КОНТРОЛИРУЕМАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА

Организационно-правовые формы

и виды медицинской помощи в современных условиях.

Медицинское право

2014

План

1. Организационно-правовые формы медицинской помощи в Республике Беларусь: скорая (неотложная) медицинская помощь и плановая медицинская помощь.

2. Организационно-правовые формы медицинской помощи в Республике Беларусь: первичная медицинская помощь и специализированная медицинская помощь.

3. Медицинское страхование как одна из форм социальной защиты населения.

4. Организационно-правовые формы медицинской помощи в зарубежных странах.

Краткий конспект лекции

К настоящему времени практически во всех развитых странах законодательно установлены разнообразные социальные гарантии, реализация которых осуществляется с помощью различных механизмов социальной поддержки, оказания социальной помощи наиболее уязвимым социальным группам и слоям населения, отдельным гражданам.

Система социальной защиты – это совокупность мероприятий и учреждений, призванных обеспечить достойное существование в обществе обделенным группам людей.

Система социальной защиты:

• гарантирует экономическое и социальное существование почти всех групп населения при возникновении жизненных рисков общего характера (старость, болезнь, безработица, несчастный случай, беременность и т.д.);

• сглаживает неравномерность в первичном распределении доходов и компенсирует «жестокость рынка» (социальные пособия, жилищные субсидии, компенсационные выплаты многодетным семьям и т.п.);

• охватывает мероприятия, направленные на предотвращение возможных опасностей на производстве (профилактика производственного травматизма, охрана труда молодежи и т.п.);

• способствует созданию удовлетворительной ситуации на рынке труда (посредничество при поиске работы, профессиональные консультации, государственные меры по расширению занятости, выплаты пособий, лицам, работающим неполный день);

• поддерживает социальный мир в обществе (позволяет не допустить снижения уровня жизни населения до предела, способного вызвать социальную напряженность, позволяет предотвратить конфликты между отдельными слоями и группами населения, отдельными нациями и народностями).

Социальная защита может осуществляться посредством использования следующих относительно независимых систем социальной поддержки и реализации социальных гарантий: социального страхования, социального обеспечения и социального попечительства.

В большинстве правовых систем зарубежных государств медицинское страхование является составной частью системы социального страхования. Оно связано с другими видами социального страхования и имеет свою специфику. Система социального страхования предусматривает широкое и многообразное обеспечение граждан и членов их семей, в том числе и предоставление различных видов обслуживания (медицинского, санаторно-курортного лечения, протезирования и т.д.).

Медицинское страхование можно рассматривать с различных позиций:

1. Медицинское страхование как страхование вообще.

2. Медицинское страхование как форма страхования здоровья.

3. Медицинское страхование как форма страхования жизни.

4. Медицинское страхование как форма социального страхования.

5. Медицинское страхование как форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья.

6. Поскольку система социальной защиты (как и система страхования) включает в себя финансирование, объем и формы услуг, определенный круг лиц, перечень учреждений, то медицинское страхование можно рассматривать как форму финансирования здравоохранения.

Медицинское страхование является разновидностью страхования вообще. Страхование как экономическая категория представляет собой совокупность экономических отношений, возникающих между физическими, юридическими лицами (страхователями) и специализированными организациями (страховщиками) по поводу формирования и расходования фондов денежных средств, предназначенных для компенсации потерь застрахованным, вызванных обстоятельствами, оговоренными взаимным соглашением сторон. Медицинское страхование как страхование подразумевает следующее: физическое лицо или организация (страхователь) имеют возможность переложить на другое лицо или организацию (страховщика) за определенную плату последнему риски, оговоренные взаимным соглашением сторон. Медицинское страхование – это страхование затрат на медицинское лечение и обслуживание в случае болезни. Речь идет об оплате расходов, связанных с пребыванием в больнице, операциями, посещениями врачей и т.д. Медицинское страхование покрывает лишь часть затрат, обусловленных риском заболеваемости. Оно не учитывает потери дохода в период временной нетрудоспособности.

Страхование здоровья – более широкий вид страхования. Оно включает в себя как медицинское страхование, так и страхование на случай потери дохода в период временной нетрудоспособности. Если в договоре страхования учитывается риск потери дохода от длительной нетрудоспособности или инвалидности, тогда уже можно вести речь о страховании жизни.

