Клинические признаки, позволяющие судить об успешной эвакуации пузырного заноса:

• Полная инволюция матки;

• Регрессия овариальных кист (может потребовать нескольких месяцев);

• Прекращение кровянистых выделений из половых путей.

Факторы, повышающие риск развития гестационной трофобластической опухоли после эвакуации пузырного заноса:

• размеры матки до эвакуации ПЗ больше предполагаемого срока беременности или больше 20 недель

• двусторонние тека – лютеиновые кисты более 6 см в диаметре

• возраст более 40 лет

• уровень ХГЧ более 100 000 МЕ/мл

• повторный пузырный занос

• массивное кровотечение после удаления ПЗ

• признаки ДВС-синдрома

• острая дыхательная недостаточность

• клиника преэклампсии

У таких пациенток следует рассмотреть возможность химиотерапии после эвакуации пузырного заноса.

Показаниями для назначения химиотерапии могут также быть:

• «плато» в концентрации ХГЧ при трех исследованиях с интервалом в неделю;

• повышение уровня ХГЧ в течение 2 недель;

• высокий уровень ХГЧ (выше 20 000 МЕ/мл) более чем через 4 недели после эвакуации пузырного заноса;

• персистенция повышенного уровня ХГЧ через 6 месяцев после эвакуации пузырного заноса;

• определение метастазов;

• гистологический диагноз хориокарциномы.

• отсутствие возможности надёжного контроля за уровнем ХГЧ

Необходимость проведения химиотерапии после эвакуации пузырного заноса возникает в среднем у 20 – 25% пациенток.

Методика проведения химиотерапии после эвакуации пузырного заноса

МЕТОТРЕКСАТ 0,4 мг/кг (максимум 25 мг) в/в или в/м ежедневно в течение 5 дней.

Возможно сочетание с ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТОЙ 0,1 мг/кг в/м или per os через 24 часа после каждой дозы метотрексата.

Применение фолатов снижает побочные эффекты метотрексата в виде тромбоцитопении, гранулоцитопении и гепатотоксичности, но повышает стоимость лечения.

Гестационная трофобластическая опухоль

Симптоматика гестационной трофобластической опухоли может появляться через несколько месяцев или лет после окончания беременности или эвакуации пузырного заноса: 1% рецидивов, если в течение года уровень ХГЧ оставался в норме . Клинические признаки этой опухоли неспецифичны и связаны прежде всего с наличием метастазов. Клиническая классификация гестационной трофобластической опухоли представлена в таблице 12.

В неметастатическую опухоль прогрессирует около 15% всех случаев пузырного заноса. Основными клиническими проявлениями являются:

• нерегулярные кровянистые выделения из половых путей,

• субинволюция матки или ее неравномерное увеличение,

• текалютеиновые овариальные кисты.

В крови определяется постоянно высокий уровень ХГЧ. Опухоль может разрушать стенку матки, что приводит к кровотечению в брюшную полость. Некроз опухоли вызывает нагноение, развитие болевого синдрома и сепсиса.

Таблица 12.

Клиническая классификация гестационной трофобластической опухоли ( FIGO 1994)

I.

Неметастатическая гестационная трофобластическая опухоль

II.

Метастатическая гестационная трофобластическая опухоль A . Низкий риск ХГЧ <100,000 МЕ в 24 часовой порции мочи или <40,000 МЕ/мл в сыворотке Симптомы появились менее чем через 4 месяца после беременности Отсутствуют метастазы в печени и головном мозге Не было предшествующей химиотерапии Предыдущая беременность завершилась пузырным заносом, спонтанным абортом, преждевременными родами или была эктопической. B . Высокий риск ХГЧ >100,000 МЕ в 24- часовой порции мочи, или >40,000 МЕ/мл в сыворотке Симптомы появились более чем через 4 месяца после окончания беременности Наличие метастазов в печень и головной мозг Проводимая ранее химиотерапия Предыдущая беременность – доношенная

В метастатическую опухоль прогрессируют не более 3% пузырного заноса. Чаще всего определяются метастазы в легкие. При рентгенологическом исследовании их частота достигает 80-90% при всех метастатических опухолях. Метастазы во влагалище встречаются в 30% случаев, метастазы в печень и головной мозг – в 20-60%. Возможны метастазы в почки, желудочно-кишечный тракт, а также в любой орган, включая кожу. Появление элементов опухоли у плода невозможно .

Основными клиническими проявлениями метастатической опухоли являются:

• Кашель

• Одышка

• Кровохарканье

• Головная боль, эпилептические припадки и гемиплегия, связанные с метастазами опухоли в головной мозг

• Острый живот или внутрибрюшное кровотечение, вызванные перфорацией матки

• Наличие двусторонних придатковых образований (тека – лютеиновых кист)

• Концентрация ХГЧ резко повышена

О наличии гестационной трофобластической опухоли следует думать если:

• Уровень ХГЧ не снижается при трех последовательных измерениях с интервалом 1 – 2 недели или нарастает после эвакуации пузырного заноса;

• Присутствует высокий уровень ХГЧ после прерывания беременности;

• Имеются клинические проявления, свидетельствующие о метастазах опухоли.

Важно помнить, что при метастатической опухоли:

• очаг в полости матки в 20-30% случаев не определяется, гинекологическая симптоматика крайне скудна или может отсутствовать, а выскабливание полости матки бесполезно в диагностическом отношении

• заболеванию предшествуют: ПЗ - в 50%, аборт или внематочная беременность – в 25%, нормальная беременность – в 25% случаев