынан беріледі. Оттегіні орталықтағы станциядан басқа тағы екі жолмен қамтамасыз етуге болады: респиратор жанында қондырылған тікелей газды баллоннан және оттекті концентратордан.

Қысылған ауа үш көзден келуі мүмкін: ауруханадағы орталық компрессордан, респиратор копрессорынан және ӨЖЖ аппаратының турбинасынан. Науқастың қауіпсіздігін қамтамасыз ету үшін қысылған ауа орталықтан келеді, ал респиратор компрессоры куту режимінде тұрады. Қысылған ауаның орталықтан келуі кезінде кемшіліктер болса, респиратор компрессоры қысылған ауамен қамтамасыз етеді.

Компрессорлы респиратордан турбинді респираторлардың артықшылықтары: көлемінің аз болуы. Ауруханада орталықтанған жүйе болмаса, онда оның орнына компресорлы және турбинді респираторларды қолдануға болады.

Газ араластырғыш.

Оттекті ауалы қоспаларды нақты араластыру арнайы құрылғы - араластырғышпен (блендермен) орындалады. Блендердің жұмысын анық бақылау екі тәсілмен жасалады: табақты клапан арқылы механикалық жолмен немесе арнайы оттекті датчик көмегімен араластырылады. Тыныс қоспасындағы оттегі берілген концентрацияға сәйкес келмесе, онда респиратор дыбыстық немесе жарықтық белгі береді. Табақты клапанның жұмыс істеу принципі келесі жолдармен болады: қысылған ауа мен оттегі қысымының тепе-теңдігін клапан қамтамасыз етеді. Бірдей қысым болса, дәрігер тағайынған оттегі концентрациясы қалыпты болып тұр. Оттегінің немесе ауаның қысымдарының біреуі көбейіп кетсе, табақ айналып, дыбысты сигнал пайда болады да белгі беріледі.

Дем алу және дем шығару клапандары.

Оттекті-ауалы қоспалардың тусуі - дем алу және дем шығару клапандарының жұмыстары арқылы реттеледі. Респираторлардың кәдімгі моделдерінде осы клапандардың функциясы, механикалық жапырақты клапан түріндегі интубациялық түтіктің жанындағы аппаратта орналасқан, бір құрылғыда біріктірілген. Клапан интубациялық түтіктің жанында орналасқандықтан, ұзақ ӨЖЖ өткізу кезінде клапан жапырақшалары бір- бірімен демнің ылғалы арқасында жапысып қалуы мүмкін. Дем шығарудың жапырақты клапаны бар болғандықтан, респиратордың контурында активті ылғалдағыш қосылмайды. Осы себептен тыныс қоспасын ылғалдаудың жалғыз мүмкіндігі - жылуылғалауыстыру сүзгісін қолдану. Дем шығару кезінде клапанның ашылуы мен жабылуы микропроцессорлы респиратор арқылы орындалады.

Ағым және қысымды бақылау датчиктері.

Ағым датчигінің негізгі мәселесі – демалатын ауаны сараптау. Датчик ағым көлемін өлшейді, одан кейін респиратор микропроцессоры осы көрсеткішті интегралдап, науқастың дем алатын ауа көлемін есептейді. Соңғы нәтижесінде: дәрігер белгілеген респиратор панелі мен науқас өкпесінің дем алу көрсеткішімен сәйкес келуі керек.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары:

1). ӨЖЖ аппараттарының негізгі түйіндері?

2). ӨЖЖ негізгі мәселері?

3). Басқару орталығының функциясы?

4). Медициналық газдардың көздері?

5). Табақты клапанның функциясы?

6). Жапырақты клапан қай жерде қолданылады?

7). ӨЖЖ датчиктері қандай ақпарат жинайды?

Дәріс тақырыбы 2. Өкпенің механикалық қасиеттері мен ӨЖЖ өткізуінің жалпы принциптері. Ауаның көнгіштігі. Кеуде клеткасының өзгешелігі.

Респираторлы жүйенің негізгі сипаттамалары: көнгіштік (комплайнс) және кедергі (резистанс). Көнгіштік пен кедергінің өлшемі өкпедегі ауаның көлемі, қысым және ағыммен анықталады. Осы аталған түсінікке көлемді механикалық дем алу арқылы мысал келтірейік.

