Класифікація злоякісних пухлин за стадіями

TNM-класифікація, прийнята для опису анатомічної розповсюдженості пухлини, згідно п"ятого видання (1997 рік), оперує трьома основними категоріями: Т (tumor) – характеризує розповсюдженість первинної пухлини,

N (nodus) – відображає стан регіонарних лімфатичних вузлів, M (metastasis)- вказує на наявність (М1) або відсутність (Мо) віддалених метастазів.

Первинна пухлина (Т) в рамках клінічної класифікації характеризується символами ТХ, Т0, Тis, Т1, Т2, Т3, Т4.

ТХ – локалізація пухлини не встановлена

Т0 – первинна пухлина не визначається (до 8% всіх випадків)

Тis – преінвазивна карцинома – carcinoma in situ – внутрішньоепітеліальний

рак.

Т1, Т2, Т3, Т4 – позначення розмірів, характеру росту. взаємовідношення з прилеглими тканинами. Для візуальних форм раку цей символ залежить від максимальних розмірів пухлини: Т1 – до 2 см, Т2 – до 5 см, Т3 – більше 5 см, а для Т4 – любих розмірів пухлина, яка проростає сусідні органи. Для органів шлунково-кишечного тракту символ Т залежить від глибини ураження стінки органа: інвазія до підслизового шару – Т1, м"язевого – Т2, серозного – Т3 і проростання в сусідні органи – Т4.

Стан регіонарних лімфатичних вузлів (N) позначається символами NX, N0, N1, N2, N3.

NX – недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 – немає клінічних ознак ураження лімфатичних вузлів.

N1 – як факт ураження регіонарних лімфатичних вузлів при раці стравоходу, жовчного міхура, підшлункової залози, шийки і тіла матки, яєчників, шкіри, м"яких тканин і кісток, простати.

N2 – для раку шлунка і кишечника залежить від кількості уражених лімфатичних вузлів: для РШ – від 7 до 15, для РТК і РПК 4, для раку молочної залози – наявність конгломерату лімфовузлів, які не зміщуються, для пухлин щелепнолицевої локалізації – коли розміри вузлів до 6 см в діаметрі, нирки і сечового міхура до 5 см

N3 – визначається тільки при раці щелепно-лицевої ділянки, молочної залози, легенів, нирки, сечового міхура, статевого члена, яєчка.

Віддалені метастази (М) позначаються символами МХ, М0, М1.

 

Вірусо-генетична теорія виникнення раку

Питання про роль вірусів в етіології пухлин виникло напочатку ХХ-го століття. Однак, початок систематичних досліджень етіологічної ролі вірусів у виникненні злоякісних пухлин явились праці з індукції лейкозів і сарком безклітинними фільтратами. в результаті були відкриті такі онкогенні віруси, як вірус саркоми Рауса, вірус раку молочної залози Бітнера, віруси лейкозів кур, мишей і ін. Разом з тим для більшості дослідників ідея про те, що віруси могли б відігравати хоч якусь роль у виникненні раку, була сумнівною, оскільки думка про неінфекційність раку, підтверджена багатовіковим досвідом хірургів і патологів, вступала у протиріччя з вірусною гіпотезою.

На той час різноманітні особливості поведінки онкогенних вірусів в інфікованих ними клітинах не були достатньо вивчені і тому дослідники не могли зрозуміти суттєвої різниці в життєвому циклі “класичних” інфекційних та онкогенних врусів.З медичної і біологічної точки зору суттєвим моментом при інфікуванні клітин “класичними” вірусами є так званий цитопатогенний ефект, тобто в процесі взаємодії віруса і клітини утворюються дочірні вібріони і клітина гине. При цьому має місце горизонтальна передача віруса.Онкогенні віруси передаються головним чином вертикально, тобто через спадковий апарат і з клінічної точки зору вони не є інфекційними. Таким чином, онковірус впливає перш за все на генетичний, спадковий апарат клітини. На початок 60-х років Л.А.Зільбер сформулював вірусогенетичну гіпотезу, основним постулатом якої є теза про фізичну інтеграцію геномів віруса і нормальної клітини, тобто при попаданні онкогенного віруса в клітину він вмонтує свій генетичний матеріал в склад хромосоми  клітини-господаря, стаючи її інтегральною частиною (геном або батарея генів) і тим самим спонукаючи до переродження нормальної клітини в злоякісну. Отже сучасна схема вірусного канцерогенезу полягає в наступному:

1.     Вірус проникає в клітину; його генетичний матеріал закріплюється в клітині шляхом фізичної інтеграції з клітинною ДНК;

2.     В складі вірусного геному знаходяться специфічні гени – онкогени, продукти яких безпосередньо відповідають за трансформацію нормальної клітини в пухлинну; такі гени в складі інтегрованого вірусного генома повинні почати функціонувати з утворенням специфічних мРНК та онкобілків;

3.     Онкобілки – продукти онкогенів – діють на клітину таким чином, що вона втрачає чутливість до регулюючих її поділ впливів і стає пухлинною за іншими фенотиповими ознаками.

