Лечение предшественников цервикального рака

Ведущими методами в определении лечебного подхода являются цитологический и гистологический. Кольпоскопия служит для определения очага поражения и проведения прицельной биопсии. Хирургическое лечение так называемых фоновых заболеваний шейки матки (эрозия, псевдоэрозия, эктропион, лейкоплакия и т. д.) допускается только в случае их сочетания с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN), установленной гистологически.

Методики хирургического воздействия на шейку матки разделяются на аблацию и конизацию. Выбор конкретного метода зависит от распространенности поражения, особенно на цервикальный канал, совпадения цитологических, кольпоскопических и гистологических признаков.

Среди методик аблации , которые воздействуют на всю глубину эпителия влагалищной части шейки матки, приводя к его деструкции и отторжению, выделяют:

• диатермокоагуляцию;

• криодеструкцию;

• лазерную вапоризацию;

• вапоризацию радиоволной.

Аблация влагалищной части шейки матки применяется при всех видах цервикальных интраэпителиальных неоплазий (дисплазий) при наличии следующих условий:

• необходимо исключить инвазивный рак;

• полная визуализация аномального эпителия;

• полная визуализация зоны трансформации;

• нормальное гистологическое строение эпителия цервикального канала;

• совпадение цитологических, кольпоскопических и гистологических признаков.

Диатермокоагуляция шейки матки .  В ее основе лежит использование высокочастотного тока, который вызывает термическое расплавление тканей, при этом в электрическую цепь включается организм человека, и генерация тепла происходит в самой ткани шейки матки.

Нельзя забывать :  

• во время проведения диатермокоагуляции возможно кровотечение, которое может появиться и в период отторжения струпа.

• тяжелыми осложнениями являются стенозы и стриктуры канала шейки матки.

• очень часто после диатермокоагуляции возникают экстравазаты, телеангиоэктазии и субэпителиальные гематомы.

• сегодня этот метод можно считать неприемлемым для лечения молодых нерожавших женщин , а при лечении женщин репродуктивного возраста необходимо учитывать возможность развития осложнений и критически оценить срочность и необходимость лечения патологии шейки матки диатермокоагуляцией.

Криодеструкция. В качестве охлаждающего агента используются жидкие газы: азот (температура кипения –196 о С), закись азота (–89 о С) и СО (–78 о С). Для обработки поверхности влагалищной части шейки матки применяют криозонды различных форм, которые можно подбирать в соответствии с размерами патологического участка. Криозонд подбирают таким образом, чтоб он перекрыл весь патологический участок на шейке матки. Замораживают до тех пор, пока вокруг наконечника не появится ободок из инея на расстоянии 2 – 2,5 мм, при этом деструкции подвергается и часть цервикального канала.

Достоинства :

• криотерапия не вызывает склерозирования соединительной ткани

• не деформирует шейку матки

Недостатки :

• незначительная глубина воздействия

• невозможность локального удаления патологического участка с минимальной травматизацией подлежащих тканей.

Лазерная вапоризация . Используются углекислые лазеры, которые способны выпаривать ткань на заданную глубину и при этом не повреждать подлежащую ткань . Лазерный луч сопряжен с кольпоскопом, что дает возможность удалить всю патологически измененную ткань под визуальным контролем. Пораженные эпителиальные клетки под воздействием лазера разрываются. При этом практически не образуется струп , и заживление в дальнейшем идет без образования рубцовой ткани . В отличие от диатермокоагуляции и криодеструкции после лечения CIN лазером зона трансформации не перемещается в цервикальный канал , а остается в области эктоцервикса. Методика оптимальна для небольших по площади поражений, занимающих менее 50% поверхности влагалищной части шейки матки.

Вапоризация радиоволной . Метод внедрен в практику в конце XX – начале XXI века и заключается в разрушении эпителиальных клеток воздействием на них высокочастотных радиоволн. Отличается от лазерной вапоризации большей глубиной поражения. Сведения о неблагоприятных эффектах от воздействия радиоволны на сегодняшний день отсутствуют.

Таблица 3. Эффективность применения органосберегающих методик лечения предраковых процессов шейки матки

	Криодеструкция	Лазерная вапоризация
CIN I	94,4%	93,5%
CIN II	94,4%	92,9%
CIN III	90,1%	93,4%

При отсутствии условий для выполнения аблации влагалищной части шейки матки может быть применена конизация – удаление конуса, основание которого обращено к влагалищной части, а верхушка направлена в цервикальный канал. Хороший конус имеет диаметр основания 2 – 2,5 см, а высоту не менее 1,5 – 2 см.

Показания для конизации шейки матки:

• Отсутствие визуализации при кольпоскопии зоны трансформации

• Распространение процесса на эндоцервикс

• Патология эндоцервикса при кюретаже

• Нет соответствия между цитологическими, кольпоскопическими и гистологическими признаками

• После аблации шейки матки данные биопсии вновь показывают CIN

• Преинвазивная или микроинвазивная карцинома

Конизация шейки матки может быть выполнена с применением:

• Электричества (диатермоконизация)

• Хирургического ножа

• Лазера

Электроконизация является наиболее дешевым, хорошо переносимым методом удаления части шейки матки.

Ножевая конизация имеет достоинство в виде хорошей визуализации линии резекции в удаленном препарате. Недостатками являются более высокая по сравнению с электроконизацией кровопотеря во время проведения операции, и более высокий риск аборта во II триместре беременности, преждевременных родов и рождения детей с малой массой тела.

Лазерная конизация является наиболее дорогостоящим методом, но в тоже время отличается небольшим количеством осложнений и хорошим косметическим эффектом.

Таблица 4. Сравнительный анализ методик лечения патологии шейки матки 

	Лазерная конизация	Ножевая конизация	Электроконизация
Эффективность	95,6%	94,1%	96,1%
Кровотечение	5,5%	13,7%	1,8%
Стеноз шейки матки	Нет данных	Нет данных	1%
Хорошая переносимость	32%	Нет данных	92%
Средняя длительность процедуры	15-20 минут	Нет данных	50-60 секунд

Сведения, касающиеся частоты рецидива цервикальной интраэпителиальной неоплазии в зависимости от наличия или отсутствия изменений по линии резекции приведены в таблице 5.

Таблица 5. Частота рецидива цервикальной интраэпителиальной неоплазии после конизации шейки матки

	Отсутствие изменений по краю резекции	Наличие изменений по краю резекции
Электроконизация	4,9%	31,9%
Ножевая конизация	4%	16%

Таким образом, даже при отсутствии изменений по линии резекции, эффективность лечения CIN конизацией составляет 95,1 - 96%, что является сопоставимым с результатом лечения CIN III лазерной вапоризацией (эффективность 93,4%).

Не рекомендуемые виды лечения :

• Аблация шейки вместо конизации при CIN - I или II у пациентов с патологическими данными кольпоскопии. Исключения :

  1. Беременные

  2. Женщины с иммуносупрессией

  3. Подростки

• Применение подофиллина или содержащих его препаратов

• Гистерэктомия, как первичное лечение любой степени CIN