Оттекті-ауалы қоспалардың берілген көлемін жіберу үшін белгілі тынысты ағыммен қамтамасыз етіледі. Дем алудағы максималды көлем - пикті инспираторлы ағым деп аталады, дем шығарудағы максималды көлемі – пикті экспираторлы ағым деп аталады.

Ауалы ағымның өкпеге түсуі кезінде, оған тыныс көлемі түседі және (P_aw) қысымы пайда болады. Дем алу уақытында осы қысым максималды күйге ие болады, пикті (P_peak). Ол аздап түсе бастағаннан кейінгі, дем алудың соңындағы пауза, тыныс жолдарындағы ауаның қозғалысы жоқ кезінде плато қысымын (P_plat) анықтауға болады. Дем алу пауза уақытында тыныс жүйесінде ауаның қозғалысының болмауы, трахеяда, бронхта, альвеолладағы қысым теңдіктеріне алып келеді. Интубациялық түтіктің сыртқы ұшында орналасқан датчикпен P_plat көлемін өзгерте отырып, дем алу соңындағы (P_alv) альвеолла қысымына баға беруге болады. Альвеолла қысымындағы газалмасу негізінен қажетті параметр, себебі альвеолланы созатын және қысым градиенті мен өкпе капиллярын өзара қамтамасыз ететін қозғалмалы күшті көрсетеді. Тағы да P_alv өлшімі жүрекке баратын веналы қайтпа мен альвеолланың зақымдануына әсер етуі мүмкін.

Дем шығару кезінде Р_аw дем шығару соңындағы оң қысым деңгейі төмендейді (positive end expiratory pressure, PEEP), оны дәрігер тағайындайды. Соңғы мөлшерлеме сыртқы немесе аппаратты, PEEP деп атайды. Интубациялық түтіктің проксималды соңындағы қысымнан басқа, клиникалық мәнге асқазанның төменгі үштен бір бөлігіндегі (P_es) өлшемде ие, ол плевралы қуыстағы тербелмелі қысымды көрсетеді.

Егерде науқас дұрыс дем шығармаса, мысалға өкпенің созылмалы ауруларында (хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)), онда ауа өкпеде іркіліп қалуы мүмкін. Осы себептен тыныс қоспаларына түсетін жаңа порциялары өкпенің созылуына (гиперинфляции) әкеліп соғады. Гиперинфляцияны бағалаудың бір критериялары ол әдейіленбеген мөлшер (ішкі) PEEP. Мән беретін болсақ, нағыз PEEP сыртқыдан өзгеше болуы мүмкін.

Динамикалық көнгіштік мөлшері статикалықтан көп, ол өкпенің эластикалық қасиеттеріне байланысты емес, тыныс жолдарының кедергілеріне байланысты болады. Клиникалық тәжірибеде түсіну керек: көнгіштік қаншама аз болса соншама кедергі көп, науқастың өкпесіне тыныс көлемін енгізу қиын және сәйкесінше тыныс жүйесінде үлкен қысым болуы керек.

Кеуде клеткасы ол бұлшық етті қабырғалы каркас. Осы каркастың өзгермелі сипаттамасы оның төменгі бөлігі, диафрагмадан тұрады. Диафрагманың краниалды бағыттағы қозғалысынан ішкі құрсақты қысым жоғарылайды, осы себептен кеуде клеткасының қасиеті өзгеріске ие болады.

Өкпеге ауаның түсуінен эластикалық күші жеңуі керек. Нақты жағдайды жеңілдете отырып, өкпенің эластикалық және кеуде клеткасының эластикалығын көрсетуге болады. Өкпе мен кеуде клеткасының көнгіштігін жеке қарастыруға болады. Эндотрахиялы түтікті көнгіштіктің қабырғалары түрі қаттылау сияқты. Өкпеге түсетін ауа аздап жабысқақ. Барлық жабысқақ ортада ауалы ағым мен қатынасқа түсетін сол құрылымдардан тұратын кедергілерден өтеді. Сондықтанда эндотрахеялы түтікті кедергілер және тыныс жолдарының кедергілері деген түрлері бар.