Медицинское лечение и обслуживание по своей природе являются в большей степени коллективной (общественной) потребностью, чем индивидуальной, так как они затрагивают интересы всех людей, а не конкретной группы. Все члены общества достойны быть здоровыми, а следовательно, доступность медицинского лечения и обслуживания как факторов поддержания здоровья должна быть всеобщей. Поэтому медицинское страхование признается составной частью государственного социального страхования, является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. В свою очередь медицинское страхование подразделяется на социальное и коммерческое страхование. Кардинальное различие социального (государственного) и коммерческого (частного) медицинского страхования состоит в том, что первое в основном базируется на принципе обязательного членства и, как правило, равного распределения возможностей, а второе – на принципе добровольного членства и свободного выбора степени обеспечения в соответствии с индивидуальными потребностями. Социальное медицинское страхование является обязательным, по кругу лиц – массовым, предоставляет законодательно гарантированный минимум медицинских услуг, в роли страховщика выступает государственная или квазигосударственная организация. Социальное медицинское страхование как форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья представляет собой гарантии предоставления медицинской помощи на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с болезнью или несчастным случаем. Оно обеспечивается мерами по формированию особых страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинского лечения и обслуживания в рамках страховых программ. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая. Медицинское страхование основано на принципе общественной солидарности в распределении рисков: богатый платит за бедного, здоровый – за больного, молодой – за старого. Действует страховой принцип: заболел – выиграл, остался здоровым – проиграл. В последнем случае выигрывает посредник – страховщик. Коммерческое медицинское страхование может осуществляться исключительно в добровольной форме. В коммерческом медицинском страховании можно говорить о гарантированной страховой материальной защите только для тех граждан, которые являются застрахованными по индивидуальному или коллективному договору добровольного страхования за счет взносов, уплачиваемых из их личных доходов или прибыли предприятий. При этом объем и стоимость медицинской помощи и услуг, предоставляемых по договору, зависит от величины уплачиваемого взноса. В данном случае отсутствует момент всеобщности участия в таком страховании, который присущ обязательному страхованию. Другими словами, необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что потребность его граждан в здоровье имеет общественное значение для всего уклада жизни и дальнейшего преуспевания общества, но, не имея в своем бюджете средств, для защиты определенного уровня удовлетворения этой потребности, использует для этой цели обязательное страхование. Таким образом, на основе обязательного медицинского страхования производится финансирование тех мероприятий по охране здоровья, которые считаются важными для всего общества. Однако часть интересов отдельных граждан в охране здоровья общество, в лице государства, не считает настолько важными для всего общества в целом, чтобы обязывать кого бы то ни было их финансировать. Если же отдельные члены общества или организации решают защищать данные интересы, то они используют страховой механизм, но уже в форме добровольного медицинского страхования. Коммерческое медицинское страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным, но не массовым в противовес всеобщему обязательному. Индивидуальное страхование – это страхование, при котором страховщик заключает договор страхования с каждым клиентом в индивидуальном порядке. Коллективное (групповое) страхование – это страхование, при котором страховщик – частная страховая компания, заключает договор страхования не с отдельным лицом, а с представителем коллектива работающих (администрацией или профсоюзным комитетом). Коммерческое медицинское страхование является дополнением к обязательному социальному медицинскому страхованию. Можно говорить о том, что страховая защита, представляемая по договорам добровольного медицинского страхования, имеет важное значение, но не является социальной защитой как таковой. Следовательно, эта защита является дополнением к социальной защите, гарантированной по обязательному социальному медицинскому страхованию. Коммерческое медицинское страхование играет значительную роль в условиях бессилия бюджетного финансирования, когда общественный механизм не справляется со своими задачами по причине отсутствия средств в бюджете, политических катаклизмов и других неконтролируемых обстоятельств. Групповое страхование на коммерческой основе является средством привлечения дополнительных ресурсов в здравоохранение, рычагом включения его в финансовую систему рыночной экономики. В ряде стран частное групповое медицинское страхование стало исторически необходимым этапом на пути создания национальных бюджетных систем финансирования, вполне подконтрольных общественному регулированию. С учетом сложившейся социально-экономической ситуации в Беларуси необходимо делать упор на обязательное социальное медицинское страхование, развивая при этом коммерческое медицинское страхование на добровольной основе, придерживаясь социально разумной деятельности в сфере медицинского страхования. Медицинское страхование занимает особое место в системе социальной защиты населения. С одной стороны, оно неразрывно связано с другими видами социального страхования: страхованием от потери дохода в случае безработицы, страхованием от потери дохода по причине утраты трудоспособности, страхованием от несчастного случая, так как между болезнью, несчастным случаем на производстве, безработицей и инвалидностью существует тесная взаимосвязь. С другой стороны, оно отличается от других видов социального страхования, например, степенью охвата населения. Если в страховании от потери заработка по причине безработицы нуждаются те, кто получает доход от трудовой деятельности, то в медицинской страховке нуждаются как работающие, так и неработающие граждане. В отличие от других видов социального страхования социальная помощь в медицинском страховании оказывается не в денежной, а в натуральной форме. Это связано с тем, что сложная социальная ситуация (болезнь) не может быть устранена только за счет использования вполне определенных предметов и услуг (медикаментов и медицинских услуг). В данном случае денежные выплаты имели бы смысл, если бы пациент сам обладал широкой информацией о своей болезни, процессе лечения и необходимых мерах. Обычно такого не бывает. Поэтому в области медицинского страхования (и на стадии реабилитации) должны оплачиваться и предоставляться застрахованному необходимые медицинские товары и услуги. В медицинском страховании величина социальной помощи определяется объективно установленной потребностью пациента (медицинский уход, лечение и т.д.), что представляется абсолютно обязательным по этическим причинам, и в отличие от других видов социального страхования не зависит от размера прежнего заработка. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Такая социальная защита может быть реализована путем создания в едином порядке специализированного денежного фонда, в формировании которого принял бы участие в конечном итоге каждый гражданин. В этом случае медицинское страхование принимает форму обязательного социального медицинского страхования. Участие в той или иной степени каждого гражданина в формировании фонда обязательного медицинского страхования осуществляется следующим образом. В соответствии с законодательством Российской Федерации устанавливается единый норматив – страховой тариф взносов, уплачиваемый работодателями и иными плательщиками. Страховые взносы начисляются предприятиями, учреждениями и иными хозяйственными субъектами в установленных размерах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, в денежной и натуральной форме, в том числе и по договорам подряда и поручения, из которых осуществляются отчисления на государственное социальное страхование. Страховые взносы начисляются на средства, предназначенные на оплату труда, без вычета соответствующих налогов и независимо от источника финансирования. В этом случае речь идет о перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения. При этом ясно, что единый норматив не означает внесения всеми одинакового денежного платежа. Абсолютная величина взноса будет у тех предприятий и организаций, которые располагают большим фондом оплаты труда. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся, студентов дневной формы обучения, пенсионеров, застрахованных в установленном порядке безработных и других категорий граждан) производятся органами исполнительной власти в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.

Источником уплаты взносов на обязательное медицинское страхование за неработающее население является, как отмечалось выше, бюджет соответствующего уровня. Доходная часть бюджета формируется главным образом за счет налогов, в том числе подоходного налога с населения и налога на добавленную стоимость, оплачиваемого покупателем. При этом в большей степени оплачивают взносы на обязательное медицинское страхование граждане с более высоким уровнем дохода, позволяющим приобретать больше дорогостоящих товаров и услуг, обеспечивающим уплату высокого подоходного налога.

Таким образом, социальный характер обязательного медицинского страхования, позволяющий каждому гражданину получать одинаковое медицинское лечение и обслуживание, достигается неравным вкладом каждого в создание денежного фонда на оплату этого лечения и обслуживания. Другими словами, богатый платит за бедного, здоровый за больного. Именно в этом проявляется принцип «общественной солидарности», на котором построена система обязательного медицинского страхования во многих европейских странах. Обязательное медицинское страхование – это система, гарантирующая единые (общие) стандарты социальной защиты населения в области медицинского обслуживания. В демократических государствах вопрос о всеобщей доступности здравоохранения основывается на свободном индивидуальном выборе, то есть является результатом гражданского соглашения и имеет под собой прочную экономическую, социальную и политическую основу.

Под экономической основой понимается достаточно высокий уровень личных доходов: готовность перераспределить часть средств в пользу менее удачливых сограждан органично вытекает из высокого уровня собственного благосостояния.

Социальный фундамент означает, что решения, принимаемые людьми в общественной сфере, формируются их собственными убеждениями, взглядами, концепциями, верованиями.

Политической основой общественного договора являются институты законодательной и исполнительной власти, которые придают общественному договору форму законодательства и реализуют его в политике правительства. И законодательная, и исполнительная власть при этом подконтрольны избирателям.

Организационно-правовых форм медицинской помощи в Республике Беларусь

Республика Беларусь сохранила доступную и бесплатную медицину, государственную поддержку отрасли. Гарантированное обеспечение объема бесплатной медицинской помощи в государственных учреждения здравоохранения должно сохраниться и в перспективе. Однако комплекс социально-экономических изменений последних лет в развитии нашего общества определил необходимость преобразований в системе здравоохранения. Здравоохранению республики приходится работать в условиях беспрецедентного для послевоенных лет ухудшения важнейших показателей состояния здоровья нации, демографической ситуации, последствий чернобыльской катастрофы, финансового, материально-технического обеспечения, снижения уровня жизни населения. Все это и определяет необходимость формирования новой стратегии развития отрасли в изменившихся социально-экономических условиях. Выраженные негативные процессы отмечаются по всем факторам, определяющим состояние здоровья населения: демографическим показателям, уровню заболеваемости, инвалидности и физическому развитию. Инвалидами в настоящее время являются более 4 % населения. Рождаемость по сравнению с 1985 годом снизилась вдвое, в то же время вдвое по сравнению с 1960 годом увеличилась смертность.

Поэтому, реформируя здравоохранение, лучше ориентироваться на широко распространенные в Европе национальные системы здравоохранения, преимущественно финансируемые за счет налогов, так как система должна соответствовать сложившейся политической, социально-экономической ситуации и прежде всего обеспечивать, закрепленное в Конституции Республики Беларусь право граждан на получение доступного и бесплатного медицинского лечения и обслуживания в государственных учреждениях здравоохранения.

