XI нерв - добавочный нерв, п. Accessories witlisii

Ядро добавочного нерва лежит в сером веществе передних рогов спинного мозга на уровне 1-5 сегментов. Корешки добавочного нерва сливаются в общий стволик, который входит в полость черепа через loravven occipitale magnus. Далее нерв выходит из полости черепа через forawen jugulare и иннервирует грудинно- ключично-сосковую и трапециевидную мышцы. При участии добавочного нерва осуществляется сгибание головы вперед, поворот головы в противоположную сторону, пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади, приведение лопатки к позвоночнику, поднимание плеча выше горизонтальной линии.

При исследовании функции добавочного нерва врач предлагает больному:

1. нагнуть голову вперед;

2. повернуть голову в сторону;

3. пожать плечами;

4. привести лопатки к позвоночнику;

5. поднять плечо выше горизонтальной линии.

Симптомы поражения

Периферический паралич или парез грудинно-ключично-сосковой и трапециевидной мышц развивается при поражении периферического нейрона, ядра или ствола добавочного нерва. При одностороннем поражении нерва:

1. невозможен и затруднен поворот головы в здоровую сторону;

2. невозможно или затруднено поднимание плечевого пояса;

3. затруднено пожимание плечом;

4. плечо на больной стороне опущено;

5. нижний угол лопатки на стороне поражения отходит кнаружи и вверх;

6. ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии.

При двустороннем поражении нерва:

1. больные не могут удержать голову:

2. невозможен поворот головы в стороны;

3. развивается периферический паралич i рудино-ключично-сосцевид- ной и трапециевидной мышц;

4. невозможно или ограничено поднимание руки выше горизонталь­ной плоскости.

XII нерв - подъязычный нерв, п. Hypoglossus

Ядро подъязычного нерва лежит на дне ромбовидной ямки в области trigonum hypoglossi. Каудальный отдел ядра доходит-до 1-2 шейного сегмен­та. Корешки нерва выходят из ствола между пирамидами и оливами, затем сливаются в общий стволик, который выходит из полости черепа через са- nalis hypoglossi. Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка на своей сто­роне, с его помощью осуществляется выдвижение языка вперед.

При исследовании функций подъязычного нерва врач предлагает боль­ному высунуть язык вперед. В норме язык должен бьггь по средней линии.

Симптомы поражения

Периферический паралич или парез языка развивается при поражении периферического нерва ядра или ствола подъязычного нерва. В случае од­ностороннего поражения нерва:

1. язык при высовывании отклоняется в сторону пораженной мышцы, т.е. в сторону очага;

2. наблюдается атрофия половины языка на стороне поражения, он имеет истонченную поверхность;

3. в мышцах пораженной стороны языка реакция перерождения;

4. если страдает ядро нерва, то на пораженной половине языка отме- ч а юте я ф и б р и л j ] я р н ы е п оде р г и в а н и я:

5. паралич или парез соответствующей половины языка;

Двустороннее поражение нерва вызывает:

1. ограниченную подвижность языка, при полном поражении - непод­вижность языка (больной не может высунуть язык изо рта);

2. наблюдаются атрофии всего языка;

3. если страдают ядра подъязычного нерва, то отмечаются фибрил­лярные подергивания по всему языку;

4. поражается изолированно от всей остальной лицевой мускулатуры m. orbicularis oris (истончение, складчатость губ, невозможность свиста);

5. нарушение речи. Речь неотчетлива, смазана, слова плохо понятны дизартрия, при полном поражении речь невозможна анартрия;

6. затруднение во время еды и питья, пищевой комок с трудом пере­мещается во рту. В случае полного поражения еда и питье невозможны.

Центральный нейрон XII пары (как и всех двигательных черепно- мозговых нервов) начинается от нижних отделов передней центральной из­вилины, идет через coronas ratiatac колено внутренней капсулы в основании ствола и над ядром делает полный перекрест.

Центральный паралич или парез половины языка наблюдается при од­ностороннем поражении центрального нейрона, т.е. кортиконуклеарного пу­ти. В этих случаях:

1. язык отклонен в сторону пораженной мышцы, т.е. в сторону, проти­воположную очагу поражения;

2. на языке нет атрофии, фибриллярных подергиваний, нет реакции перерождения;

3. В случае двустороннего поражения кортиконуклеарных путей кар­тина аналогична двустороннему поражению ядра или нерва;

4. наблюдается затруднение при движении или полная неподвижность языка;

5. нарушение речи неотчетлива, слова плохо понятны дизартрия, при полном поражении -анаргрия;

6. затруднения во время еды или питья;

7. нет атрофии, фибриллярных подергиваний, реакции перерождения.

