Общие вопросы онкогинекологии Пособие для врачей и интернов

Ярославль 2004

Авторы: к.м.н., ассистент Д. Л. Гурьев , профессор, д.м.н. M. Б. Охапкин , доцент, к.м.н. М. В. Хитров (кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии – зав. каф. профессор М. Б. Охапкин).

Рецензент: профессор А. Г. Агамов, заведующий кафедрой онкологии с курсом гематологии ЯГМА.

Методическое пособие рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центрально-координационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской ассоциации акушеров-гинекологов.

Предраковые заболевания и рак шейки матки.

Рак шейки матки полностью предотвратимое заболевание, если оно выявляется на стадии предрака или начальной формы рака. (Из резолюции Всемирного конгресса по патологии шейки матки. Сидней 1996 год.)

Частота встречаемости рака шейки матки

В мире ежегодно регистрируется около 470 000 новых случаев цервикальной карциномы (7,8 на 100 000 населения), 80% из них приходится на развивающиеся страны. Смертность от рака шейки матки составляет около 200 000 женщин в год (3,3 на 100 000).

В России ежегодно выявляется около 12500 новых случаев этого заболевания (8,7 на 100 000 населения), и около 7000 женщин в год погибают от цервикальной карциномы (5 на 100 000).

В Ярославской области в год регистрируется 57 женщин с вновь выявленной цервикальной карциномой (4,1 на 100 000 населения), умирают 45 человек (3,2 на 100 000 населения).

Рак шейки матки:

• является вторым по частоте раком у женщин, следом за раком молочной железы

• является третьим по частоте заболеванием раком в гинекологии

• характерен бимодальным распределением пациентов по возрасту с пиками заболеваемости в 35-39 лет и в 60-64 года. Средний возраст выявления заболевания – 52 года.

Факторы риска рака шейки матки

Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) . ДНК ВПЧ определяется в 75 – 100% случаев рака шейки, в 77 – 94% случаев цервикальной интраэпителиальной неоплазии (дисплазии) различной степени и в 30 – 70% при нормальной цитологической картине. Наибольший риск развития рака шейки матки связан с типами 16, 18, 31 , а также 33, 35, 45 ВПЧ. В то же время количество инфицированных ВПЧ значительно больше в сравнении с частотой случаев предраковых заболеваний и рака шейки матки. Ежегодно в мире регистрируются десятки и сотни миллионов инфицированных ВПЧ, и у большинства вирус элиминируется самостоятельно без какого-либо лечения. Только у незначительной части женщин появляется цервикальная интраэпителиальная неоплазия II и III степени.

Раннее начало половой жизни (до 16 лет) . Считается, что в молодом возрасте эпителий влагалищной части шейки матки обладает большей восприимчивостью к канцерогенным факторам, прежде всего за счет повышенного количества гликогена. Возможно, имеет значение более длительное воздействие канцерогенных факторов на шейку матки. Однако указанный фактор риска признается не всеми исследователями.

Большое количество половых партнеров . Частота инвазивного рака шейки матки прямо пропорциональна количеству половых партнеров в течение жизни пациента.

Мужской фактор . Высокая встречаемость ВПЧ у мужчин отмечена в тех странах, где выявлено наибольшее количество инвазивного рака шейки матки. Отмечено, что у пациентов с раком шейки матки мужья чаще болели секстрансмиссивными инфекциями, были склонны к рискованному половому поведению, имели контакты с проститутками.

Большое количество беременностей . С увеличением количества беременностей возрастает и риск развития цервикальной карциномы: у женщин, имевших 4 и более беременности риск развития рака шейки матки в среднем в 2 раза выше , а при наличии 4 и более родов в 3 раза выше, чем у женщин, не имевших беременности.

Низкий социально – экономический статус . Около 80% всей онкологической патологии шейки матки встречается в развивающихся странах, что связано как с нехваткой средств для проведения скрининга, так и с низким культурным уровнем населения в этих государствах. Кроме того, у женщин низкого социального статуса в цервикальной слизи чаще определяются ВПЧ онкогенных штаммов.

Курение, в том числе пассивное . У курящих женщин, а также у тех, которые не курят, но находятся в окружении табачного дыма в течение не менее чем 3 часа в сутки, в цервикальной слизи определяются никотин, континин и табак-специфичные N -нитрозамины, которые вызывают повреждение ДНК шеечного эпителия и нарушают локальный клеточный иммунный ответ. Доказано, что у таких женщин частота развития рака шейки матки выше, по сравнению с общей популяцией в 3 – 8 раз.

Инфицирование ВИЧ. Инвазивный рак шейки матки входит в перечень состояний, характерных для синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). У ВИЧ инфицированных частота встречаемости патологии шейки матки выше, чем без ВИЧ инфекции. ВИЧ является также кофактором ВПЧ в развитии патологии шейки матки, хотя механизм их взаимодействия до конца не ясен.

Прием иммуносупрессантов . Иммуносупрессанты (глюкокортикоиды, цитостатики) подавляют клеточный иммунный ответ и способствуют возникновению и прогрессированию цервикального рака.

Контрацепция . Использование барьерных методов, особенно в сочетании со спермицидами, снижает риск заболевания раком шейки матки. Влияние на частоту заболевания приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) не доказано.

Раса. Выходцы из Африки и Латинской Америки заболевают в 2 раза чаще в сравнении с европейцами. Представители народов Азии заболевают с одинаковой с европейцами частотой или реже.

Следует отметить: связь заболевания цервикальной неоплазией и инфицирования Chlamydia trachomatis , Herpesvirus 2 типа, Cytomegalovirus не доказана.