Для социально ориентированной рыночной экономики характерно сочетание личной ответственности за условия своей жизни и солидарно организованного социального страхования. Личная ответственность проявляется в систематической уплате страховых взносов из личных доходов. В бывших социалистических странах социальное страхование было трансформировано, как выше уже было сказано, в социальное обеспечение. При этом на застрахованных не возлагалось никаких обязательств и ответственности по отношению к конкретному виду страхования: им были предоставлены лишь определенные права, например, право на пенсионное обеспечение по случаю потери кормильца, право на бесплатную медицинскую помощь. В результате обязательное социальное страхование утратило свой страховой характер. Страховое бремя было полностью возложено на работодателей, не приобретающих при этом никаких прав и полномочий не только по распоряжению страховыми платежами, но и контролю за их использованием. Страхование стало государственной повинностью, специальным обязательным налогом, который перекладывался на потребителей. Круг застрахованных был предельно расширен, фактически охватывая все население.

Вместе с тем в обязательном социальном страховании, в том числе и медицинском, крайне важно точное законодательное закрепление круга лиц, подлежащих страхованию. Создание современной системы медицинского страхования предполагает четкое законодательное установление различных социально-профессиональных и социально-демографических групп и слоев населения, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, приобретающих право добровольного участия в нем, не включаемых в систему обязательного медицинского страхования.

При этом важно исходить из того, нуждается ли данная конкретная группа лиц в социальной поддержке в рамках системы обязательного медицинского страхования. Потребность в солидарной социальной поддержке у групп лиц с низким уровнем доходов выражена более явно, чем у имеющих высокие доходы: последние могут позаботиться о себе сами.

В круг лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, обычно включается экономически активное население - лица, работающие по найму, индивидуальные предприниматели и лица свободных профессий, имеющие доход, не превышающий законодательно установленный минимум. В состав лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, обычно включаются и иждивенцы работающих.

Неотъемлемым принципом организации учреждения системы обязательного медицинского страхования является самоуправление. Эти учреждения наделяются самостоятельностью и независимостью от законодательной и исполнительной власти, а их органы управления не могут находиться в непосредственном государственном подчинении. Вмешательство государства ограничивается проведением определенной страховой политики по регулированию взаимоотношений между страхователями, страховщиками и страхуемыми, порядку организации и управления учреждениями системы обязательного медицинского страхования, надзору за их деятельностью. Сказанное означает, что работодатели и застрахованные несут всю полноту ответственности за деятельность учреждений системы обязательного медицинского страхования, управление которыми осуществляется лицами, избранными представителями работодателей и наемных работников, и непосредственно подотчетными им.

Самоуправление ведет к следующим позитивным социальным последствиям: укрепляется солидарность застрахованных и личная ответственность, обеспечивается децентрализация власти и контроля в учреждениях системы обязательного медицинского страхования, вносится четкость и ясность во взаимоотношениях участников системы обязательного медицинского страхования и создаются условия для социальной стабильности, и также благоприятные предпосылки социального партнерства – поддержания социального мира благодаря взаимодействию и сотрудничеству работодателей и наемных работников.

Учреждения системы обязательного медицинского страхования гарантируют определенные законодательно установленные стандарты, как правило, достаточные для обеспечения предоставления достаточного уровня медицинского лечения и обслуживания. Следует отметить, что современное российское законодательство не разделяет четко источники формирования финансовых систем обязательного и добровольного медицинского страхования, то же можно сказать в отношении белорусского законодательства о государственном социальном страховании. В странах с большим опытом обязательного социального страхования, в том числе и медицинского, законодательно устанавливаются верхний и нижний уровни доходов, в пределах которых взимаются обязательные страховые платежи. За работающих и получающих заработную плату ниже установленного уровня страховые взносы полностью вносятся работодателем, а с доходов сверх установленного уровня эти взносы не взимаются. Поэтому лицам, имеющим доход, превышающий законодательно установленный уровень, предоставляется право выбора: либо присоединиться к системе обязательного социального страхования, либо самостоятельно оплачивать социальные услуги, в том числе и по предоставлению медицинского лечения и обслуживания.

Создаваемая система обязательно медицинского страхования должна гарантировать всем гражданам страны доступную бесплатную медицинскую помощь, обеспечивать соблюдение принципов социальной справедливости (богатый платит за бедного) и социальной солидарности (здоровый платит за больного, одинокий – за многодетного).

Российская модель предотвращает отбор застрахованных со стороны страховых медицинских организаций и обеспечивает их заинтересованность не в страховании только молодых здоровых людей, а в эффективном расходовании ресурсов и защите интересов всех застрахованных. Это связано с тем, что распределение средств в системе обязательного медицинского страхования между страховщиками осуществляется на основе численности застрахованных, их половозрастной структуры, а не количества уплаченных взносов за отдельных граждан. Такая же система подушевого распределения средств существует в государственном секторе здравоохранения в Голландии, Израиле и Великобритании. Россия пошла по пути придания территориальным фондам обязательного медицинского страхования статуса независимых финансово-кредитных учреждений. Предполагалась, что образованные территориальные фонды медицинского страхования будут не только обеспечивать функционирование здравоохранения, способствовать созданию экономического равновесия на рынке медицинских услуг, но и контролировать деятельность лечебных учреждений и страховых организаций. В России сложилась достаточно парадоксальная ситуация, суть которой в том, что забота о здоровье населения стала обязанностью медицинских работников, государства (что вполне обоснованно), но не стала потребностью и обязанностью каждого гражданина. Сформировалась иждивенческая психология по отношению к своему здоровью, связанная с деформацией ценностных ориентаций и отсутствия мотивов сохранения собственного здоровья. Во-вторых, существующая в мире практика защиты прав пациентов как потребителей медицинских услуг не получила должного развития в ходе реорганизации здравоохранения России. Страховые организации не стали, как предполагалось, представителями и защитниками застрахованных у них граждан перед лечебными учреждениями, органами управления здравоохранением, органами власти. Больше того, практика показала, что граждане нуждаются в защите своих прав еще и перед страховыми организациями, деятельность которых не только «не прозрачна», но и зачастую полностью закрыта от населения. Вместе с тем продолжается поиск оптимальных вариантов системы здравоохранения, которая наилучшим образом соответствовала бы рыночным отношениям в обществе. Вместе с тем в Законе заложена стратегическая ошибка – в рамках одного законодательного акта соединены два принципиально различных вида страхования – обязательное как форма социальной защиты граждан и добровольное, представляющее собой коммерческий, накопительный вид страхования, «основанный на чисто рыночном принципе – максимализации прибыли». Еще более далек от совершенства механизм реализации прав пациентов как потребителей медицинских услуг. Действующее законодательство хотя и предусматривает защиту пациентов медицинскими страховыми компаниями, но не в качестве полноправных потребителей. Пациентам не оставлено право выбора врача и лечебного учреждения, так как пока не найдена альтернатива участковому принципу оказания медицинской помощи. Для пациента, обратившегося за медицинской помощью, не важны ни форма собственности лечебного учреждения, в которое он обратился, ни организационно-правовые основы его деятельности, ни схемы финансирования. Ему важно, насколько качественная и доступная медицинская помощь ему будет оказана и должен ли он за это платить. При этом пациент должен иметь: право получить или отказаться от медицинской помощи, иметь информацию о состоянии своего здоровья, право и возможность выбора, где, в каком объеме, в какое время (удобное для него) получить медицинскую помощь, право и возможность выбора дополнительных (сервисных) услуг, гарантии (строго определенные) по реализации своих прав, должен быть защищен (юридически, экономически, морально) от деятельности отдельных врачей, лечебного учреждения в целом, страховых медицинских организаций. В настоящее время в РФ внедряется система подушевой оплаты медицинской помощи с учетом фактически выполненного объема работ. В Великобритании, Израиле, Голландии, США подобная система создает экономические стимулы к расширению объема лечебной и профилактической деятельности врачей, в предоставлении пациентам всей необходимой помощи. Это способствует развитию общеврачебной практики, сокращению численности больничных коек, объемов дорогостоящей стационарной помощи. Однако финансирование системы здравоохранения остается на низком уровне из-за нехватки бюджетных средств и постоянной задержки страховых платежей за неработающее население органами исполнительной власти. Поэтому предлагается сочетать принцип добровольного и обязательного страхования, а также личное участие граждан, когда часть страховых взносов вносится ими самостоятельно, в том числе и на обязательное медицинское страхование. В этой связи интересен опыт Германии, где существуют некоторые ограничения в компенсации расходов на лечение. Так, если пребывание в стационаре превышает 78 недель за три года, то дальнейшее лечение пациент оплачивает сам; не компенсируются расходы, вызванные легким заболеванием; целый ряд лечебно-диагностических процедур изначально оплачиваются только пациентом. Законодательство Германии предусматривает частичное или полное освобождение от доплат отдельных категорий граждан: детей и подростков в возрасте до 19 лет, получателей пособий на жизнь, по безработице, стипендий, постоянных жителей приютов, лиц с низким уровнем доходов.

