Эстроген-гестагенные препараты

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) рекомендуются для лечения гиперпластических процессов эндометрия без атипии в репродуктивном возрасте. Прием этих препаратов приводит к снижению менструальной кровопотери на 43%. При необходимости контрацепции использование КОК является лучшим выбором.

• Препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГГ) рекомендуются в пременопаузе при наличии простой и комплексной гиперплазии эндометрия без атипии. Прием препаратов необходимо осуществлять не менее 6 месяцев.

Следует помнить, что после проведения гормонального лечения необходим гистологический контроль эффективности терапии . Проведение ультразвукового исследования не является адекватной заменой морфологической оценки слизистой полости матки.

Хирургический метод

Аблация эндометрия (термическая, электрическая, лазерная, радиоволновая, фотодинамическая) производится при проведении гистероскопии и «вслепую». Цель метода – разрушить эндометрий и прилежащий к нему миометрий на глубину 3 мм. Однако технически разрушить слизистую во всей полости матки не всегда возможно, поэтому после проведения аблации только у 29% женщин наступает стойкая аменорея, а 71% женщин продолжают менструировать, причем объем менструальной кровопотери снижается у них на 93%. Для улучшения результатов лечения перед проведением операции рекомендуется назначение агонистов гонадотропин-релизинг гормонов гипоталамуса, которые существенно уменьшают толщину эндометрия.

К наиболее распространенным осложнениям аблации эндометрия следует отнести аденомиоз, который выявляется у 60% пациенток в послеоперационном периоде. Перфорация матки встречается в 0,76% случаев аблации, кровотечение в 0,7%. В мировой литературе описано 9 случаев аденокарциномы тела матки, развившейся после проведения эндометриальной аблации. Частота беременности после проведения аблации составляет 0,7%.

Гистерэктомия (экстирпация матки) с двусторонней аднексэктомией применяется в пре- и постменопаузе при выявлении атипичной гиперплазии эндометрия.

Необходимо отметить :

• Атипичная гиперплазия эндометрия малочувствительна к гормональному лечению: несмотря на повторные выскабливания полости матки и высокие дозы гестагенов процесс продолжается в 75% случаев

• Лучший метод лечения атипичной гиперплазии эндометрия, особенно в пре- и постменопаузе, - хирургический

Рекомендуемые схемы ведения гиперпластических процессов эндометрия в различные возрастные периоды

Таблица 8. Репродуктивный период

Признак	Тактика
Гиперплазия эндометрия (кистозная и аденоматозная)	Норколут с 5 по 25 день 5 – 15 мг в день в течение 3 – 6 месяцев, или КОК типа ригевидон 6 месяцев . Далее – планирование беременности и, при необходимости, индукция овуляции.
Атипичная гиперплазия эндометрия	МПА-депо 500-1000 мг в неделю в течение 3 месяцев. При персистенции гиперплазии – доза удваивается или 17 – ОПК 500 мг 3 раза в неделю в течение 2 месяцев, 2 раза в неделю в течение 2 месяцев, 1 раз в неделю в течение 2 месяцев. Биопсия эндометрия через 3-4 месяца Далее рекомендуется применение КОК типа ригевидон 6 – 12 месяцев и индукция овуляции.

  Таблица 9. Пременопауза

Признак	Тактика
Гиперплазия эндометрия (кистозная и аденоматозная)	Норколут с 5 по 25 день 5 – 15 мг в день в течение 3 – 6 месяцев или КОК типа ригевидон 6 месяцев и более . После 45 – 50 лет – климонорм (дивина), или Аблация эндометрия
Атипичная гиперплазия эндометрия	МПА-депо 500-1000 мг в неделю в течение 3 месяцев. При персистенции гиперплазии – доза удваивается или 17 – ОПК 500 мг 3 раза в неделю в течение 2 месяцев, 2 раза в неделю в течение 2 месяцев, 1 раз в неделю в течение 2 месяцев Биопсия эндометрия через 3-4 месяца Далее: до 50 лет – ригевидон, старше 50 лет - золадекс 6 месяцев, или Аблация эндометрия, или Гистерэктомия

Таблица 10. Постменопауза

Признак	Тактика
Гиперплазия эндометрия (кистозная и аденоматозная)	Золадекс 4 – 6 месяцев, или МПА 250 мг 2 раза в неделю 3 – 4 месяца, или 17 – ОПК 500 мг 2 раза в неделю 3 – 4 месяца, или Аблация эндометрия.
Атипичная гиперплазия эндометрия	МПА-депо 500 мг 2 раза в неделю 3 месяца, или 17 – ОПК 500 мг 3 раза в неделю 3 месяца, или Золадекс 4 – 6 месяцев, или Аблация эндометрия, или Гистерэктомия.