Важно помнить :

• около 70% женщин с впервые выявленным раком шейки матки не подвергались исследованию в виде РАР – мазков в течение 3 предшествующих лет

• один отрицательный результат РАР-мазка снижает риск рака шейки матки на 45%, а девять отрицательных результатов РАР-мазка в течение жизни снижают риск на 99%

• у женщин в возрасте 35-64 года скрининг с интервалом в 10, 5 и 3 года снижает частоту инвазивного рака шейки матки соответственно на 64%, 84% и 91%

Кольпоскопия

Впервые предложена Hinselmann в 1920 году. Простая кольпоскопия – осмотр влагалищной части шейки матки под 8 – 40 кратным увеличением, расширенная кольпоскопия – осмотр шейки матки после ее обработки 3% раствором Люголя (проба Шиллера) или 3% уксусной кислотой.

Проба Шиллера основана на взаимодействии гликогена, находящегося в клетках эпителия влагалищной части шейки матки, с молекулами иода, входящими в состав раствора Люголя. В нормальном состоянии шейка матки окрашивается в темно-коричневый цвет. При наличии патологии эпителия в нем, как правило, снижается концентрация гликокена и появляются более светлые, иод-негативные участки .

Обработка влагалищной части шейки матки 3% уксусной кислотой приводит к удалению слизи, обезвоживанию клеток, кратковременному отеку эпителия, сокращению сосудов под эпителием, анемизации тканей, что кольпоскопически проявляется изменением цвета . Чем больше содержится в клетке белка, тем она становится белее. Нормальный богатый гликогеном эпителий остаётся розовым. Четкие контуры белого ( ацетобелого ) эпителия, ярко выраженная интенсивность цвета и способность длительно сохранять бело-серый цвет, особый ход сосудов и отсутствие их сокращения свидетельствуют о возможной атипии.

Задачи кольпоскопии:

• адекватный осмотр зоны трансформации – места соприкосновения многослойного плоского неороговевающего эпителия влагалищной части шейки матки и однослойного цилиндрического эпителия цервикального канала, которая является источником 90% онкологической патологии шейки матки

• уточнить топографию процесса

• выбрать место для проведения прицельной биопсии.

Показания для кольпоскопии :

• Результат РАР–мазка – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП) легкой степени, ПИП тяжелой степени;

• Повторный результат РАР–мазка – неспецифичные атипичные плоскоклеточные изменения (НАПИ);

• Наличие видимых изменений на шейке матки;

• Наличие патологии цервикального канала.

Применение кольпоскопии как процедуры скрининга не рекомендуется:

• Чувствительность расширенной кольпоскопии составляет в среднем 34 – 43%

• Специфичность не более 68%

• Положительная предсказательная ценность – 4 – 13%

• Высокая стоимость оборудования и обучения специалиста

• Дискомфорт пациента (болевые ощущения по 10-ти кратной шкале боли в среднем составляют 3 – 4,6 балла).

Определение онкогенных штаммов ВПЧ

Установлено, что от 30 до 70% всех женщин, ведущих половую жизнь, инфицированы вирусом папилломы человека, с которым связано большинство случаев CIN II , CIN III , а также преинвазивной и инвазивной карциномы. Механизм онкогенного действия ВПЧ до конца не понятен, однако проведенными исследованиями показано, что встраиваемая в геном хозяина ДНК вируса блокирует ген Е2 и начинает воспроизводить так называемые онкобелки Е6 и Е7, которые ингибируют естественные онкосупрессоры, приводя к активации клеточного роста (рисунок 1).

Рисунок 1. Онкогенез, индуцированный ВПЧ

Е6 связывает р53 и вызывает его деградацию. Е7 связывает Rb , в результате чего транскрипционный фактор E 2 F -1 становится свободным и индуцирует клеточную активацию и рост ( Janicek M . F ., Averette H . E . Cervical Cancer : Prevention , Diagnosis , and Therapeutics // CA Cancer J Clin 2001; 51:92-114).

Определения ВПЧ в цервикальной слизи:

• блоттинг

• гибридизация in situ

• жидкофазная гибридизация (гибридный захват). Чувствительность 59 – 86% в отношении определения CIN у женщин с цитологической картиной неспецифичных атипичных плоскоклеточных изменений и ПИП легкой степени.

• полимеразная цепная реакция (ПЦР). В определении CIN чувствительность достигает 98 – 100%, специфичность - не более 10%. Положительная прогностическая ценность в отношении CIN II , CIN III , carcinoma in situ также составляет не более 10%.

Учтите: повторные РАР – мазки обладают лишь 60% чувствительностью в определении какой – либо степени CIN .