Подобная практика личного участия застрахованного в расходах на лечение действует во многих европейских странах: Швеции, Франции, Бельгии, Финляндии, Норвегии, Голландии. Тогда каждый человек сможет оказывать влияние на уровень и объем предоставляемых ему медицинских услуг, что изменит его отношение к проблемам сохранения своего здоровья. При этом значительная часть финансовой ответственности будет принята на себя страховыми организациями, что приведет к усилению противозатратных механизмов в здравоохранении.

Предполагалось, что внедрение системы обязательного медицинского страхования окажет положительное влияние на улучшение качества медицинской помощи. В основе контроля за качеством услуг лежит проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы соответствия проведенных лечебно-диагностических мероприятий объему финансовых затрат. Взаимоотношения между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями регулируются договором, в котором определяется их ответственность за выполнение объема и обеспечение качества медицинской помощи, с одной стороны, и за определение стоимости и последующей оплаты проведенных лечебно-диагностических мероприятий – с другой. В ходе реформы здравоохранения в Великобритании также стали активно использоваться контракты между организациями здравоохранения и больницами, что дает положительные результаты в более качественном обслуживании больных, расширяет права больниц в вопросах управления и использования средств.

Однако многие проблемы не решены. Часть плательщиков страховых взносов имеет нестабильное финансовое положение. Остается низким тариф взносов (3.6 % от фонда оплаты труда). Работники предприятий, длительное время не получающие зарплату, но не относящиеся к категории безработных, имеют неопределенный правовой статус. Органы исполнительной власти уклоняются от уплаты платежей на медицинское страхование неработающего населения. Главная цель обязательного медицинского страхования в период социально-экономического кризиса – это сохранение возможности обеспечения медицинского лечения и обслуживания на принципах общедоступности и качественности. В этих условиях система обязательного медицинского страхования должна находиться под государственным контролем и функционировать в форме государственного медицинского страхования. Рыночные отношения, утвердившись в обществе, безусловно, будут оказывать воздействие на развитие здравоохранения, а государственное регулирование рыночных отношений будет заключаться в сохранении и поддержании конкурентной среды. В этой связи спорным является категорическое отрицание необходимости государственного вмешательства в регулирование рыночных отношений в здравоохранении. Любое цивилизованное государство несет ответственность за состояние здоровья и санитарное благополучие своих граждан, ибо состояние здоровья населения является вопросом национальной безопасности страны. Государство в экономике рыночного типа в процессе страхования здоровья граждан выполняет несколько функций:

1) социальную, так как охрана здоровья граждан является приоритетом любого государства;

2) регулирующую, ибо ни один рынок в здравоохранении не может функционировать без регулирующего воздействия, поскольку отсутствие такого воздействия влечет за собой негативные политические и социальные последствия;

3) контрольную, так как здравоохранение как часть общей социальной политики является важнейшим элементом государственного регулирования.

Очевидно, что все эти функции тесно взаимосвязаны между собой.

Безусловно, спорной является позиция тех ученых, кто считает, что здоровье населения, особенно в условиях кризиса, не может быть объектом рынка и служить источником прибыли. Здравоохранение представляет тот сектор экономики, который должен финансироваться не только из государственного бюджета и централизованным образом, но и за счет привлечения ресурсов частного сектора. На данный момент мы уже имеем платную форму медицинского лечения и обслуживания в общей системе оказываемых бесплатных видов медицинской помощи и в ограниченных размерах. Это в основном зубопротезирование, косметологические услуги, медицинское освидетельствование водителей. Особо следует отметить неиспользование таких возможностей получения внебюджетных средств, как, например, предоставление в больницах одноместных палат повышенной комфортности. Среди причин, сдерживающих развитие платных медицинских услуг, – низкая платежеспособность основной части населения, особенно в сельской местности. Однако большое влияние оказывает и несовершенство нормативно-правовой базы, недостаточная информированность населения о возможности получения платных услуг в государственных учреждениях. Для стабильного развития платных медицинских услуг нужно пролонгирование льгот по налогам при их оказании в государственных учреждениях здравоохранения, гибкая система ценообразования с применением свободных договорных цен на отдельные услуги в пределах установленного перечня.

Так, нужно предусмотреть в законодательстве ответственность местных органов исполнительной власти за финансирование программ обязательного медицинского страхования неработающих граждан. Размер и механизм выплат страховых взносов за неработающее население должен быть нормативно закреплен.

Принцип общедоступности медицинской помощи в нашем государстве обеспечивается бюджетным здравоохранением. Однако в условиях сложной экономической ситуации такое финансирование отрасли не может обеспечить оптимальный объем и качество медицинской помощи. Анализ системы организации медицинского лечения и обслуживания в зарубежных странах показывает, что в большинстве случаев медицинская помощь населению осуществляется за счет средств обязательного государственного социального страхования и государственного бюджета.

Обязательное социальное страхование является организационно-правовой формой осуществления социального обеспечения населения. Суть его заключается в распределении социального риска потери дохода либо его снижения, по независящим от гражданина причинам, на работодателей и самих работающих, которые отчисляют страховые платежи в целевые фонды социального страхования. Средства таких фондов не могут расходоваться ни на какие иные цели, кроме тех, для финансирования которых они созданы. Обязательный (государственный) характер социального страхования выражается, во-первых, в обязательности страховых платежей; во-вторых, в государственном контроле за правильностью и своевременностью поступлений платежей; в-третьих, в обеспечении трудящихся определенными видами социальной помощи на условиях и по нормам, установленным законодательством. На наш взгляд, предоставление медицинской помощи за счет средств социального медицинского страхования должно стать определяющей организационно-правовой формой социальной защиты в области охраны здоровья населения. Ее нормальное функционирование должно быть гарантировано соответствующим финансовым источником – внебюджетным централизованным Фондом обязательного медицинского страхования, в который наниматели будут вносить страховые взносы за своих работников из фонда заработной платы.

