Тема 2. Клинико-фармакологческие подходы к

ОБОСНОВАНИЮ ВЫБОРА, РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ, ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ НАРУШЕНИИ ГЕМОСТАЗА

Актуальность темы:

Патология свертывания крови, проявляющаяся или в виде геморрагий, или в повышении тромбообразования, или в сочетании этих процессов – грозное, порой смертельное осложнение большого круга заболеваний. Знание механизмов развития синдромов, умение оказывать ургентную лекарственную помощь и проводить вторичную профилактику нарушений гемостаза необходимо врачу любой специальности, актуально для повседневной практической деятельности в плане проведения эффективной и безопасной терапии больных.

Мотивационная характеристика темы.

Важное место расстройств гемостаза в общей патологии человека определяется не только высокой частотой, разнообразием и потенциально очень высокой опасностью геморрагических и тромбогеморрагических заболеваний и синдромов, но и тем, что эти процессы являются существенным звеном патогенеза большого числа других болезней – инфекционно-септических, иммунных, сердечно-сосудистых, неопластических, значительной части акушерской патологии, болезней новорожденных и др. Они сопутствуют травмам, осложняют хирургические вмешательства, лекарственную и трансфузионную терапию, занимают ведущее место в патогенезе большинства видов шока и терминальных состояний и т.д.

Приведенный перечень заболеваний и патологических процессов демонстрирует общемедицинское значение проблем патологии гемостаза, в связи с чем умение ориентироваться в этих проблемах необходимо врачам всех клинических специальностей.

Цель занятия.

1. Усвоить фармакокинетику, фармакодинамику, фармакотоксикодинамику ЛС, нормализующих гемостаз:

Лекарственные вещества, ПОНИЖАЮЩИЕ СВЕРТЫВАНИЕ крови и ПОВЫШАЮЩИЕ ФИБРИНОЛИЗ (фибринолитики):

1) Антикоагулянты:

а) прямого действия – гепарин и его низкомолекулярные фракции (дальтепарин (фрагмин), эноксапарин (клексан), надропарин (фраксипарин), сулодексид, гирудин и его препараты, натрия цитрат;

б) непрямого действия – производные кумарина (неодикумарин, синкумар /аценокумарол/, варфарин, фенпрокумарол), производные индандиона (фенилин);

2) Фибринолитики:

а) прямого действия – фибринолизин, гепарин, трипсин;

б) непрямого действия (активизирующие профибринолизин) – стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза;

3) Антиагреганты – ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин, клопидогрел /плавикс/, реопро, блокаторы IIв/IIIa рецепторов тромбоцитов (ламифибан, тирофибан).

Лекарственные вещества, ПОВЫШАЮЩИЕ СВЕРТЫВАНИЕ крови и УГНЕТАЮЩИЕ ФИБРИНОЛИЗ:

1) Прокоагулянты:

а) прямого действия – тромбин, гемостатическая губка, желпластин, фибриноген, кальция хлорид, глюконат;

б) непрямого действия – викасол /менадион/, этамзилат /дицинон/;

2. Ингибиторы фибринолиза – кислота аминокапроновая, транексамовая кислота, амбен, контрикал, гордокс;

3. Тромбообразующие – децилат;

4. Коагулянты животного и растительного происхождения – желатиноль, лагохилус опьяняющий, калина, водяной перец;

5. Антагонисты гепарина – протамина сульфат.

2. Знать ведущие патогенетические механизмы, играющие важную роль в нарушениях свертывания крови, и подвергающиеся лекарственному воздействию.

3. Уметь:

а) выбрать конкретному больному необходимое ЛС, выделить критерии его терапевтической эффективности и безопасности;

б) подобрать и назначить при необходимости комбинированную терапию;

в) обосновать и оказать ургентную медикаментозную помощь при внутреннем и наружном кровотечении, тромбоэмболии, кровотечении у больного с гемофилией, ДВС – синдроме.

Задание для самопроверки исходного уровня.

1. Перечислите заболевания и синдромы, сопровождающиеся нарушениями свертывания крови.