Поражения XII пары по центральному типу отмечаются при очагах во вну т­ренней капсуле, нижних отделах передней центральной извилины и верхних отде­лах ствола (нарушения мозгового кровообращения, опухоли, энцефалит и др.).

Коптрольные вопросы

1. На каких уровнях ствола мозга располагаются ядра двигательных черепных нервов?

2. Каковы особенности связей ядер двигательных черепных нервов с корой больших полушарий?

3. Какой путь проводят импульсы от коры больших полушарий до ядер двигательных черепных нервов?

4. Каковы симптомы одностороннего поражения кортиконуклеариого пути?

5. Каковы симптомы двустороннего поражения кортиконуклеариого пути?

6. Через какие отверстия двигательные черепные нервы выходят из по­лости черепа?

7. Каковы анатомо-физиологические особенности глазодвигательных нервов и методика исследования их функций?

8. Каковы симптомы поражения глазодвигательных нервов?

9. Каковы симптомы поражения двигательной функции тройничного нерва'?

10. Какова клиника периферического и центрального паралича лицево­го нерва?

1 1. В чем отличие бульбарного паралича от псевдобульбарного?

12. Каковы симптомы поражения добавочного нерва?

13. Каково отличие периферического от центрального паралича подъя­зычного нерва?

14. Что такое альтернирующий паралич и о какой локализации процес­са он свидетельствует?

15. Каковы клинические проявления синдромов: Вебера, Мийара дуб­лера, Фовиля, Джексона?

16. Как осуществляется иннервация взора?

17. Как проявляется поражение коркового и стволового центров взора?

18. Какая система обеспечивает одновременные и сочетанные движе­ния глазных яблок?

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель занятия: на основе знаний анатомии и физиологии вегетативной нервной системы студенты должны научиться топической диагностике рас­стройств вегетативной нервной системы и освоить методы исследования вегета­тивных функций.

Студент должен знать:

• клинические признаки поражения вегетативных образований коры головного мозга;

• клинические признаки поражения гипоталамуса, основные синдро­мы поражения;

• клинические признаки поражения симпатической иннервации глаза:

• клинические признаки поражения боковых рогов спинного мозга, симпатических ганглиев, пограничного симпатического ствола, солнечного сплетения;

• симптомы поражения краниобульбарного отдела парасимпатической нервной системы;

• симптомы поражения сакрального отдела парасимпатической нерв­ной системы.

Студент должен уметь:

• выяснить жалобы больного и определить, чем обусловлено пораже­ние вегетативной нервной системы;

• выявить симптомы поражения симпатической и парасимпатической ин­нервации г лаза, исследовать реакции зрачков на свет, аккомодацию, конвергенцию;

• исследовать регуляцию и выявить нарушения сердечно-сосудистой системы;

• изучить окраски кожных покровов, гемодинамической пробы Боголепова;

• выявить местный и рефлекторный дермографизм, пиломоторный

рефлекс;

• определить глазосердечный рефлекс Да ни ни- Ашнера. клиностати- ческую и ортостатическую пробы:

• выявить нарушения вегетативно-трофических функций.

Биологическое значение вегетативной нервной системы заключается в

регуляции функций всех систем и органов: кровообращения, дыхания, пище­варения, выделения, обмена веществ, теплопродукции, теплоотдачи и др.

Анатомически вегетативную нервную систему разделяют на отделы: центральный -- совокупность нервных клеток и волокон, заложенных в го­ловном и спинном мозге, и периферический пограничный симпатический ствол с узлами, сплетения вне и вну три органов, отдельные клетки и их скоп­ления в нервных стволах и сплетениях.

Вегетативная нервная система по своему филогенетическому разви­тию, морфологическим и функциональным особенностям условно делится на симпатическую и парасимпатическую. Подобное разделение несколько ус­ловно, поскольку любой орган находится под постоянным влиянием пара- симпатической и симпатической системы.

Симпатический отдел вегетативной нервной системы расположен в боковых рогах спинного мозга на уровне C_K-L_:,-сегментов. Из него, в соста­ве передних двигательных корешков выходят преганглионарные волокна (rami communicantes albi) и направляются к узлам пограничного симпатиче­ского узла. Часть волокон оканчивается в клетках этих узлов, другая, не пре­рываясь, идет к превертебральным узлам, расположенным в грудной, брюш­ной и тазовой полостях, а также к висцеральным узлам, находящимся во в ну тре н н и х о р га на х.

Преганглионарные волокна покрыты м тили новой оболочкой и поэтому имеют беловатый цвет. Постганглионарные волокна начинаются в узлах погра­ничного симпатического ствола, направляются в смещенные спинно-мозговые нервы или через задние корешки в спинной мозг в виде rami communicantes grisei

и в висцеральные вегетативные сплетения. Постганглионарные волокна лишены миэлиновой оболочки и поэтому имеют сероватый цвет.