Суттєвим досягненням онковірусології і молекулярної онкології останніх років було винайдення в нормальних клітинах не тільки ділянок ДНК, аналогічних вірусному онкогену, але й білків, подібних за своєю структурою до онкобілка.

Таким чином, можна дійти висновку, що різноманітні етіологічні фактори (віруси, хімічні і фізичні канцерогени), будучи екзогенними стимулами, лише запускають існуючі в клітині ендогенні онкогени або, видозмінюючи їх первинну структуру, перетворюють “німі гени” в активно працюючі.

Враховуючи те, що однією з основних властивостей опухових клітин є нерегульована проліферація, можна допустити, що ендогенні онкогени контролюють поділ клітин.  В нормі вони підпорядковані сигналам регуляторних механізмів, результатом чого є послідовний перебіг клітинного циклу. При злоякісній трансформації робота цих генів виходить з-під контролю, що призводить до безперервної неконтрольованої проліферації клітин та малігнізації тканини.

Не дивлячись на те, що переважна більшість пухлин виникає завдяки дії екзогенних хімічних і фізичних факторів, причиною розвитку цілого ряду пухлин є особливі умови внутрішнього середовища організму, пов’язані з генетичними, гормональними і обмінними порушеннями. У більш ширшому загалі вони можуть розглядатись як ендогенні фактори.

Імунітет і рак. Розвиток пухлини в організмі проходить на фоні інтенсивного контролю системи протипухлинного захисту. В цій системі важливе місце займає імунний нагляд і природня резистентність.

З відкриттям пухлинних антигенів специфічний протипухлинний імунетет став розглядатись як основна форма захисної реакції організму на пухлину. Однак, на жаль, у злоякісних пухлинах людей специфічних антигенів не виявлено. Всі антигени, що виділені з пухлин, - група раковоембріональних антигенів (РЕА) або опухово-асоційованих антигенів (ОАА) – виявилися неспецифічними. Вони є і в нормальних клітинах. Різниця стосується тільки їх концентрації. У пухлинах вона в тисячі разів більша, що успішно використовується для імунодіагностики. Структура РЕА і ОАА складна, що має значення в розпізнаванні їх антитілами, але імунна відповідь організму на пухлину в принципі є неспецифічною. У цій відповіді розрізняють дві групи факторів: клітинні та гуморальні.

В-лімфоцити здійснюють гуморальну частину імунної відповіді: вони утворюють антитіла, які нейтралізують чужеродні білки. Кожна така клітина здатна розпізнавати тільки один певний антиген. Антитіла, що їх продукують В-лімфоцити, є імуноглобулінами різних класів (IgA, IgE, IgM, IgG). Вони зв’язуються з антигенами і тим самим “мітять” їх, сигналізуючи про їх чужеродність.

Т-лімфоцити забезпечують так званий клітинний імунітет – руйнування чужерідних клітин. Існує багато різних Т-лімфоцитів, зокрема, хелперні (допомагати), супресорні (пригнічувати) або кілерні (вбивати), що можуть безпосередньо знищувати злоякісні клітини. Як і В-лімфоцити, кожен Т-лімфоцит має рецептори тільки до одного антигена.

В системі протипухлинного імунітету задіяні також природні цитотоксичні клітини NK, макрофаги. Отже, імунна реакція організму на клітину дуже складна і багатофакторна.

Необхідно підкреслити, що при нормальному функціонуванні систем специфічного і неспецифічного протипухлинного імунітету вірогідність виживання поодиноких трансформованих клітин досить низька. Вона підвищується при деяких вроджених чи набутих імунодефіцитних захворюваннях (аплазія вилочкової залози і гіпогамаглобулінемія, СНІД та ін.), при дії імунодепресивних середників, а також при постарінні. В таких умовах злоякісний процес виходить з-під контролю імунної системи і швидко прогресує.

На закінчення слід підкреслити, що в проблемі канцерогенезу багато є невідомого, деякі постулати носять гіпотетичний характер, а існування інших доказане лише у відношенні деяких моделей пухлинного росту. Очевидно, що подальший розвиток експериментальної, теоретичної і клінічної онкології дозволить установити як загальні механізми канцерогенезу, так і особливості, які притаманні ефекту лише окремих канцерогенів.