Спонтанды дем алу кезінде басқа жағдай болуы мүмкін. Қысым градиентті, өкпедегі қозғалу ауасы, дем алу кезіндегі бұлшық еттердің жұмыс істеуінен және кеуде клеткасының көлемдеуінен пайда болады. Теріс плевралы қысым азаяды, яғни өкпедегі ауаның "сорылуына" әкеліп соғады. Өз сөзіміз бен айтқанда спонтанды дем алу кезіндегі плевралы қысымның өзгеруі, кеуде клеткасы өкпені созадатын күшін көрсетеді. Спонтанды дем алу уақытында тыныс мускулатурасының активті қысқарунан кеуде клеткасының бөлек көнгіштігіне баға беру мүмкін емес. ӨЖЖ өткізу кезінде өкпені зақымдап алмау үшін, альвеолладағы артық қысымдарды (өкпенің баротравмасы), өкпеге артық ауа көлемінің түсуі (волюмотравма) және альвеолларардың ашылу жабылу циклдарының қайтанауынан (ателектотравма) болады. Аталған принциптер негізгі емдік доктринді құрайды, ол «ашық демалып жатқан өкпе» (открытые отдыхающие легкие" ("open lung rest") деп аталады. Көптеген эсперименталды және клиникалық жұмыстарда осы аталған факторларға дұрыс көңіл бөлмесе өкпенің прогрессивті дисфункциясына әкеліп соғады және т.с.с. (развитию не только дыхательной, но и полиорганной недостаточности из-за выброса из альвеолоцитов повреждающих медиаторов воспаления). Осы аталған оқығаның тізбегі биотравма деп аталады.

Осы себептен ӨЖЖ кезінде плато қысымы 30 см вод. ст. аспау керек. Өкпенің көнгіштігі азаю кезінде плато қысымына шек қою үшін ендірілетін тыныс көлемін азайту керек. Дәледенген: дені сау науқастың өкпесіне тыныс көлемін 10 - 12 мл/кг науқастың денесінің идеалды массанан аспау керек, осы аталғандарға дұрыс көңіл бөлу керек.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары:

1). Көнгіштік сипаттаммасын қалай түсінесіз?

2). Кеуде клеткасының өзгешіліктері?

3). Физиологиялық сипатаммалардың мазмұны не үшін қажет?

4). Таза оттегін беруіне не болады?

Дәріс тақырыбы 3. ӨЖЖ алгоритмдері. Assist Cоntrol алгоритмі. IMV және SIMV алгоритмі. ӨЖЖ классикалық режимі. ӨЖЖ-ның казіргі заманға сай режимі.

Алгоритм ретінде - дем алудың серия бойынша тізбектей берілуін, ал режим ретінде – жеке механикалық дем алуды құрастыруын айтады.

Жасанды желдетудің екі алгоритмі бар. Біріншісі – бақыланатын қолдау (Assist Control), ал екіншісі – міндетті кезекті желдету (Intermittent Mandatory Ventilation - IMV).

Қазіргі кезде респираторда IMV орнына әдетте синхронды міндетті кезекті желдету қолданылады (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - SIMV).

Тағы да ескертеміз: аталған алгоритмдер ӨЖЖ-нің жеке режимдері емес. Volume Assist Control алгоритімін әдетте Assist Control, aл Volume SIMV алгоритмін SIMV алгоритмі деп атайды. Қазіргі кездегі респираторда Аssist Control мен SIMV алгоритмдері қысыммен бақыланатын желдетуде, аралас режимдегі "қысым-көлем".екі деңгейлі желдетуде қолдануға болады.

Assist Control алгоритмінде дәрігер жеке дем алу параметрлері мен базалы жиілігін береді.

Мысалыға, базалық жиілік 1 минутта 10 рет. Бір минутта алпыс секунд бар болса, респиратор бір минут ішінде 10 реттен 6 секунд сайын жалғасады (60: 10 = 6). Респиратор 6 с ішінде науқастың тынысты әрекетті күтеді. Егерде осындай жағдай болса, машина дәрігер белгілеген параметрлердегі триггирлік механикалық дем алуды береді. Дем алу болған соң шығару клапаны ашылады да, науқастың кеуде клеткасының эластикалық беру жолымен пассивті шығару орындалады. Одан кейін процесс қайталана береді. Жаңа тынысты әрекет тіркелсе, респираторда берілген параметрлермен механикалық дем алу пайда болады.