Пограничный ствол содержит 20-25 узлов, соединенных между собой продольными волокнами.

В нем различают шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы. Узлы шейного и грудного отделов расположены по бокам позвоночника, а поясничного и крестцового - на передней его поверхности.

Шейный отдел пограничного ствола состоит из грех узлов - верхнего, среднего и нижнего.

Верхний шейный симпатический узел посылает постганглионарные волокна к 3-4 верхним шейным корешковым нервам, к сплетениям наружной и внутренней сонной артерии, к диафрагмальному, подъязычному нерву.

Средний и нижний симпатические узлы посылают постганглионар­ные волокна к 5-8 шейным и грудному корешковым нервам, к щитовидной железе, к общей сонной и подключичной артериям. Нижний шейный симпа­тический узел часто сливается с первым грудным узлом, образуя звездчатый узел (gang, stellamum). От него отходят симпатические волокна к 6-8 шейным корешковым нервам, к сонным, подключичным, позвоночным артериям, к сердцу, к возвратному нерву.

Грудной отдел пограничного ствола состоит из 10-12 узлов. По­стганглионарные волокна идут к межреберным нервам, к сосудам и органам брюшной и грудной полостей. От 4-5 грудных узлов отходят волокна к сер­дечному сплетению. От 5-10 грудных узлов отходят большой и малый чрев­ные нервы к солнечному сплетению.

Поясничный отдел пограничного ствола состоит из 3-5 узлов, от ко­торых отходят волокна к поясничным спинно-мозговым нервам, солнечному сплетению, брюшной аорте.

Крестцовый отдел состоит из 3-4 узлов, из которых идут симпатические волокна к крестцовым спинно-мозговым нервам и к сплетениям малого таза.

Симпатическая иннервация головы, шеи, туловища и конечностей устроена так, что все преганглионарные волокна заканчиваются в узлах по­граничного ствола, а постганглионарные, выходящие из них, присоединяются к смешанным периферическим нервам в виде rami communicantes grisei. В области C₈-D_:i боковых рогов находятся скопления симпатических клеток для иннервации головы и шеи, в области D₄-D₇ - верхней конечности, в области D₃-D₉ - туловища, в области D|₀-L₂ - нижней конечности.

Парасимпатическая нервная система

Парасимпатические волокна начинаются от клеток, расположенных в среднем, продолговатом мозгу и крестцовом отделе спинного мозга.

В среднем мозге находится мезэнцефальный отдел парасимпатической нервной системы. Он представлен парасимпатическими ядрами Якубовича,ядром Перлеа, or которых отходят волокна в составе глазодвигательного нер­ва к gang, ciliare, откуда уже в виде постганглионарных парасимпатических волокон направляются к мышце, суживающей зрачок.

В продолговатом мозге расположен бульбарный отдел парасимпатиче­ской нервной системы преганглионарные волокна начинаются от вегета­тивных клеток в ядрах лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, в составе которых направляются через соответствующие узлы в нервные спле­тения слюнных, слезных желез, трахеи, бронхов, сердца и желудочно- кишечного тракта (от заднего висцерального парасимпатического ядра XII).

В крестцовом отделе спинного мозга парасимпатические преганглио- нарные волокна берут начало от вегетативных клеток S3-S5, выходят через передние корешки и составляют газовый нерв, который иннервирует нисхо­дящую и прямую кишки, задний проход, мочевой пузырь, половые органы.

Как уже отмечалось, все органы постоянно находятся под влиянием и симпатической, и парасимпатической иннервации. В случаях функциональ­ного преобладания одной из систем наблюдаются симптомы ее повышенной возбудимости симпатикотония и ваготония.

Симпатикотония активизирует вазоконстрикторы, расширяет зрачок и глазную щель, расслабляет мускулатуру бронхов и желудочно-кишечного тракта, но тормозит его сфинктеры.

Ваготония активизирует вазодила г а горы, повышает слюноотделение, суживает зрачок, замедляет деятельность сердца, урежает пульс и стимулирует мускулатуру бронхов и желудочно-кишечного тракта, расслабляет мускулату­ру сфинктеров, обуславливая частые позывы на мочеиспускание и поносы. Интеграция вегетативной регуляции осуществляется на уровне гипоталамуса.

Гипоталамическая область представляет собой скопление высокодиф- ференцироваиных ядер, которых в настоящее время насчитывается 32 пары. Все эти ядра образуют три отдела: передний, средний и задний.

К переднему отделу относятся паравентрикулярные, супрахиазмалъные ядра, латеральные и медиальные части супраоптических ядер.