Для реального введения системы обязательного медицинского страхования необходима разработка нескольких аспектов ее функционирования: правового, экономического и организационного. Причем правовой аспект является важнейшим, без которого невозможна подготовка остальных. Медицинское страхование может осуществляться в обязательной и добровольной формах. Модель медицинского страхования должна базироваться на обязательной форме, так как только она гарантирует предоставление всем гражданам медицинской помощи на одинаковых условиях. Медицинскими услугами по-прежнему смогут пользоваться все граждане, независимо от их платежеспособности.

Другой централизованной организационно-правовой формой осуществления медицинского лечения и обслуживания явится оказание медико-социальной помощи за счет средств государственного бюджета, которая позволит повысить социальную защищенность неработающего населения, обеспечить безусловное выполнение программ его медицинского страхования в таких же объемах, как и работающих. В рамках данной формы должно обеспечиваться финансирование отдельных типов учреждений здравоохранения и их подразделений, проведение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических мероприятий, создание резервов для оказания медицинской помощи в зонах стихийных бедствий, аварий, катастроф, оплаты медицинской помощи незастрахованным гражданам, лицам из числа мигрирующих контингентов и для других целей, предусмотренных законодательством.

Третья организационно-правовая форма–предоставление услуг по медицинскому лечению и обслуживанию за счет локальных форм социального обеспечения, когда общегосударственные гарантии повышаются за счет финансовых средств, выделяемых по специальным программам на местном уровне и на каждом отдельном предприятии, учреждении, организации.

Целесообразно предусмотреть предоставление дополнительных медицинских услуг за счет средств добровольного медицинского страхования. В отношении других медицинских услуг население должно иметь возможность выбора учреждения и обращения к ним через некоммерческие и коммерческие структуры, частнопрактикующих специалистов, обеспечивающих на высоком уровне сервис и комфорт, а также возможность заниматься "всеми видами медицины для здоровых", обслуживанием лиц, нуждающихся в уходе.

Первичная медицинская помощь должна быть основным бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включать в себя лечение наиболее распространенных заболеваний, а также травм, отравлений и других неотложных состояний, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики и других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Организационно-правовые формы медицинской помощи в зарубежных странах

Различные варианты организации медицинской помощи населению, ее организационно-правовые формы должны обеспечивать наиболее простой и эффективный путь реализации права на медицинское лечение и обслуживание, позволяющий обеспечить каждому гражданину максимально возможную и рациональную медицинскую помощь. В странах Восточной Европы изменилась система организации здравоохранения. Однако проведенные реформы вызвали серьезные опасения по поводу возможного негативного влияния произошедших изменений на обеспечение и поддержание принципа справедливости в области медицинского лечения и обслуживания. Высказываются опасения, что новые реформы не совместимы с достижением справедливости в области здоровья, так как этот аспект может быть одним из первых, которые могут пострадать в результате как политических, так и экономических реформ.

В течение последних двух десятилетий во многих развитых странах осуществляются реформы системы здравоохранения. В большинстве стран устанавливается довольно универсальная модель организации здравоохранения, его финансирования и управления. В настоящей главе предпринимается попытка рассмотреть особенности и дать в определенной мере сравнительный анализ систем медицинского лечения и обслуживания различных государств, который может быть полезен при совершенствовании организационно-правовых форм медицинского лечения и обслуживания в Беларуси. Мы проведем сравнительный анализ форм организации медицинского лечения и обслуживания в зарубежных государствах, что позволит нам выделить отдельные общие моменты, касающиеся совершенствования организации, управления системы медицинского лечения и обслуживания.

В настоящее время децентрализованная система частного страхования в чистом виде сохранилась только в США, где для подавляющей массы населения страхование здоровья – частное дело каждого. Государственное субсидирование производится лишь по государственным программам определенных контингентов населения. В итоге около 87 % американцев покупают полисы частного медицинского страхования, расходуя на это более 10 % чистого дохода семьи, при этом 35 % населения либо вообще не имеет медицинской страховки, либо перечень услуг по существующей страховке очень ограничен. Безусловное право на оказание медицинской помощи (независимо от платежеспособности) имеют только лица, находящиеся в угрожающем состоянии, под которым понимается травма или иное повреждение здоровья, следствием которого может быть смерть, инвалидность или опасное заболевание. В США система организации медицинского лечения и обслуживания представлена следующим образом:

1.Частные некоммерческие страховые ассоциации, занимающиеся только медицинским страхованием «Голубой крест» и «Голубой щит». Они представлены в каждом штате и управляются национальными администрациями.

2. Частные коммерческие страховые компании.

3. Индивидуальные предпринимательские самофинансируемые программы.

4. Общества «Поддержания здоровья».

5. Государственные программы «Медикер» - медицинское лечение и обслуживание лиц пенсионного возраста, и «Медикейд» - медицинское лечение и обслуживание лиц, живущих за чертой бедности и официально признанных органами социального обеспечения нуждающимися.

Отличительной чертой американской системы здравоохранения является частное коллективное страхование. Приблизительно 81 % всех работающих по найму и около 65 % всех американцев (вместе с членами их семей) застрахованы на случай болезни своими работодателями.

Французской системе организации медицинского лечения и обслуживания свойствен высокий уровень огосударствления, но в ней есть много механизмов, предотвращающих ее превращение в монополию. Медицинское лечение и обслуживание населения осуществляется через систему обязательного социального страхования. Дополнительное страхование представлено обществами взаимопомощи и частными страховыми компаниями. Функции обществ взаимопомощи и частных компаний состоят в следующем:

-освобождают пациентов от процедуры оплаты счетов. Дело в том, что лица подлежащие обязательному медицинскому страхованию, во Франции обязаны сами производить оплату счетов, а уж затем предоставлять счета для возмещения издержек в страховую организацию. Частные страховые компании и общества взаимопомощи сами производят оплату счетов своих клиентов;

-обеспечивают формы дополнительного страхования с целью увеличения процента возмещения расходов пациенту за оплату счета;

-содействуют расширению дополнительных услуг (лекарственное обеспечение, стоматологическая помощь, помощь психиатра и другие);

-обеспечивают обязательное страхование лиц свободных профессий.

Во Франции из всего населения не застраховано только три процента лиц без доходов, которые лечатся за счет местных фондов социальной помощи.

Средства на обязательное медицинское страхование выделяются из общего фонда социального страхования, формируемого на 90 % за счет страховых взносов работодателей. Фонды социального страхования во Франции формируются на национальном уровне, а медицинское страхование входит в систему социального страхования.

Таким образом, французская система медицинского страхования отличается эффективной интеграцией со всей системой социального страхования. Ее структура жестко централизована, деятельность массовых страховых организаций, являющихся общественными корпорациями некоммерческого характера, регламентирована и контролируется правительством.

Здравоохранение Германии представляет собой сложную систему, объединяющую медицинский персонал, пациентов, медицинские ассоциации и лечебные фонды. Для медицинского лечения и обслуживания характерны общедоступность и высокое качество услуг. Продолжительность медицинского лечения и обслуживания за счет средств обязательного медицинского страхования ограничено 78 неделями в течение трех лет. Финансирование здравоохранения, которое охватывает 99 % населения, осуществляется больше за счет взносов работодателей и работающих, чем за счет бюджетных ассигнований. Больницы содержатся на средства государственных, частных и благотворительных организаций. Система медицинского страхования в Германии формировалась как часть системы социального страхования, в которой различные формы страховых взносов и налогов направляются в соответствующие фонды (Пенсионный, Медицинский и другие). Самыми массовыми страховыми организациями являются страховые фонды (больничные кассы) на предприятиях и территориальные фонды для тех, кто не относится к больничным кассам по производственному признаку (например, пенсионеры). Существуют аграрные кассы для сельскохозяйственных рабочих и фермеров, а также дополнительные фонды – эрзацкассы – для людей с высокими доходами, которые не подлежат обязательному страхованию по причине наличия дохода, превышающего установленный максимальный размер, выше которого участие в общей системе обязательного страхования не предусмотрено. Объем услуг, предоставляемых эрзацкассами, не может быть ниже базовой программы, принятой правительством, а верхний предел ничем не ограничен. Эрзацкассы в отличие от больничных касс не имеют государственных дотаций. В последнее время количество больничных касс на предприятиях уменьшилось за счет оттока клиентов в эрзацкассы и территориальные фонды.

