иммунологические барьеры кожи и слизистых

оболочек снижены

• отсутствие нормальной бактериальной коло-низации, что ведет к снижению нормального синтеза lg.

3. Факторы, увеличивающие риск массивного бактериального поражения и присоединения внутрибольничной инфекции:

• безводный период более 12 часов (особенно

при наличии хронических очагов инфекции урогенитальной системы у беременной)

• неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка в родильном доме или больнице

• инфекционные процессы у беременной и у

матери после родов

• возникновение гнойно-септических заболева­ний у ребенка в течение 1 недели жизни.

Особенности развития сепсиса у недоношенных

1. Септический процесс возникает на фоне внутриутробной инфекции; эволюция септи­цемии более затяжная.

2. В случае анте- и интранатальной инфекции в посевах из ротовой полости, ушной раковины в последние годы чаще высевается грамот- рицательная флора - К1еЬз1еНа, Рго1еиз, Рзеийотопаз аегодепоза, ЕзсИепсЫа СоН, в то время как в этиологии постнатального сепсиса ведущее значение играет 51а№1осос- сиз.

3. Наличие местных очагов инфекции у недо­ношенных первых недель жизни говорит о бурном развитии септицемии из-за несовер­шенства иммунной системы.

4. Септицемия клинически характеризуется, чаще всего, выраженной интоксикацией без видимых очагов инфекции.

5. Инфекционный процесс протекает без гипер­термии из-за несовершенства терморегуля­ции

6. Часто сепсис возникает на фоне СДР, ГИЭ, ВЧК, которые затрудняют диагностику септи­ческого процесса.

7. Генерализация инфекционного процесса у недоношенных может развиваться без изме­нений в периферической крови.

8. Постнатальный сепсис имеет более продол­жительный период инкубации - 8 - 20 дней, в то время как у доношенных - 5 - 12 дней.

9. Очень часто (37%) у недоношенных с септи­цемией встречается поражение кишечника в виде язвенно-некротического энтероколита, а у доношенных - в 2%. Это объясняется большей "ранимостью" кишечной стенки не­доношенных из-за снижения специфических факторов защиты (клеточных и гуморальных) и неспецифических (комплемент, интерфе­рон, лизоцим, лактоферин).

Особенности пневмонии у недоношенных

1) Чаще имеет ступенчатое развитие.

2. Постепенно нарастает апатия, гипотония, гипорефлексия, интоксикация (срыгивания, рвота).

3. Рано появляются признаки нарушения пери­ферического кровообращения.

4. Дыхательная недостаточность с ЧДД от 25 до 80/мин., нарушение ритма дыхания и коорди­нации движений грудной клетки и брюшного преса при дыхании.

5. Развивается на фоне функциональной и морфологической незрелости легких.

6. Признаки воспаления сохраняются длитель­но - до 42 дней (у доношенных - 30 - 35 дней).

7. Кожные покровы желтовато-серого или блед­но-синюшного цвета

8. Наиболее частые осложнения: сепсис, плев­рит, дисбактериоз; у доношенных - отит, ки­шечные расстройства.

9. Чаще развивается декомпенсированный смешанный ацидоз, вплоть до III, IV степени.

16. Анемии недоношенных детей.

Принято различать раннюю (появляется в

первые 2 месяца жизни) и позднюю анемию не­доношенных (возникает после 3-х месячного воз­раста).

Причины анемии:

• анте- и интранатальные кровопотери у мате­ри

• фето-материнская или фето-фетальная трансфузия

• кровоизлияния во внутренние органы, меле­на, кровотечения из остатка пуповины или пупочной ранки

• ГБН в следствие несовместимости крови по системе АВО или РИ-системе

• сниженная способность реутилизации эндо­генного железа (которое освобождается при деструкции эритроцитов)

• укороченная длительность жизни плацентар­ных (внутриутробных) и постнатальных эрит­роцитов

• сниженная осмотическая и механическая ус­тойчивость эритроцитов

• сниженная концентрация трансферрина в крови, осуществляющего транспорт железа от кишечника к костному мозгу из-за снижен­ной протеинообразовательной способности печени

• повышенный гемолиз эритроцитов, причиной которого является кроме экзогенных факто­ров, дефицит витамина Е, метаболические роль которого связана с защитой биологиче­ских мембран от склеивания и участия в син­тезе гема

• недостаточность фолиевой кислоты, запасы которой у недоношенных детей очень малы; депо фолиевой кислоты расходуется, обыч­но, в течение 2-4 недель. При недостатке фолиевой кислоты кроветворение из нор- мобластического может перейти в мегалоб- ластическое с неэффективным эритропо- эзом.