К среднему отделу задние отделы супраоп гических ядер центрально­го серого вещества III желудочка, мамилло-инфундибулярные, паллидо- и н фу н д и бу л я р н ы е я д р а.

Задний отдел состоит из мамилло-инфундибулярных ядер, люисова те­ла, малиллярного тела. Каждая группа ядер осуществляет регуляцию той или иной функции.

Таким образом, гипоталамическая область участвует в регуляции сна и бодрствования, всех видов обмена веществ, ионной среды организма, эндок­ринных функций, половой сферы, сердечно-сосудистой и дыхательной сис­тем, деятельности желудочно-кишечного тракта, тазовых органов, трофиче­ских функций, температуры тела.

Особое место в регуляции вегетативных функций занимает лимбиче- ская система. Основными образованиями, входящими в состав этой системы.

являются гиппокамп и миндалевидное ядро. Помимо этих структур к лимби- ческой системе относятся: поясная и грушевидная извилины, передние ядра таламуса, обонятельные луковицы, обонятельный тракт и бугорок, гипотала­мус, ретикулярная формация, участки лобных, височных и теменных долей коры больших полушарий. Наличие функциональных связей лимбических структур с ретикулярной формацией позволяет говорить о так называемой лимбико-ретикулярной оси, которая является одной из важнейших интегра- тивных систем организма.

Симптомы поражения симпатической и парасимпатической нервной системы

	Симптомы	С и м наги ч ее к и е проявлен и я	I 1 lapacHMiiai ические проявления
1	Цвет кожи	Бледность	Склонность к покраснению
2	Глазные щели	Расширенные	11ормальпые. еужеммые
3	Зрачки	Расширенные	Суженные
4	Экзофтальм	Характерен	Отсутствует
5	Артериальное давление	Нормальное или повышенное	11опиженное или нормальное
6	Пульс	Та х и к а рд и я или нор м;i	Ьрадикардия или норма
7	Головокружение	Отеу lCTBvei	Характерно
8	Дыхание	Учащенное или затруднен­ное	Медленное или глубокое
9	Гош нота	Otcvtctbyci	Характерна
10	Кислотность желудочного сока	Пониженная, норм альная	1 Iobi,именная
1 1	Сон	Непродолжительный, плохой	1 [овышенпая сонливость
12	Темперамент	Возбудимое1 ь. змоцио! 1аль- ноеть, раздражите.^ i ьность	Вялость. малоподвижность
13	Лейкоциты	Повышенные	1 lot жженные
14	Лимфоциты	Нормальные	Повышенные
15	Эозинофилы	1 "1 о н и жен н ы е. и о р м a. i ы i ы е	11овышеиные
16	соэ	Повышенная	Пониженная
17	Свертываемость крови	Ускоренная	Замедленная
18	Вязкость крови	Повышенная	1кжижепная
19	Холестерин крови	С н и же н н ый. но рм а л ь и ы й	11овышенный
20	Креатинин крови	11овышенный	Сниженный
21	Глюкоза крови	Повышенная, н о р м а л ы i ая	Сниженная
22	Гипогликемия	Отсутствует	Склонность
23	Основной обмен	Повышенный	Снижен
24	ЭКГ	Учащение ритма	Высокий зубец
25	Эрекция	Нормальная	Усиленная
! ^б	Отложение жира	Исхудание	Ожирение

27	Сосудистый рисунок-	l ie выражен	Усиленный
28	Сухость кожи	Повышенная	Нормальная
29	Сальность кожи	Нормальная	Повышенная
30	Саливация	Уменьшенная	Повышенная
31	Потоотделение	Уменьшенное	Повышенное
32	Слезотечение	Нормальное	Увеличенное
33	Температура тела	Нормальная	Нормальная, гипотермия
34	Гсмперат ура кожи	Сниженная	Повышенная
35	Зябкость	Отсутствует	Повышенная

Синдромы поражения вегетативной нервной системы

1. при поражении ганглиев пограничного ствола возникают гиперто­ния, каузалгия, расстройства потоотделения, пиломоторных рефлексов, ис­тончение, сухость и трофические расстройства кожи, гиперкератоз. Наблю­даются изменения подкожной жировой клетчатки, костей. Топика рас­стройств зависит от уровня поражения;

2. при поражении крылонебного ганглия возникают приступообразные боли в области корня носа, иррадиирующие в глазное яблоко, слуховой про­ход, затылочную область, шею. Наблюдается слезотечение, слюнотечение, гиперсекреция и гиперемия слизистой оболочки носовой полости, гиперемия склеры;

3. для поражения ушного ганглия характерны боли, локализующиеся кпереди от ушной раковины, нарушения слюноотделения, иногда герпетиче­ские высыпания;

