Предшественники цервикального рака

В мире существует общепризнанная классификация предшественников рака шейки матки, которая основана на глубине поражения многослойного плоского неороговевающего эпителия:

• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1 степени ( CIN I ) – дисплазия легкой степени

• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 степени ( CIN II ) – дисплазия средней степени

• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 степени ( CIN III ) – дисплазия тяжелой степени или carcinoma in situ .

Гистология . Цервикальная интраэпителиальная неоплазия характеризуется ядерным плеоморфизмом, гиперхроматизмом, увеличением соотношения ядро-цитоплазма, митозами, дискератозом. При наличии CIN I изменения отмечаются на участках эпителия, примыкающих к базальной мембране на глубине около 1/3, при CIN II – на глубине 2/3, при CIN III изменения встречаются во всем эпителии, толщина которого в среднем составляет 2,4 мм.

Следует знать, что:

CIN I связана с инфицированием шейки матки неонкогенными штаммами ВПЧ:

• регрессирует без какого-либо лечения в 60% случаев,

• существует длительное время в 25% случаев,

• прогрессирует в CIN II или CIN III в течение 3-4 лет у 15% женщин.

CIN II

• регрессирует без какого-либо лечения в 33% случаев,

• существует длительное время в 49% случаев,

• переходит в CIN III в 18% случаев.

CIN III прогрессирует в инвазивный рак шейки матки у 70% женщин в течение 7 – 10 лет.

Методы выявления предшественников цервикального рака

Ввиду отсутствия какой-либо клинической картины у предшественников цервикального рака актуальным является вопрос о раннем выявлении этой патологии. В этой связи необходимо проведение скрининга, позволяющего заподозрить указанные состояния. Требования, предъявляемые к скрининговой процедуре:

• Доступность

• Небольшая стоимость

• Информативность (чувствительность не менее 40 – 45%)

• Выявление заболевания на стадии цервикальной интраэпителиальной неоплазии или преинвазивного рака

РАР – мазок

Впервые предложен Papanicolau в 1940 году для диагностики рака шейки матки. С середины 60-х годов метод используется как скрининговый по выявлению предраковых состояний и преинвазивного рака шейки матки. Чувствительность (способность выявлять патологию) и специфичность (способность выявлять норму) по данным различных авторов составляют 52% и 95% соответственно. В таблице 1 приведены данные чувствительности и специфичности РАР – мазка в зависимости от глубины поражения плоскоклеточного неороговевающего эпителия. 

Таблица 1. Чувствительность и специфичность РАР – мазка при выявлении предшественников цервикального рака

Предшественники цервикального рака	Чувствительность, %	Специфичность, %
CIN I	17,3	99,2
CIN II	52	92
CIN III	62,5	99,3

Метод выявления цервикальных неоплазий методом РАР – мазка не является точным :

• частота ложно-отрицательных результатов цитологического скрининга составляет 1 – 80% (в среднем 20 – 45%);

• частота ложно-положительных результатов – 5 – 15%;

• расхождение во мнении различных специалистов при трактовке результата – 3 – 8%.

Для уменьшения количества ошибок и неточностей при оценке результата цитологического исследования необходимо соблюдать ряд требований по забору материала :

• Материал с влагалищной части шейки матки берется шпателем Эйра соответствующего размера, а из цервикального канала эндоцервикальной щеткой; в материале обязательно должны присутствовать клетки из зоны трансформации;

• Взятие материала необходимо производить на 10 – 18 день цикла (от 1 – го дня последней менструации);

• Не спринцеваться в течение 48 часов перед тестом;

• Не использовать тампоны, вагинальные кремы за 48 часов перед тестом;

• Воздерживаться от половых контактов в течение 48 часов перед тестом.

Для интерпретации РАР – мазков в настоящее время пользуются рекомендациями Американского общества по кольпоскопии и патологии шейки матки, которые были утверждены в 1988 году, пересмотрены и дополнены в 2001 году (таблица 2).

Таблица 2. Классификация РАР – мазка ( BETHESDA SYSTEM 2001 год)

BETHESDA	Классы мазков по Папаниколау
Нормальный мазок	1 класс
Неспецифичные атипичные плоскоклеточные изменения (не связаны с ВПЧ)	2 класс
Атипичные плоскоклеточные интраэпителиальные изменения низкой степени (связаны с инфицированием ВПЧ) Гистологически соответствуют CIN I	3 класс
Атипичные плоскоклеточные интраэпителиальные изменения высокой степени Гистологически соответствуют CIN II , CIN III , ca in situ .	4 класс, 5 класс
Атипичные железистые клетки (эндоцервицит, эндоцервикальная adenocarcinoma in situ , эндометриальная adenocarcinoma )

В США скрининг на рак шейки матки проводится всем женщинам, ведущим половую жизнь, начиная с 18 летнего возраста и заканчивая 65 годами. Частота скрининга должна быть один раз в год. При наличии 3 последовательных отрицательных результатов частота может составлять 1 раз в 3 года.

В Финляндии – стране с наименьшей заболеваемостью раком шейки матки – скрининг начинается с 25 лет и проводится до 65 летнего возраста с частотой 1 раз в 5 лет.

В Великобритании обследованию подлежат все женщины с 24 до 64 лет с частотой 1 раз в 3 – 5 лет.

В России согласно приказу № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» от 2003 года цитологическому обследованию на цервикальную карциному подлежат все женщины, ведущие половую жизнь, начиная с 18 летнего возраста. Частота скрининга составляет 1 раз в год.