26

Перший Київський медичний коледж

Куратор студент(ка)

________відділення

__курсу _____групи

_________________

Історія хвороби

Хворого П.І.Б. ___________________________________________________

Діагноз:

Викладач: Алексієнко Марія Костянтинівна

Зміст історії хвороби

I. Загальні відомості (паспортна частина).

II. Скарги хворого по органах та системах.

III. Історія справжнього захворювання.

IV. Історія життя хворого.

V. Дані об’єктивного обстеження.

1. Загальний огляд:

а) органи дихання;

б) серцево-судинна система;

в) органи травлення;

г) нирки та сечо-вивідні шляхи;

д) дослідження кровотворної системи;

є) ендокринна система;

ж) нервова система.

2. Обгрунтування попереднього діагнозу.

VI. Клініко-лабораторні обстеження хворого.

VII. Клініко-інструментальні обстеження хворого.

VIII. Диференційний діагноз.

IX. Обгрунтування остаточного діагнозу.

X. Профілактика, лікування.

XI. Перебіг захворювання (щоденник).

XII. Прогноз, епікриз.

I. Загальні відомості (паспортна частина)

1. Прізвище, ім’я, по-батькові хворого.

2. Стать.

3. Вік.

4. Сімейний стан.

5. Домашня адреса.

6. Освіта.

7. Посада..

8. Місце роботи.

9. Професія.

10. Ким і коли направлений до стаціонару.

11. Дата та час надходження.

12. Проведено ліжко-днів.

13. Діагноз при надходженні.

14. Діагноз при виписці:

а) основний;

б) ускладнення основного;

в) супроводжуючий.

II. Скарги хворого

Скарги хворого збираються на основі опитування у певній послідовності по всіх органах і системах. Кожна скарга уточнюється, деталізується по характеру, силі, обставинах появи, у зв’язку з іншими умовами (підсилюючими чи послаблюючими). Розпитування починається відносно самопочуття хворого: загальної слабкості, втомлюваності, лихоманки, ознобу, наявності зуду, змін у масі та ін.

Додаткове опитування по системах дозволяє повніше вияснити наявні скарги. При цьому необхідно виділити основні та другорядні скарги.

Органи дихання.

Носове дихання: вільне чи утруднене. Чи буває нежить, носові кровотечі, виділення з носу, їх характер і кількість (слиз, гній, кров). Біль під час розмови, ковтання. Зміна голосу. Болі в області придаткових порожнин. Болі в грудній клітці, їх локалізація, характер, зв’язок з диханням та кашлем.

Задишка: постійна чи приступоподібна, умови її виникнення, коли посилюється (фізична напруга, ходіння, піднімання вгору по сходах, пр. певному положенні тіла), приступи задишки, частота та умови виникнення, тривалість і супроводжуючі явища.

Кашель: його інтенсивність, час появи, тривалість, його характер: сухий, вологий, болісний.

Чи виділяється харкотиння, кількість, властивість (консистенція, запах, колір).

Кровохаркання: частота, умови виникнення, чи виділяється чиста кров, згустками, змішана з харкотинням.

Серцево-судинна система.

Чи відчувається серцебиття, за яких умов (фізична напруга, ходіння, піднімання вгору по сходах, куріння, хвилювання в стані спокою), перебої (постійні чи періодичні), неприємні відчуття в області серця.

Біль в області серця: локалізація, характер, тривалість, інтенсивність, іррадіація, передбачувані причини виникнення, які засоби знімають чи зменшують біль.

Задишка, приступи задишки.

Набряки: при яких умовах з’являються, зникають, наявність спраги, діурез.

Органи травлення.

Відчуття сухості в ротовому отворі, слиновиділення (посилене, зменшене), відчуття неприємного смаку в ротовому отворі, притуплення чи відсутність смакових відчувань, неприємне відчування ті біль при ковтанні.

Апетит: добрий. Поганий, огиди до страв (яких), почуття ситості, спрага, зригування, печія, нудота, блювання (характер блювотних мас), час виникнення, залежність від характеру і кількості їжі.

Біль в животі: локалізація болю, характер, його інтенсивність, тривалість, іррадіація, залежність від приймання їжі, її кількості та якості: «ранній» та «пізній» біль, «голодний» і «нічний» біль.

Неприємні відчуття в області живота: вагкість, тиск, розпирання, відчуття повноти, гурчання.

Діяльність кишечника: стул регулярний, закрепи, проноси, тенезми; зуд в області заднього проходу, геморой. Характер калових мас (консистенція, колір, домішки – слиз, кров), відхід газів.

Нирки та сечо-вивідні шляхи.

Чи буває біль в поперековій області, його інтенсивність, іррадіація, тривалість.

Біль в області сечового міхура, його іррадіація.

Сечовипускання: самовільне, вільне, затруднене, прискорене, болісне. Добовий діурез. Колір сечі, помітні домішки.

Статева сфера: як протікає менструація, регулярно, нерегулярно, коли була востаннє, її розлади.

Кровотворна система. Кровотечі, слабкість, головокружіння.

Ендокринна система. Апетит, спрага, потовиділення, слабкість.

Нервова система.

Головний біль: його характер, інтенсивність, локалізація, час появи, з чим пов’язаний, тривалість. Головокружіння, шум в голові. Порушення сну. Зниження пам’яті. Порушення зору та слуху.

Дратівливість, швидка втома, слабкість, адинамія, понижена працездатність.

Слабкість в кінцівках, парестезії.

Пітливість, мерзлякуватість.

В результаті детальної характеристики скарг обґрунтовується припущення про враження органів чи систем організму.