4. поражение нервных сплетений вызывает вегетативные расстройства вследствие поражения вегетативных волокон, входящих в состав нервов. В зоне иннервации соответствующих нервов наблюдаются вазомоторные, тро­фические, секреторные, пиломоторные расстройства;

5. поражение боковых рогов спинного мозга вызывает вазомоторные, трофические, секреторные, пиломоторные расстройства в зоне вегетативной се гментарной ин нервации;

6. особое место в неврологической клинике занимают синдромы по­ражения гипоталамуса или диэнцефальные синдромы. Четкой грани между отдельными формами синдромов нет. Одни и те же симптомы часто наблю­даются при разных синдромах. Наиболее характерны следующие симптомо- комплексы:

а) нарушения сна и бодрствования, проявляющиеся в виде пароксиз- мальной гиперсомнии, перманентной гиперсомнии, извращения формулы сна, бессонницы;

б) нейрозндокринный синдром, в основе которого лежит плюригланду- лярная дисфункция. Основными проявлениями заболевания являются наруше­ния различных видов обмена, синдром Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, дисфункция половых телец, несахарное мочеизнурение;

в) вегетативно-сосудистый синдром характеризуется появлением паро- ксизмально возникающих ваготонических или симпатико-адреналовых кри­зов. Часто они сочетаются или предшествуют друг другу;

г) диэнцефальная эпилепсия проявляется в виде пароксизмального из­менения окраски кожных покровов, головной боли, озноба, чувства жажды, голода, полиурии. В ряде случаев это сопровождается изменением сознания, судорожным синдромом, мышечной слабостью;

д) астенический синдром проявляется раздражительностью, слабостью, расстройством сна, вегетативными нарушениями, возбудимостью, ощущени­ем внутренней тревоги и т.д. Этот синдром связывают с понижением актив­ности ретикулярной формации мозга;

е) нейротрофический синдром характеризуется истончением и сухо­стью кожи, наличием язв, пролежней, нейродермита, внутритканевых отеков, явлениями дистрофии.

ж) нервно-мышечный синдром проявляется в виде периодического па­роксизмального паралича, мышечной слабости и гипотонии. Часто наблюда­ются сочетания различных видов мышечных расстройств.

з) поражение лимбической системы приводит к целому ряду рас­стройств, проявляющихся в чрезмерной лабильности эмоций, приступах злобы или страха, нарушениях поведения. У некоторых больных наблюдается рас- торможенность инстинктивных форм поведения (булимия, гиперсексуаль­ность, агрессивность). Поражения лимбической системы, особенно в области гиппокампа, могут приводить к появлению эпилептиформных припадков.

Исследование вегетативной нервной системы

Методы исследования вегетативной нервной системы проводятся в оп­ределенном плане.

Исследование кожных рефлексов

Пиломоторный рефлекс, или рефлекс «гусиной кожи», вызывается бы­стрым охлаждением (холодной водой, эфиром и т.п.), в ответ на которое воз­никает сокращение гладких волосковых мышц. Появляется пиломоторный рефлекс на той стороне тела, где наносится раздражение. Дуга пиломоторного рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга, проходит далее через передние корешки и пограничный симпатический ствол, поэтому поражение их сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса в соответствующих областях кожи. Поражение поперечника спинного мозга вызывает усиление этого рефлекса ниже места поражения. Раздражение кожи выше места пораже­ния проявляется пиломогорным рефлексом выше участка поражения.

Потовые рефлексы вызываются у человека путем искусственного согре­вания тела, путем приема внутрь или согревания в тепло воздушной камере.

Механизм потоотделительного рефлекса может быть различным: на­рушения потоотделения могут возникать при разных локализациях болезнен­ного процесса - в церебральных, спинальных и периферических отделах.

Так, аспириновая проба (1,0 аспирина внутрь со стаканом горячего чая) вызывает диффузное потоотделение через посредство церебральных прибо­ров: при корковых поражениях при этом чаще возникает моноплегический тип отсутствия или понижения потоотделения, при поражении диэнцефали- ческой, гипоталамической области - гемиплегический.

согревание исследуемого (световая ванна) вызывает спинальные по­товые рефлексы через посредство клеток боковых рогов спинного мозга. При поражении сегментарных центров спинного мозга согревание больного, а также аспириновая проба обнаруживают отсутствие или понижение потоот­деления на соответствующих территориях.

• метод Минора - получение потоотделительного рефлекса на согрева­ние - является наиболее ценным. Кожа исследуемого покрывается раствором йода в смеси со спиртом и касторовым маслом с последующим припудрива­нием крахмалом. При этом участки потоотделения принимают (после согре­вания тела) черную окраску вследствие соединения йода с крахмалом. В мес­тах же нарушенного потоотделения почернения не происходит.