В отличие от эрзацкасс, которые чаще всего бывают частными, страховые фонды имеют юридический статус государственных компаний. Финансовый и административный контроль за работой страховых фондов осуществляет правительственное агентство. Нередко частные компании берут на себя ведение обязательного страхования. Однако при этом их деятельность попадает под особый контроль.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что медицинское страхование в Германии жестко регламентировано и централизовано. Медицинские фонды в большинстве случаев являются государственными компаниями. Лица с высокими доходами страхуются в кассах специального типа – эрзацкассах. Частный рынок охватывает страхованием 9 % населения, в нем нет жесткой конкуренции. У лиц с низкими и средними доходами практически нет права выбора страховой организации.

В Швейцарии никогда не было единой национальной системы медицинского страхования в масштабах всей страны. В 1911 году был принят Страховой Закон, согласно которому каждой административно-территориальной единице было предоставлено право иметь собственную систему страхования, а национальное правительство обязывалось поддерживать субсидиями лишь те страховые компании, которые соответствуют определенным критериям.

В настоящее время в Швейцарии существует двадцать шесть вариантов страхования. Наряду с базовым страховым обеспечением в Швейцарии существует возможность добровольного дополнительного страхования. Поэтому одна часть населения имеет обязательное страхование, около трех четвертей – добровольное и только два процента жителей не застрахованы. Швейцарские больницы получают субсидии от правительства только при соблюдении определенных требований к их деятельности (предлагать определенную амбулаторную и стационарную помощь, соблюдать стандартные правила оплаты, не ущемлять интересы клиентов в определении степени риска).

Таким образом, система организации медицинского лечения и обслуживания в Швейцарии отличается от всех описанных выше разукрупненностью и децентрализованностью. Правительство использует механизм дотаций для обеспечения определенного гарантированного уровня медицинской помощи и унификации деятельности различных страховых компаний.

Некоммерческая модель здравоохранения, имеющая место в Японии, представляет собой систему здравоохранения, основанную на системе найма, со смешанным финансированием за счет как государственной, так и частной инициативы. Национальная модель страховой медицины с различными альтернативными вариантами служит примером японской изобретательности. Ежегодно на договорной основе устанавливается вид оплаты по тарифу «оплата за услуги» и «включая все». Тарифная система используется для таксирования и индексации медицинских услуг. Особое внимание уделяется программам профилактических мер, росту долевого участия в издержках. Наряду с принципом социальной солидарности в японских системах охраны здоровья осуществляется принцип «личного участия в издержках», когда определенная часть медицинской помощи в момент получения оплачивается из средств самих застрахованных или из полиса дополнительного страхования, покупаемого у частных фирм. В больничном обслуживании ставки страхового вознаграждения, как правило, ниже указанных в счетах на лечение, но доплаты не превышают 30 % всей суммы. От доплат освобождаются лица с низким доходом, а также хронически и тяжело больные. Цель применения данного механизма участия – ограничить бесконтрольный рост потребности населения в медицинской помощи, который может возникнуть, если она становится общедоступной и абсолютно бесплатной.

Особое место в системе регулируемого страхования здоровья занимает национальная служба здравоохранения в Великобритании, которая создавалась путем длительной эволюции на основе решения задач защиты населения от эпидемических и других экзогенных болезней. Доля государственных клиник и амбулаторий увеличивалась путем национализации частных учреждений (через выкуп), либо путем создания новых. Объединялись и страховые фонды, вплоть до образования крупных общегосударственных целевых фондов помощи определенным группам населения. Наниматели и работающие обязаны уплачивать взносы, входящие в состав налогов на социальные нужды. Таким образом, высокоцентрализованная система регулируемого государством здравоохранения Великобритании, преимущественно финансируемая из национального бюджета, стала называться (как и в некоторых других странах) бюджетной. Только 6 % населения Великобритании обслуживается в частном секторе, а финансирование здравоохранения (на 90 %) происходит за счет общих доходных статей бюджета с одобрения парламента. Врачи общего профиля оплачиваются в соответствии с количеством обслуживаемого населения и реальных клиентов, а специалисты – за счет финансирования больниц, служащими которых они являются. Базовая система медицинского обслуживания предусматривает оказание общей медицинской помощи амбулаторным больным в терапевтических или хирургических кабинетах, в амбулаторных отделениях при больницах, в специализированных клиниках и в так называемых Центрах здоровья, а также оказание терапевтической помощи на дому, в том числе, в случае необходимости, специалистами. Внебольничная помощь оказывается всем гражданам общепрактикующими врачами. Каждый житель сам выбирает врача; последний вносит его в списки своих пациентов и с этого момента обязан оказывать ему медицинскую помощь. При этом застрахованные лица могут обращаться за консультацией к специалисту только по направлению своего лечащего врача. Госпитализация больных происходит по направлению врачей общей практики. Госпитальная помощь включает в себя следующие виды обслуживания: помощь специалистов и терапевтов, сестринскую помощь, специальные обследования, в том числе рентгенографические и лабораторные, лечебные процедуры, снабжение медикаментами и перевязочными материалами, содержание и другие услуги медицинского характера. Стоматологическая помощь, в том числе и протезирование, обеспечение слуховыми аппаратами, очками являются платными. То, что национальная служба здравоохранения является системой, отвечающей современным условиям, признано многими международными организациями. Однако эта система требует колоссальной организации, крупных материальных средств, ответственности каждого индивидуума и всего общества в целом за использование благ, которыми эта служба может располагать.

В Швеции, как и в Великобритании, активно функционирует финансируемая и планируемая государством система медицинского лечения и обслуживания. Получающие зарплату врачи и средний медицинский персонал, являющиеся государственными служащими, обеспечивают медицинское лечение и обслуживание через муниципальные центры здоровья и больницы. Современные тенденции заключаются в поощрении амбулаторного лечения вместо стационарного. В Швеции действует обязательное базисное медицинское страхование, участие в котором не принимает лишь элитарная высокооплачиваемая часть населения.

Универсальность, широкий охват, доступность и государственный принцип управления характерны для системы медицинского лечения и обслуживания в Канаде. Программы госпитализации на уровне провинций и программы бесплатной медицинской помощи охватывают 99 % населения. Гарантированный минимум медицинского лечения и обслуживания включает госпитализацию, сестринскую помощь в больницах, диагностику и обеспечение медикаментами. Финансирование осуществляется за счет взносов правительства и за счет налогов на уровне провинций (приблизительно в равной пропорции). Половина больниц принадлежит частному сектору. А врачи получают и зарплату, и доходы от частной практики. Если государство берет на себя функции гаранта в деле охраны здоровья и оказания медицинской помощи, оно становится единым страховщиком здоровья населения. А проблема заключается в том, что гарант этот весьма отдален от потребителя. Это приводит к отчуждению интересов населения от системы, призванной отвечать этим интересам, и порождает разные недовольства. Примеров этому достаточно много, таких, как жалобы на резкое падение эффективности здравоохранения и рост неудовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи. В Канаде в печати достаточно часто высказывается обеспокоенность высокой затратностью бюджетного здравоохранения страны и отмечается, что рост расходов не сопровождается качественным улучшением состояния здоровья нации. Монополия создает дефицит. Практика показала, что в самой природе бюджетного здравоохранения заложена возможность развития государственного монополизма, обязательно ведущего к негативным последствиям.