2. Определите патофизиологические и патохимические механизмы этих нарушений.

3. Укажите клинические и лабораторно-инструментальные показатели, характеризующие патологию свертывания крови, выступающие критериями терапевтической эффективности и безопасности применения коагулянтов и антикоагулянтов.

4. Перечислите группы ЛС, влияющие на гемостаз.

5. Объясните механизмы коагулянтного и антикоагулянтного действия основных групп ЛС.

6. Объясните значимость ведущих фармакокинетических показателей в индивидуальном подборе доз препаратов.

7. Определите другие фармакодинамические эффекты ЛС, понижающих проницаемость сосудов (кальция хлорид, рутин, аскорбиновая кислота).

8. Сформулируйте ургентную медикаментозную помощь при наружном и внутреннем кровотечении.

9. Сформулируйте ургентную медикаментозную помощь при тромбоэмболии периферических сосудов, ветвей легочной артерии, ДВС-синдроме.

Литература к исходному уровню.

1. Котоян Э.Р. Клиническая гематология: Руководство для врачей. – М. – 2003. – 246 с.

2. Гжегоцький М.Р., Заячківська О.С. Система крові. Фізіологічні та клінічні основи: Навчальний посібник. – Л. – 2001. – 176 с.

3. Грицюк А.И., Амосова А.Н., Грицюк И.А. Практическая гемостазиология. – К.: Здоров’я. – 1994. – 256 с.

4. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – М.: Медицина. – 1988. – 527 с.

Контрольные вопросы изучаемой темы.

1. Перечислите клинико-фармакологические принципы выбора и подбора ЛС при нарушениях процессов свертывания крови.

2. Приведите классификацию ЛС, нормализующих гемостаз. Что положено в ее основу?

3. Механизм антикоагулянтного действия гепарина; клинические признаки передозировки и ее лекарственная коррекция.

4. Перечислите и обоснуйте показания и противопоказания к применению препаратов из группы антагонистов витамина К.

5. Отметьте нежелательные комбинации при назначении больным прямых и непрямых антикоагулянтов.

6. Назовите правила перевода с антикоагулянтов прямого действия на антикоагулянты непрямого действия.

7. Объясните механизм гемостатического действия тромбина и фибриногена. Сформулируйте показания к их назначению.

8. Приведите механизм действия ингибиторов фибринолиза. Где еще находят широкое применение эти препараты? Нежелательные эффекты этих ЛС.

9. С какой целью назначают трентал, витамин С и витамин Р? Укажите побочные эффекты этих препаратов.

10. Изложите ургентную медикаментозную помощь при наружном и внутреннем кровотечении, тромбоэмболических осложнениях.

11. Объясните сущность синдрома «рикошета» и его профилактику.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Выписать рецепты на ЛС, представленные в разделе «Цель занятия», указать точку приложения действия, спектр показаний к их назначению.

2. Указать и объяснить возможные комбинации ЛС.

Б. Самостоятельная работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить рабочую историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, заключения консультантов) и лист врачебных назначений.

3. Написать протокол самостоятельной работы по выбору и побору курируемому больному базисного ЛС и обоснованию назначения комбинированной медикаментозной терапии.

4. Выбрать оптимальный режим дозирования ЛС с учетом особенностей фармакокинетики, способа введения, возраста, массы тела.

5. Выделить клинико-инструментальные критерии оценки эффективности и безопасности примененного ЛС, осуществить оценку.

6. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии.

7. Составить план ургентной помощи при кровотечении, тромбоэмболии, кровотечении у больного с гемофилией, при ДВС-синдроме.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. Мальчик, 12 лет, год назад был оперирован по поводу комбинированного митрального порока сердца: протезирован митральный клапан. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений постоянно получает непрямой антикоагулянт – синкумар. Протромбиновый индекс стабильно удерживается на уровне 50-55%. В связи с активиацией ревматического процесса внутримышечно назначен бензилпенициллин по 1000000 ЕД 8 раз в сутки и диклофенак натрия внутрь по 0,025 г 3 раза в сутки. Через 7 дней у ребенка появился черный дегтеобразный кал. Протромбиновый индекс снизился до 12%.