• электрометрическое определение потоотделения - при этом методе можно воспользоваться достаточно распространенным аппаратом Н.Н. Мищука. При поперечном поражении спинного мозга прием аспирина вызывает потоот­деление только выше места поражения за счет деятельности боковых рогов спинного мозга.

Поражение узлов симпатического ствола или периферического нерва вызывает полную потерю потоотделения при приеме аспирина и при согре­вании тела.

Исследование сосудистых рефлексов

Дермографизм сосудистая реакция кожи на механическое раздраже­ние. Различают белый, красный и возвышенный дермографизм, он появляет­ся на коже в виде белой, бледно-розовой, красной полосы или ограниченного валика в месте проведения по ней каким-либо тупым предметом (рукояткой молоточка). Рефлекторный дермографизм, или сосудорасширяющий рефлекс - возникновение при проведении по коже с достаточной силой острием иглы неровной фестончатой каймы с пятнами красного или белого цвета на рас­стоянии от I до 6 см от проведенной линии.

В отличие от белого, красного и возвышенного дермографизма, являю­щегося местной реакцией сосудов, рефлекторный дермографизм представляет собой спинно-мозговой рефлекс, сегментарная рефлекторная дуга которого проходит через задние корешки спинного мозга, боковые рога спинного мозга и вегетативные эфферентные волокна. Вследствие этого рефлекторный дермо-

графизм исчезает при поражении задних корешков, поперечника спинного мозга и периферических нервов. Поражение поперечника спинного мозга или корешков вызывает исчезновение рефлекторного дермографизма только на соответствующем уровне, выше или ниже места поражения он сохраняется.

Электротермометрия - термические реакции кожи. Кожная темпера­тура отражает состояние кровообращения кожи и имеет большое значение в общем представлении о состоянии вегетативной иннервации. При исследова­нии кожной температуры используют постоянный (гальванический) ток. Наиболее удобным является упомянутый уже прибор Н.Н. Ми щука, который выявляет наличие асимметрии на половинах тела, определенных участках- сегментах, а также кожную гипертермию или гипотермию.

Симптом «белого пятна». Исследование проводится надавливанием мякотью пальца в течение 3 секунд на тот или иной симметричный участок кожи. Время регистрируется секундомером. В- норме время исчезновения 2-3 секунды.

Капилляроскопия. С помощью микроскопа определяются: фон. коли­чество капилляров, форма капилляров, кровоток.

Сфигмография. Исследование проводится на сфигмографе.

Исследование зрачковых рефлексов

Имеет наибольшее значение среди всех вегетативных рефлексов. Ве­личина зрачка изменяется благодаря взаимодействию двух гладких мышц радужной оболочки: сфинктера зрачка циркулярной мышцы, суживающей зрачок, и дилататора - радиальной мышцы, расширяющей зрачок. Эти мыш­цы получают различную иннервацию: сфинктер зрачка парасимпатиче­скую, дилагатор - симпатическую.

Определяют прямую и содружественную реакции зрачков на свет. Прямая реакция выражается сужением зрачка освещенного глаза, содружест­венная - сужением зрачка второго глаза, хотя световое раздражение направ­ляется на сетчатку только освещенного глаза.

Началом дуги зрачкового рефлекса на свет являются зрительные клет­ки сетчатки. Зрачковые центростремительные волокна из зрительного тракта идут в переднее двухолмие, где и заканчиваю гея. Отсюда до парасимпатиче­ских ядер Якубовича глазодвигательных нервов направляются вставочные волокна. От ядер Якубовича в составе глазодвигательного нерва и идет эф­ферентная часть дуги, которая прерывается в цилиарном ганглии и по цили- арным нервам подходит к сфинктеру зрачка.

Симпатическая иннервация зрачка начинается в цилиоспинальном центре (в боковых рогах Q-D(-сегментов) и следует через (rami communi- cantes albi) в шейный отдел симпатического ствола. Затем волокна проходят по сплетению внутренней сонной, позвоночной и базилярной артерий и по виллизиеву кругу вступают в сплетение пещеристой пазухи. Постганглионарные волокна, начинающиеся в верхнем, среднем и нижнем узлах, пещери­стом сплетении, проходят в орбиту, в основном, по глазничной артерии, в меньшей степени - по назоцилиарным нервам.