IMV алгоритмінде дем алу мен оның жиілігін дәрігер береді. Assist Control алгоритмі сияқты респиратор 10 реттен 6 с сайын береді (60:10=6). Бастапқы берілген аралықта респираторда берілген параметрдегі триггирлі емес механикалық дем алу пайда болады. Клапанда қалған уақыт аралығында ӨЖЖ аппараты ашық болып, науқас еркін дем алады. 6 с кейін бірінші механикалық дем алу басында респираторға жаңа дем алу беріледі.

IMV және SIMV алгоритмдерін ұйымдастыру кезінде негізгі дем алулар арасында талап етілген дем алулар орындалады. Респираторлардың жай модельдеріндегі салалы дем алулар – тек қана дербес. Респиратордың қиын моделдерінде дербес дем алулар қысыммен ұсталған болуы мүмкін - Pressure Support режимі.

ӨЖЖ режиміндегі алғашқы қадамында өкпені механикалық желдету екіге бөлінеді: бақыланатын және көмекші. Бұл жағдайдағы "бақыланатын желдету"деген түсінік, науқастың респиратордағы тыныс әрекетін сараптау мүмкіндігі дегенді білдіреді. "Көмекші желдету" науқастың өзіндік демалуы есебімен механикалық дем алу әрекеті мен триггердің қосылуын болжайды.

Респираторлы техниканың дамуын ӨЖЖ-нде екі деңгеймен өткізуге болады. Қазіргі кезде респираторлардың құбылмалы тенденциясын бақылауға болады. Ол ауыспалы өтпелі бір режимнен екінші режимге ауысуы және Pressure Control режимі ретсіз тынысты белсенділіктің ұлғаюы BIPAP-қа айналып кетеді.

BIPAP және APRV режимдерінде қысым бойынша желдетудің барлық артықшылықтарын ұйымдастыруды рұқсат етеді, ол өкпедегі тынысты қоспалардың жақсы тарауы мен баротравманың алдын алу. Тағы да науқастың ретсіз дем алуының сақталуы: оксигенацияны ұлғайтады, көмірқышқылды біржола жоюды жақсартады, жүрекке венозды қайтымдылықты жақсартады және гемодинамиканы тұрақтандырады.

Екі режимнің барлығы көлем бойынша желдетудің артықшылығын көрсетеді: оксигенациядағы сенімділік пен көмірқышқылдың біржола жойылуы; желдетудің қысым бойынша артықшылығы: баротравманы ескерту, науқастың тыныс паттерны жақсы сәйкес келуі, ӨЖЖ аппаратының жұмыс істеуі, өкпеге оттекті-ауалы қоспаның оңтайлы тарауы.

Сонымен, екі жолы болуы мүмкін. Біріншісі көлемі және қысым бойынша дем алудың тізбекті қолданылуы айтылады. Ал екіншісі – бір механикалық дем алуда берілістің екі қағидасының үйлестірілуі.

"Серворежим" терминінің түсінігі- науқаспен кері байнаныс режимі. Науқас пен респиратор арасындағы "өзара араласу" үлкен деңгейді екі режимді қолданған кезде көруге болады. "Серворежим" дем алудың кепілді минутты көлемін қамтамасыз етеді. Респиратор берілген жиіліктегі тынысты көлем немесе берілген көлемдегі қажет тыныс жиілігін теріп алады.

Негізгі әдебиеттер: 1[47-66]

Қосымша әдебиеттер: 6 [11-14, 54-56]

Бақылау сұрақтары:

1). ӨЖЖ өткізу алгоритмдері?

2). Assist Control алгоритмінің артықшылығы?

3). Тыныстың суреттеуге болатын сатысы қалай болады?

4). ӨЖЖ қолдану мақсаттары?

5). ӨЖЖ режимінің жаңа тенденциялары?