Клиника ранней анемии

• бледность кожных покровов и слизистых оболочек

• снижение двигательной активности

• снижение акта сосания

• появление систолического шума на верхушке сердца

• снижение уровня гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов и ретикулоцитов

• течение ранней анемии у большинства детей благоприятное.

Клиника поздней анемии

Степень тяжести определяется по уровню ге­моглобина:

• I степень - гемоглобин 80 - 110 г/л

• II степень - 60-82 г/л

• III - гемоглобин менее 60 г/л.

Кроме того:

• постепенно нарастает бледность кожных по­кровов и слизистых оболочек, которая по ме­ре прогрессирования анемии усиливается

• нарастает вялость, нарушение сосания

• нарастает систолический шум из-за анемиче­ской гипоксии

• отмечается тахикардия и приглушение тонов сердца

• цветной показатель ниже 0,8

• содержание сывороточного железа ниже 500

мкмоль/л

Профилактика ранней и поздней анемии недоношенных

Антенатальная

• борьба за вынашиваемость

• своевременная санация очагов инфекции и лечение гестоза

• соблюдение режима и правильное питание беременной.

Постнатальная

• профилактика сидеролении у матери (т.к. при этом состоянии её молоко содержит железа в 3 раза ниже нормы)

• сохранение естественного вскармливания и своевременное введение прикормов

• правильные условия выхаживания недоно­шенного ребенка и предупреждение у него заболеваний (режим, свежий воздух, доста­точная аэрация помещения, массаж, профи­лактика рахита)

• ежедневно назначают водорастворимый ви­тамин Е 25 МЕ до 2-х месячного возраста

• препараты железа в течение первых 2 меся­цев жизни не назначаются, поскольку лечеб­ные дозы препаратов (6 мг/кг/сутки) могут усиливать перекисное окисление липидов в мембране эритроцитов

• начиная с 8 недель используют дополни­тельное введение железа для уменьшения выраженности анемии из расчета 2мг/кг/сутки в виде специальных (обогащенных железом) смесей и препаратов железа

• эритропоэтин вводится из расчета 1 - 2 мг/кг/сутки.

17. Рахит у недоношенных детей.

В зарубежной литературе рахит недоношен­ных детей называют "остеопенией недоношен­ных детей"

Группы риска:

1. Недоношенные груднички, у которых масса тела при рождении не более 1500 г

2. дети, длительно получавшие полное парен­теральное питание

3. Дети вскармливаемые исключительно груд­ным молоком (не обогащенным витамином Д), или стандартными заменителями грудно­го молока (неадаптированные к потребно­стям недоношенных новорожденных)

4. Дети, получавшие длительную антибиотико-терапию, глюкокортикоиды, фенобарбитал и гепарин

5. Новорожденные с сепсисом

6. Гемолитические состояния новорожденных

7. Врожденный гепатит

8. Судорожный синдром различной этиологии

9. Диарея новорожденных

10. Заболевания органов дыхания различного генеза.

Клиника

В возрасте 2-3 недель у недоношенного ре­бенка появляются такие симптомы как:

• раздражительность

• потливость, усиливающаяся во время корм­ления и сна

• вздрагивания во сне

• выраженный тремор подбородка

• облысение затылка

• гипокальциемические судороги

• мышечная гипотония

• рахитические четки с расширением концов костной части ребер

• расширение концов диафизов длинных труб­чатых костей

• относительное увеличение большого роднич­ка (вследствие недостаточного развития кос­тей черепа)

• мягкий выпуклый череп

• надломы, трещины ребер и длинных костей

• бледность кожных покровов.

Осложнения

• спонтанные переломы костей

• рахитические дыхательные нарушения (из-за недостаточности минерализации костей грудной клетки).

