Лечение злокачественных опухолей яичников
Тактика ведения различных стадий овариальных карцином приведена на рисунках 16 и 17.
Рисунок 16. Выбор объема хирургического вмешательства при овариальной карциноме
Запомните:
операцию при подозрении на злокачественное новообразование яичника необходимо производить через нижнесрединную лапаротомию с переходом на среднесрединную, обходя пупочное кольцо слева.
После завершения хирургического лечения и полного курса химиотерапии за пациентом проводится тщательное наблюдение в течение не менее 2 лет с осмотрами каждые 3 месяца включающими: общий осмотр, ректовагинальное исследование, определение в крови уровня СА-125.
Герминогенные злокачественные опухоли почти всегда односторонние, и удаление второго яичника не влияет на прогноз заболевания
Радикальной считается операция, позволяющая удалить весь первичный опухолевый очаг. При IA стадии заболевания это может быть односторонняя аднексэктомия и экстирпация большого сальника. При IB, IIА, IIВ и III стадиях c вовлечением большого сальника радикальная операция выполняется в объеме тотальной абдоминальной гистерэктомии с подободочной резекцией большого сальника и биопсией или удалением тазовых и парааортальных лимфоузлов.
Лапароскопический доступ при овариальной карциноме дискутируется. Метод позволяет хорошо осмотреть брюшную полость, оценить объем опухоли, взять для цитологического исследования перитонеальную жидкость и мазки-отпечатки из различных областей брюшной полости. Методика также может быть использована для проведения интраоперационной химиотерапии. К основным недостаткам лапароскопического доступа следует отнести разрыв капсулы опухоли с диссеминацией содержимого. Доступ можно считать оптимальным при наличии IА стадии злокачественной опухоли яичника и желании женщины реализовать в последующем детородную функцию.
Циторедуктивная операция применяется при невозможности полностью удалить видимую опухоль. Основная цель такого хирургического вмешательства – оставить в брюшной полости как можно меньшие по объему опухолевые импланты, чтобы в последующем получить оптимальный эффект от химиотерапии. Наибольшая выживаемость отмечена у пациенток с размерами метастазов не превышающими 1 – 2 см., но указанный циторедуктивный объем удается выполнить только в 33% случаев. К участкам, представляющим наибольшие трудности для проведения циторедуктивной операции относятся: печень и диафрагма, парааортальные лимфоузлы выше уровня отхождения почечных сосудов, лимфоузлы по ходу верхней брыжеечной артерии, брыжейка тонкой кишки. Интраоперационная летальность при проведении циторедукции составляет около 1%
Цель повторной циторедуктивной операции – удаление резидуальной опухоли после проведения нескольких курсов химиотерапии. В США показанием для вторичной циторедукции является появление клинической и лабораторной симптоматики заболевания через 1 год и более после начала лечения. В Европе проведение таких вмешательств осуществляется в интервалах между курсами химиотерапии. Для большинства пациентов с продолжающимся или прогрессирующим заболеванием подобная терапия бесполезна.
Контрольная (second-look) лапаротомия выполняется у пациенток, прошедших полный курс химиотерапии, не имеющих каких-либо клинических и лабораторных данных, свидетельствующих о персистенции заболевания. Основная цель – оценить эффективность лечения злокачественной опухоли яичника. Во время операции необходимо взять материал для цитологического/гистологического исследования с тазовой брюшины, серозной поверхности прямой кишки и мочевого пузыря, брюшины маточно-прямокишечного углубления, боковых карманов брюшной полости, диафрагмы, оставшегося большого сальника. Гистологическому исследованию должны быть подвергнуты спайки и любые подозрительные места брюшной полости. Также обязательным является выполнение биопсии парааортальных и тазовых лимфоузлов, цитологическое исследование промывных вод из различных отделов брюшной полости. Для того чтобы адекватно оценить эффективность лечения овариальной карциномы необходимо произвести не менее 25 биопсий. Тем не менее, частота встречаемости резидуальной опухоли после отрицательного результата контрольной лапаротомии составляет по разным данным от 24 до 54%. Этот вид оперативного вмешательства не является обязательным компонентом ведения пациенток с карциномой яичников.
Рисунок 17. Схема ведения пациенток с прогрессивными формами овариальной карциномы
Рисунок 18. Послеоперационное ведение больных с овариальной карциномой.
При наличии у больной высоко- и среднедифференцированной опухоли IA или IB стадии назначение в послеоперационном периоде химиотерапии не увеличивает 5-летнюю выживаемость, которая составляет 94 – 98%. При низкодифференцированной опухоли IA, IB стадии, а также при IC и II стадии заболевания вне зависимости от степени дифференцировки опухоли в послеоперационном периоде показана адъювантная химиотерапия. Химиотерапия проводится и при III и IV стадиях заболевания (рис 18).
Химиотерапия при овариальной карциноме увеличивает среднюю продолжительность жизни пациенток с прогрессивными стадиями заболевания с 10 – 12 месяцев до 38 месяцев. Основными препаратами, применяемыми для лечения злокачественных опухолей яичников, являются:
производные платины (цисплатин, карбоплатин),
циклофосфамид,
мелфалан,
адриамицин,
доксирубицин,
топотекан,
паклитаксел,
гемцитабин.
Препараты применяются в различных комбинациях, позволяющих достичь наибольшую эффективность при наименьшем токсическом эффекте.
В 30 – 40% случаев III и IV стадии заболевания после химиотерапии при проведении контрольной лапаротомии не удается обнаружить резидуальную опухоль.
Интраперитонеальная химиотерапия проводится через катетер, оставляемый в брюшной полости после операции, и позволяет повысить концентрацию химиопрепаратов в опухолевом очаге, снизить их токсическое воздействие и, по некоторым данным, увеличить среднюю продолжительность жизни. При рецидивных формах заболевания эффект наблюдается только в 10-20% случаев. При прогрессивных стадиях овариальной карциномы вводится цисплатин и радиоактивный изотоп фосфора Р 32
Осложнения химиотерапии :
Желудочно-кишечный дискомфорт,
Аллопеция,
Тромбоцитопения и лейкопения,
Анемия,
Флебиты при в/в введении,
Нефротоксичность.
Для лечения гематологических осложнений химиотерапии применяется введение колониестимулирующего фактора и аутотрансплантация костного мозга.
Лучевая терапия при опухолях яичников производится по индивидуальному плану. Применение ее ограничено небольшими размерами метастазов (менее 1 – 2 см). Облучению подвергается вся брюшная полость и малый таз. В современных схемах ведения пациенток с овариальной карциномой лучевая терапия служит дополнением к хирургическому и химиотерапевтическому методам лечения. Однако данные о влиянии лучевой терапии на продолжительность жизни пациенток с карциномой яичников в литературе отсутствуют.