Но это не означает, что централизация средств на охрану здоровья в едином государственном бюджете всегда ведет к отрицательному результату. Централизация до определенных пределов сулит много выгод. Важно не перейти определенный рубеж, а для этого надо заложить в систему антимонопольные ограничения. К ним относятся:

-сохранение правовой самостоятельности субъектов страховых отношений (представителей услуг, страховщиков и потребителей);

-предоставление возможностей для развития альтернативных частных и общественных инициатив в сфере страхования здоровья (система не должна объединять всех работников отрасли, не должна содержать всех на оплате из одного источника);

-кооперирование потребителей с целью обеспечения прав пациентов на выбор врача, прав на участие в принятии решений о здоровье, а также на полную информацию о предоставляемых медицинских услугах;

-сочетание централизованных и децентрализованных подходов к финансированию и управлению здравоохранением.

Анализ практики организации здравоохранения в различных странах позволяет сделать вывод, что в настоящее время сложились три основные модели системы здравоохранения и медицинского обслуживания: страховая, платная и государственная. Ни в одной стране ни одна из этих моделей не реализована в «чистом» виде. Обычно наблюдается сочетание всех трех способов финансирования, но с преобладанием одного из них:

1) преимущественно страховая система медицинского обслуживания, которая характерна для Франции, Германии, Бельгии и других стран. Формирование финансовых ресурсов здравоохранения в данном случае происходит главным образом за счет целевых взносов работников, работодателей при незначительном финансовом участии государства. Так, на долю государства во Франции приходится только 4,5% общей суммы поступлений в страховые фонды;

2) частная модель здравоохранения представлена в США, где отсутствует система всеобщего государственного страхования. Государство покрывает расходы на медицинское лечение и обслуживание престарелых и различных других незащищенных слоев населения посредством финансирования целевых программ. В основном же оплата медицинского лечения и обслуживания осуществляется через систему частного страхования;

3) система бюджетного обеспечения медицинского лечения и обслуживания граждан. Данная модель функционирует сейчас в Великобритании, Дании, Швеции, Канаде. Применялась эта модель и в бывшем СССР. Однако несмотря на то, что бюджет становится в данном случае основным источником финансирования здравоохранения, организация финансового обеспечения отрасли в этих странах имеет свои особенности. Поэтому не следует приравнивать друг к другу различные формы государственного финансирования, поскольку они отличаются по степени централизации и порядку привлечения финансовых ресурсов в сферу здравоохранения. Бюджетное финансирование может осуществляться как путем прямого государственного финансирования, так и на основании специальных государственных программ.

В зависимости от степени участия государства в финансировании мероприятий по охране здоровья можно выделить три типа (формы) бюджетного финансирования. Первый тип характерен для Великобритании, Ирландии, Дании. Действующая там государственная система медицинского лечения и обслуживания финансируется из общих налоговых поступлений государства при минимальной поддержке систем медицинского страхования. В Великобритании примерно около 90 % расходов покрывается за счет общих налоговых поступлений, оставшаяся часть приходится на страховые фонды и поступления за платные услуги. Медицинское лечение и обслуживание в Италии, Швеции, Финляндии, Норвегии, Канаде построено по принципу социального страхования. Финансирование здравоохранения осуществляется посредством целевых взносов на трехсторонней основе – государство, работодатель, страхующийся, однако при этом преобладают государственные субсидии. Так, доля государственных средств в общем бюджете здравоохранения Италии составляет 76 %, Финляндии – 81 %. Третий тип бюджетного финансирования характеризуется объединением в одну систему и платежной стороны, и представителей медицинских услуг. Государство организует предоставление медицинских услуг путем осуществления прямых закупок услуг здравоохранения с дальнейшим их бесплатным распределением среди населения. В данном случае исключается всякая возможность проведения медицинского страхования. Механизм стопроцентного бюджетного финансирования был характерен для бывшего СССР.

Так, классическая модель медицинского страхования в Западной Европе разделяет операции по обязательному и добровольному страхованию: первые, как правило, сосредоточены в руках некоммерческих структур, вторые – в коммерческих страховых компаниях. При этом чаще всего некоммерческие страховые компании не могут заниматься добровольным страхованием, поскольку возможен сдвиг приоритетов. Лишь в ФРГ и Нидерландах это совмещение разрешено, но в строго ограниченных рамках и при жестком определении обязательств по социальному страхованию.

В последние годы государственная поддержка медицинского страхования развивалась в двух главных направлениях: в направлении увеличения доли государства в управлении и организации медицинского страхования, а также расширения государственных программ медицинского страхования с целью охвата других социально-профессиональных групп и частей населения. Это привело к тому, что в некоторых странах медицинское страхование фактически обеспечивает все слои населения.

В предельно упрощенном виде работу системы медицинского страхования можно представить следующим образом. Застрахованные пациенты в случае заболевания, если оно входит в базовую программу обязательного медицинского страхования, поступают в лечебно-профилактическое учреждение и получают медицинские услуги и затем счет, который оплачивает страховая медицинская компания. Если эксперты данной компании установят, что стоимость лечения завышена или врач выполнил лишние врачебные манипуляции, то она применяет штрафные санкции с помощью возвратного регрессного иска, что широко практикуется, например в Японии. Поскольку и в этом случае создается впечатление бесплатности лечения, то находятся желающие полечиться таким образом. Однако у страховой компании имеется свой штат экспертов, с помощью которых она борется против того, чтобы пациент получал медицинские услуги без наличия на то оснований. С другой стороны, поскольку у лечебно-профилактических учреждений возникает стремление завысить стоимость услуг, страховая медицинская компания с помощью экспертов также борется против необоснованного роста стоимости медицинских услуг.

Перечень услуг по обязательному страхованию во многих случаях охватывает лишь ограниченное число заболеваний, чаще всего только те, которые непосредственно угрожают жизни больного. Остальные заболевания входят в перечень услуг дополнительного добровольного медицинского страхования. При обязательном медицинском страховании каждое медицинское учреждение (особенно в переходный период) может получать от органа государственного или муниципального управления социальный заказ по числу и структуре пролеченных больных. Он устанавливается в соответствии с приоритетами развития отрасли и реальными финансовыми ресурсами по обязательному страхованию.

Базовые программы обязательного медицинского страхования покрывают следующие медицинские услуги:

- лечение у врачей общей практики и в стационаре, реабилитацию больных, обеспечение медикаментами, обеспечение средствами по уходу и необходимыми приспособлениями, оказание врачебной и сестринской помощи на дому;

- профилактические мероприятия: медицинские консультации в связи с беременностью и планированием семьи, профилактические вакцинации, профилактические гинекологические осмотры, осмотры детей до шести лет и прочие меры, напрямую связанные со снижением частоты возникновения страховых случаев.