Диагностика

1. Характерная клиническая картина

2. Рентгенологическое исследование лучезапя- стных и коленных суставов - увеличение расстояния между эпифизом и диафизом, признаки общей декальцификации скелета, симптомы невоспалительного периостита

3. Биохимическое определение содержания в крови кальция, фосфора, магния

4. Определение в сыворотке крови циркули­рующих метаболитов витамина Д (25- гидроокиси-витамина Д, 1,25 дигидрокси- витамина Д), уровень которых снижен

5. Определение в крови уровня циркулирующе­го гормона паращитовидной железы - при рахите повышен

6. Биохимическое определение содержания в моче кальция, фосфора, магния, креатинина и аминокислот.

Профилактика рахита

1. Антенатальная и постнатальная

2. Специфическая и неспецифическая.

Антенатальная неспецифическая:

1. рациональное использование декретного от­пуска с правильным режимом дня, включаю­щим прогулки на свежем воздухе не менее 6 - 7 часов в сутки

2. полноценное сбалансированное питание, со­держащее макроэлементы - углеводы, жиры, калории согласно физиологическим потреб­ностям организма

3. употребление соков, фруктов и овощей в не­ограниченном количестве

4. соблюдение личной и психо-эмоциональной гигиены

5. все беременные из группы риска с метаболи­ческими расстройствами должны находиться на диспансерном учете.

Постнатальная неспецифическая профи­лактика:

1. обязательное естественное вскармливание

2. сбалансированное питание у матери

3. с 3 недель в рацион питания новорожденно­му включаются соки, с 1 месяца - фруктовое пюре, в 3 месяца - желток, первый прикорм - в 4 месяца (овощное пюре), в 5 месяцев - каша и в 6 месяцев - мясное пюре, цельный кефир, молоко.

Антенатальная специфическая:

1. с 28 недель беременности матерям назнача­ется витамин Д в дозе 1500 МЕ/сутки незави­симо от времени года

2. можно увеличить дозу до 2000 МЕ/сутки, препараты кальция, витаминов и калия

3. УФО

Постнатальная специфическая профилак­тика:

1. с конца первой недели жизни новорожденно­му назначается от 800 до 1000 МЕ/сутки ви­тамина Д до 1,5 - 2 месяцев

2. вскармливание специализированными заме­нителями грудного молока - "Эпфалак", "Ненти".

18. Особенности профилактической вакцинации недоношенных. Противопоказания к вакцинации:

• декомпенсированная гидроцефалия

• нервно-мышечные дистрофии

• дегенеративные заболевания мозга

• поражение ЦНС при внутриутробных инфек­циях

• иммунодефицитные состояния

• тяжелые перинатальные энцефалопатии с прогрессирующим течением

Состояния, не являющиеся противопока­занием:

• рахит

• атопический дерматит

• дисбактериоз кишечника

• врожденный порок сердца

• тимомегалия

• перинатальная энцефалопатия с легким или среднетяжелым течением, исключая судо­рожный синдром

• ДЦП

После перенесения менингита, остеомиелита вакцинация осуществляется не ранее чем через 6-18 месяцев (в зависимости от зрелости), при этом вместо АКДС используют вакцину АДС. По­сле перенесенных ОРВИ вакцинацию проводят не ранее чем через 3-4 месяца после выздо­ровления После оперативных вмешательств вакцинация может проводиться через 3-4 неде­ли или не менее чем за месяц до плановой опе­рации.

19. Особенности диспансерного наблюдения за недоношенными детьми.

Все недоношенные дети относятся к группе повышенного риска. Кратность посещения спе­циалистов.

Диспансерное наблюдение за недоношенными

VII. Клинические (учебные) задачи:

Задача 1.

Выберите один правильный ответ. У недоношенного новорожденного ребенка на третьи сутки после рождения появились кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, кровавая рвота (hematomesis), мелена, гематурия, наличие крови в мокроте. Эти изменения являются проявлением:

1. гемолитической болезни новорожденных;

2. геморрагической болезни новорожденных;

3. внутриутробной асфиксии;

4. родовой травмы;

5. истинного полнокровия.

Задача2.

При аутопсии плода выявлена эпидуральная (между костями свода и твердой мозговой оболочкой) гематома, возникшая в результате разрыва серповидного отростка и намета мозжечка. Эти изменения являются проявлением патологии:

1. пренатального периода;

2. антенатального периода;

3. интранатального периода;

4. постнатального периода;

5. период прогенеза.