Исследование состояния зрачков - определение формы, равномерно­сти, проверка прямой и содружественной реакций зрачков на свет, а также конвергенции, аккомодации и боли:

а) зрачок здорового человека имеет правильную круглую форму с диаметром 3-3,5 мм. В норме зрачки равномерны по диаметру;

б) прямая реакция зрачков на свет определяется следующим образом: обследуемый с открытыми и равномерно освещенными глазами садится на­против врача. Ладонями врач прикрывает глаза больного, затем быстро отво­дит руку от одного глаза - зрачок мгновенно суживается. Таким же образом исследуют реакцию и на другом глазу;

в) содружественная реакция зрачков на свет - один глаз испытуемого закрывается, другой прикрывается слегка. При быстром отведении руки от закрытого глаза зрачок суживается и в прикрытом глазу;

г) реакция зрачков на конвергенцию - сужение их при фиксировании взгляда испытуемого на каком-либо предмете, приближаемом постоянно к гла­зам. При удалении предмета зрачки расширяются. Наибольшее сужение зрач­ков отмечается при приближении предмета к глазам на расстоянии 10-15 см;

д) реакция зрачков на аккомодацию заключается в сужении зрачков

при рассмотрении предмета вблизи лица и расширении при взгляде вдаль.

Аккомодация на близком расстоянии содержит в себе и акт конвергенции;

е) реакция зрачков на боль проявляется их расширением при боле­вых раздражениях какого-либо участка тела уколом, щипком и т.п.

К патологическим изменениям зрачков относятся миоз - сужение зрач­ков, мидриаз - расширение их, анизокория - неравенство зрачков, деформа­ция, расстройство реакции зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию. Триада симптомов: миоз, энофталь'м (западение глазного яблока) и псевдо­птоз (сужение глазной щели) называется синдромом Клода-Бернара- Горнера и обуславливается поражением симпатической иннервации глаза. Раздражение глазозрачковой симпатической иннервации вызывает обратные симптомы: мидриаз, расширение глазной щели и экзофтальм (выпячивание глазного яблока).

Синдром Аргайл-Робергсона характеризуется выпадением прямой или содружественной реакции зрачков на свет при сохранности ее на конверген­цию и аккомодацию. Синдром этот связан с поражением парасимпатической зрачковой иннервации и является патогномоничным для нейросифилиса.

Исследование висцеральных рефлексов

Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера вызывается надавлива­нием на переднебоковые поверхности глазных яблок исследуемого в течение

20-30 с. В норме пульс замедляется на 8-10 ударов. При повышении тонуса парасимпатической нервной системы пульс замедляется более чем на 10 уда­ров, при симпатикотонии он остается без изменений или учащается.

Солярный рефлекс вызывается надавливанием на солнечное сплете­ние в течение 20-30 с. Наступает снижение артериального давления и замед­ление пульса на 4-12 ударов в минуту.

Клиностагичеекая проба замедление пульса на 10-12 ударов в ми­нуту при переходе из стоячего в лежачее положение, обусловлена возбужде­нием парасимпатической иннервации.

Ортостатическая проба при переходе исследуемого из горизон­тального положения в вертикальное в норме происходит учащение пульса на 10-12 ударов в минуту. Большее его учащение, а также замедление расцени­вается как показатель вегетативной дисфункции.

Симпатическая иннервация мочевою пузыря сокращает сфинктер и расслабляет детрузор. Раздражение симпатических путей обуславливают за­держку мочеиспускания.

Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря расслабляет сфинктер и сокращает детрузор. что и ведет к опорожнению пузыря. Раздра­жение парасимпатических пузырных нервов приводит к недержанию мочи.

Поражение поперечника спинного мозга выше пояснично-крестцо- вых тазовых центров может вызывать задержку мочи, периодическое рефлек­торное вытекание мочи, задержку кала или его рефлекторное выделение, а также половые дисфункции.

Поражение самих пояснично-кресч новых газовых центров или их корешков обуславливает постоянное вытекание мочи по каплям, недержание кала, половую импотенцию.

Парадоксальное недержание мочи возникает при переполнении мо­чевою пузыря, когда мышцы шейки мочевою пузыря, сохраняя некоторую способность к сокращению, уже не могуч удержать мочу и она выделяется по каплям. Легкие поражения газовых центров или нервов вызываю! импера­тивные позывы на мочеиспускание, требующие быстрого удовлетворения во избежание непроизвольного мочеиспускания.

Фармакологические пробы

Проба с адреналином - подкожное введение 1 мл 0,1 % раствора адрена­лина сопровождается у здорового человека через 10 минут побледнением кожных покровов, повышением артериальночт) давления, учащением пульса, увеличением сахара в крови. При повышенном тонусе симпатической иннервации указанные проявления возникают быстрее и они более выражены. Кожная адреналиновая проба проводится в горизонтальном положении больного. Капля 0,1 % раствора адреналина наносится на месго укола кожи иглой. У здорового человека в этом участке возникает побледнениес розовым венчиком вокруг.

Проба на пилокарпин возбуждает окончания парасимпатических во­локон. При подкожной инъекции I мл 1 % раствора пилокарпина появляется покраснение лица, усиление слюноотделения, потливость, которая обуслов­лена раздражением окончаний постганглионарных волокон в потовых желе­зах. Повышенная возбудимость парасимпатической иннервации вызывает явления более резкие и продолжительные.