Объясните причину и механизм развившегося осложнения. Дать предложения по изменению фармакотерапии для коррекции возникшего осложнения.

2. Больному, 19 лет, с острой правосторонней нижнедолевой бронхопневмонией, после определения чувствительности микрофлоры посева мокроты, назначен канамицин внутримышечно по 20 мг/кг веса 2 раза в сутки. Одновременно, с целью улучшению микроциркуляции в очаге воспаления больному вводили по 5000 ЕД гепарина в сутки подкожно, под контролем времени свертывания крови. Несмотря на проводимую терапию и чувствительность флоры к антибиотику, клиническая картина не улучшилась в течение 4 дней.

Объясните возможную причину отсутствия эффективности фармакотерапии. Каковы ваши рекомендации по ведению больного?

3. Роженица 21 года, родила в срок доношенного ребенка. Из анамнеза выявлено, что мать страдает туберкулезом легких, принимает последнее время рифампицин, изониазид и ПАСК. Через сутки после родов при осмотре новорожденного выявлены «синяки» на туловище и верхних конечностях.

Объясните возникшую ситуацию. Ваша дальнейшая тактика.

4. У больной 15 лет, после перенесенного гриппа появились геморрагические высыпания на ногах – симметричные, некоторые в стадии затихания с пигментацией кожи.

Ваш предварительный диагноз. Назначьте комплексную терапию.

5. У больного 54 лет, страдающего сахарным диабетом на протяжении 5 лет, появились парестезии в области стоп, боли в икроножных мышцах. При объективном исследовании: пульс на дорзальных артериях стоп ослаблен.

С каким осложнением сахарного диабета вы столкнулись? Назначьте комплексную терапию.

6. Дежурный врач вызван к больному с инфарктом миокарда на 10-й день болезни. Жалуется на интенсивное нарастание боли в правой нижней конечности.

Ваше предположение о причине боли. Какими объективными симптомами подтвердить ваше предположение? Обоснуйте лечение больного.

7. У больного 37 лет, перенесшего грипп, появились приступы резкой одышки с цианозом, тахикардией, снижением АКД. Свернувшаяся кровь не меняет форму при наклоне пробирки. Сгусток образовался быстро.

Ваш предположительный диагноз. Как называется состояние, характеризующееся указанными изменениями крови? Представьте план лечения больного.

8. Больная 45 лет, на протяжении 8 лет страдает гормонозависимой бронхиальной астмой. Принимает преднизолон – ежедневно – 2,5-5 мг. Во время очередного амбулаторного обращения предъявляет жалобы на носовые кровотечения, возникшие в последнее время. Артериальное давление в пределах нормы. Какой гемостатик необходим больной?

9. При поступлении больной 61 года в отделение кардиореанимации с острым инфарктом миокарда, наблюдается нарастание болевого синдрома, ухудшение клиники. Какое лекарственное средство необходимо ввести больной в первую очередь, с целью влияния на процессы тромбообразования?

10. Больной страдает хроническим вирусным гепатит В. При контрольном обследовании выявлена умеренная анемия, было упоминание больного на изменение цвета стула (до чёрного) и также однократную рвоту «кофейной гущей». Какой гемостатик необходим больному?

Литература:

Основная:

1. Бертрам Г.Катцунг. Базисная и клиническая фармакология: в 2-х томах / Пер. с англ. – М. – СПб.: Бином – Невский диалект. – 2000. – Т.1. – 612 с., Т.2 . – 670 с.

2. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей / Ю.Б.Белоусов, В.С.Моисеев, В.К.Лепахин. – 2-е изд. испр. и доп. – М.: Универсум Паблишинг. – 2000. – 539 с.

3. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. – М.: ГЭОТАР – Медицина. – 1999. – 528 с.

Дополнительная:

1. Котоян Э.Р. Клиническая гематология: Руководство для врачей. – М. – 2003. – 246 с.

2. Грицюк А.И., Амосова А.Н., Грицюк И.А. Практическая гемостазиология. – К.: Здоров’я. – 1994. – 256 с.