Задача 3.

При аутопсии плода выявлена эпидуральная (между костями свода и твердой мозговой оболочкой) гематома, возникшая в результате разрыва серповидного отростка и намета мозжечка. Эти изменения являются проявлением:

1. гемолитической болезни новорожденных;

2. геморрагической болезни новорожденных;

3. внутриутробной асфиксии;

4. родовой травмы;

6. истинного полнокровия.

Задача 4.

Выберите один правильный ответ. Недоношенному новорожденному ребенку 2-е сутки жизни, находится на грудном вскармливании, совместном пребывании с матерью, почти всегда после кормления срыгивает свежим молоком без патологических примесей. Что способствует возникновению срыгиваний:

1. короткий пищевод;

2. недостаточное развитие кардиального отдела желудка;

3. гипертонус пилорического отдела желудка;

4. все перечисленное;

5. физиологический дефицит ферментов

Задача 5.

Выберите один правильный ответ. У недоношенного новорожденного (36 недель гестации), от матери сахарным диабетом, через несколько часов после рождения появились тонические судороги верхних и нижних конечностей. Что является наиболее вероятной причиной развития судорожного синдрома у данного новорожденного:

1. асфиксия и родовая травма;

2. поражение печени;

3. гипогликемия и гипокальциемия;

4. гипербилирубинемия;

5. гипергликемия

Задача 6.

Выберите один правильный ответ. У недоношенного новорожденного (36 недель гестации) сразу после рождения появился выраженный разлитой цианоз центрального типа не купирующийся ингаляцией 100% кислорода. Что наиболее вероятно явилось причиной такого цианоза:

1. дефект межжелудочковой перегородки;

2. тетрада Фалло;

3. транспозиция магистральных сосудов;

4. открытый артериальный проток;

5. дефект межпрежсердной перегородки

VIII. Эталон ответов на вопросы

1. – 2.

2. – 3.

3. – 4.

4. – 4.

5. – 3.

6. – 3.

IX. Используемая литература:

1. «Неонатология» под редакцией Н.П. Шабалова, Москва, 2004г., с. 109-160. (II том)

2. «Руководство по неонатологии» под редакцией Г.В. Яцык, Москва, 1998г.

3. «Основы перенатологии» под редакцией проф. Н.П. Шабалова и проф. Ю.В. Цвелева, Москва, 2002г.

4. ГИД по неонатологии под ред. П.М. Стратулата, Кишинев, 1998г.

5. Неонатология: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений под ред. Володина Н.Н., Чернышова В.Н., Дегтярева Д.Н., М: Академия, 2005г.

6. Неонатология - национальное руководство под редакцией Володина Н.Н., Москва, 2007 г.

Содержание:

I. Мотивация изучения темы ……………………………..……….

II. Цели занятия …………………………………………………….

III. Рекомендуемая литература для подготовки …………………

IV. Вопросы для самоподготовки ………………………………..

V. Эталон ответов на вопросы …..…………………….………….

1. Определение недоношенности. Терминология………….

2. Классификация………….………………………..……..

3. АФО недоношенного ребенка………………………….

4. Причины недоношенности………………………….....

5. Принципы выхаживания недоношенного ребенка......

6. Тепловой режим недоношенного ребенка……………

7. Неонатальная холодовая травма……………….………

8. Принципы вскармливания недоношенных новорожденных …………..……………………………….......

9. Ретинопатия недоношенных……………..…................

10. Применение препаратов сурфактанта………………..

11. Особенности психомоторного

развития недоношенного ребенка………………….…..…..

12. Способы вскармливания недоношенных в зависимости от срока гестации и массы тела…………………….…………….

13. Особенности терморегуляции у недоношенных детей…………………………………………..…………….…..

14. Метаболические расстройства. Особенности водного обмена у недоношенных………..……………….………………

15. Внутриутробные инфекции…………………………….

16. Анемии недоношенных детей………………………….

17. Рахит у недоношенных детей…..………………………

18. Особенности профилактической вакцинации недоношенных……………………………………………….....

19. Особенности диспансерного наблюдения за недоношенными детьми…………………………………………

VI. Клинические задачи……………….………………….…..….......

VIII. Используемая литература……..………………………….……

63