Услуги зубных врачей практически везде (кроме Германии) оплачиваются из личных доходов.

Все, что выходит за рамки общественных обязательств, может быть предметом дополнительного добровольного страхования. Частное медицинское страхование давно играет важную роль в большинстве западноевропейских стран, где государство все же частично берет на себя ответственность по организации и финансированию систем здравоохранения путем выполнения программ социальной защиты, адаптированных к социологическим, экономическим и политическим особенностям страны. Наличие частного дополнительного страхования здоровья обеспечивает клиентам альтернативу, и пациент уже не чувствует себя загнанным в угол, оставшись наедине с государственной системой. Участие государства в системе медицинского страхования, степень которого различна в разных странах, не исключает привлечения дополнительного добровольного медицинского страхования. Так, в большинстве стран все частные страховые компании являются объектами государственного надзора.

В последние годы и коммерческое медицинское страхование, и обязательное медицинское страхование, и государственные программы медицинской помощи в Европе развивались особенно быстро. В ряде стран эти ветви организации медицинской помощи действуют как взаимодополняющие системы для покрытия расходов на лечение заболевших. Более того, хотя государственному медицинскому страхованию придается все большее значение, частное медицинское страхование продолжает развиваться, адаптируясь к изменениям требований к качеству медицинской помощи. Неудивительно, что быстрые изменения демографических, социальных и экономических условий жизни привели к появлению ряда нормативных актов, приспосабливающих страхование к широкой вариабельности этих показателей.

Частное страхование широко распространено в тех странах (например, в Японии), где обязательное медицинское страхование не обеспечивает доступность медицинского лечения и обслуживания. В одних государствах оно играет второстепенную роль (Португалия, Испания), в других (Германия и Нидерланды), оно имеет гораздо большее значение. Но, благодаря постоянному совершенствованию медицины и параллельному увеличению спроса на медицинское лечение и обслуживание, его значимость повсеместно растет. В связи с этим формируется потребность населения большинства стран в индивидуальном обеспечении медицинскими услугами, которое предполагают уже частные страховые компании.

Частные компании ищут способы удовлетворения индивидуальных запросов клиентов путем предложения каждому на выбор персонализированного обеспечения: программы, обеспечивающие полное покрытие или, что чаще, покрытие, дополняющее выплаты по государственным программам медицинского страхования. Поэтому частное страхование обычно занимает определенное место в государственных программах по обеспечению базового обслуживания отдельных групп населения.

Частное страхование может быть коллективным (групповым) и индивидуальным. При коллективном страховании полисы приобретаются работодателями (либо самими, либо совместно с работниками). В этом случае держателем страховок является наниматель, который выбирает полис по желанию его работников, страхуя, если необходимо, и членов их семей. Персональные страховки покупаются отдельными лицами. Ставка страхового взноса определяется условиями коллективного договора. При коллективном страховании страховые выплаты и взносы едины для всех, возраст и пол в расчет не принимаются. При индивидуальном частном страховании плата зависит от возраста и пола. Часто аккумулируемый таким образом фонд расходуется на финансирование медицинского лечения и обслуживания, оказываемых только работникам данного предприятия. Добровольно застрахованные пациенты или страхующие их предприятия за дополнительные (не входящие в базовую программу) медицинские услуги платят деньги в виде страховых премий. Внесенная сумма определяет перечень тех медицинских услуг, на которые имеет право застрахованный. Например, если пациент приобрел полис высшей категории (люкс), то он вправе претендовать на все виды лечения, в частности, и на самые сложные. Однако естественно, что в этом случае и стоимость полиса будет очень высокой. Высказываются опасения, что провоцируемый добровольным медицинским страхованием рост стоимости медицинской помощи способен обесценить возможное привлечение средств, которые будут уходить только на оплату труда медиков.

Бюджетное финансирование здравоохранения может осуществляться двумя путями: путем прямых государственных закупок услуг системы здравоохранения с последующим их бесплатным распределением среди населения и путем перечисления средств бюджета в систему государственных страховых фондов и программ (как это делается в Великобритании, Швеции, Канаде). Такие программы нередко действуют как страховые компании, зачисляя сумму базового страхового взноса, оплаченного бюджетом, на счет каждого жителя и проводя подушный учет расходов своих клиентов на медицинское лечение и обслуживание. Однако чаще всего государственные программы медицинского страхования финансируются специальными отчислениями или налогами, которые могут составлять определенный процент от персонального дохода или не зависеть от него. Государственное медицинское страхование может получать дотации в виде прямых субсидий государства или путем дотирования и контроля стоимости медицинских услуг. Используются также льготные налоги. Как правило, средства государственного бюджета идут на решение приоритетных задач отрасли: научные исследования, профилактику и др.

Страховые фонды обязательного медицинского страхования обычно формируются на трехсторонней основе: за счет целевых взносов работодателей, работников, а также субсидий государства и общих бюджетных поступлений. Как правило, это происходить следующим образом. Муниципальные или центральные власти устанавливают налог на охрану здоровья (обычно 6-11 % от фонда заработной платы), который в основном поступает в бюджет территорий. Как правило, взносы не берутся с пенсионеров и лиц с низкими доходами. В каждой стране, где существует обязательное медицинское страхование, действует перечень таких категорий страхующихся, которые либо уплачивают более низкий страховой взнос, либо совсем освобождаются от его уплаты. Для работников бюджетных организаций и неработающих государство выделяет дотацию, которая является частью либо подоходного налога, либо налога на социальное страхование. Эти источники суммируются. И деньги поступают в страховую медицинскую компанию в зависимости от числа застрахованных ею. Следовательно, при обязательном медицинском страховании каждое функционирующее предприятие автоматически участвует в формировании фондов здравоохранения. Но так как целевые взносы работодателей на медицинское страхование включаются в себестоимость продукции, увеличивается ее цена. Аналогичное положение складывается при коллективном добровольном медицинском страховании. При использовании страховых взносов уменьшается личный доход граждан, но и себестоимость продукции не возрастает.

В системе частного страхования здоровья основным источником финансирования медицинского лечения и обслуживания являются страховые взносы клиентов частных компаний или их страхователей, поскольку наниматели участвуют в оплате страховых взносов своих работников, если это предусмотрено в коллективных договорах.

Таким образом, обобщая тенденции развития систем регулируемого страхования здоровья, можно сделать следующие выводы.

1. Национальные традиции и история наложили отпечаток на формирование систем медицинского страхования в разных странах Европы. Однако существует ряд тенденций и принципов, которые просматриваются в каждой из систем:

- рост масштаба программ социального страхования и включение медицинского страхования в систему социального обеспечения;

- централизация финансов на страхование здоровья в масштабах страны;

- возрастание роли государства в регулировании системы медицинского страхования с помощью: совершенствования законодательства, касающегося этой сферы, перераспределения финансов, дотаций, субсидий, налогов; контроля за деятельностью страховых организаций; обеспечения переговоров между страховщиками и медицинскими ассоциациями; прямого участия в оперативном управлении страховыми компаниями (например, в Германии);

- сопротивление попыткам объединить платежную сторону (страховые организации) с медицинскими учреждениями;

- развитие частных и общественных инициатив, которые немедленно заполняют «ниши», возникающие в системе обязательного медицинского страхования, в частности, вследствие излишней централизации. При этом частные компании часто стремятся снизить уровень конкуренции, предпочитая подчиниться государственному регулированию, снизить прибыль, но при этом сохранить устойчивость и иметь доступ к государственным дотациям.