Проба с атропином, угнетающим окончания парасимпатических во­локон. Подкожное введение 1 мл 0.1 % раствора атропина вызывает у здоро­вого сухость рта и кожи, учащение пульса и расширение зрачков. Повышение возбудимости парасимпатической иннервации ослабляет эти признаки.

Контрольные вопросы

1. Каковы корковые отделы вегетативной нервной системы?

2. Каковы строение и функции гипоталамуса?

3. Каковы анатомия и функции симпатического отдела вегетативной нервной системы?

4. Каковы анатомия и функции парасимпатического отдела вегетатив­ной нервной системы?

5. Каковы симптомы поражения вегетативных образований коры го­ловного мозга?

6. Каковы симптомы поражения гипоталамуса?

7. Каковы симптомы поражения краниобульбарного отдела парасим­патической нервной системы?

8. Каковы симптомы поражения сакрального отдела парасимпатиче­ской нервной системы?

9. Каковы симптомы поражения симпатического ганглия?

10. Каковы симптомы поражения периферических сплетений вегета­тивной нервной системы?

11. Каковы симптомы поражения периферических сплетений вегета­тивной нервной системы?

12. Каковы клинические методы исследования вегетативной нервной системы?

13. Каковы дополнительные методы исследования вегетативной нерв­ной системы?

КОРА БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ.

НАРУШЕНИЯ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ

Цель занятия: на основе знаний анатомии и физиологии мозга нау­читься методам нейропсихологического исследования высших мозговых функций и познакомиться с принципами их топической диагностики.

Студент должен знать:

• структурно-функциональные основы высших психических функций для формирования интеллектуальной деятельности мозга:

• что такое афазия, аграфия, алексия, акалькулия, апраксия, агнозия, расстройство схемы тела:

• виды афазий;

• клинические проявления нарушений высших мозговых функций: афа­зии, аграфии, алексии, акалькулии, апраксии. агнозии, расстройств схемы тела;

• топико-диагностическое значение нарушений высших мозговых функций.

Студент должен уметь:

• проводить нейропсихологическое обследование больного;

• выявлять нарушения высших мозговых функций;

• определять локализацию патологическою процесса при нарушении высших мозговых функций:

• выявлять синдромы Поражения первичных, вторичных, третичных полей специальных анализаторов.

«В организме человека нет ни одной части, которая существовала бы сама по себе, без всякой связи в другими частями, но ни одна из частей наше­го тела не связана так существенно со всеми остальными, как головной мозг ...Понятно поэтому, в какой близкой связи находится деятельность мозга с общим состоянием тела. Очевидно, что всякое изменение в организме долж­но отражаться и на мозге».

И.А. Добролюбов

И.П. Павлов дал такое определение корково-подкорковым взаимоот­ношениям: «подкорка является источником энергии для всей высшей нерв­ной деятельности, а кора играет роль регулятора по отношению к этой слепой силе, тонко направляя и сдерживая ее».

Говоря о ведущей роли коры головного мозга в нейрофизиологических процессах, не следует забывать, что этот высший отдел может нормально функционировать лишь в тесном взаимодействии с подкорковыми образова­ниями. Противопоставление коры и нижележащих отделов мозга в значи­тельной степени схематично и условно.

Кора головного мозга является высшим отделом ЦНС, органом чело­веческого сознания и мышления.

Кора взрослого человека весит около 600 г и насчитывает до 18 млрд клеток. Кора мозга осуществляет произвольные движения, давая начало пи­рамидному пути. Только за счет корковых механизмов возможны отдельные тонкие движения пальцев рук, играющих основную роль в трудовой деятель­ности человека.

Кора является органом сознательного восприятия чувствительных раз­дражений, особенно раздражений, относимых к тонкой чувствительности. Кора больших полушарий воспринимает раздражения, действующие на орга­ны чувств на расстоянии, т.к. она непосредственно связана с периферическим аппаратом зрения, обоняния, слуха.

Кора является основной анатомической базой условно-рефлекторной деятельности ЦНС, органом высшего анализа и синтеза всех раздражителей внешнего мира, носительницей индивидуального опыта человека, нервным субстратом для осуществления актов поведения и, наконец, наиболее слож­ной функцией коры является нервно-психическая деятельность.

Высокая степень совершенства и удивительное разнообразие форм высшей нервной деятельности, а также трудность понимания существа про­цессов, происходящих в коре, порождают многочисленные, в том числе и неверные, представления о теории.

Научным материалистическим представлениям о мозге противостой! ряд старых и новых идеалистических теорий (таких, как фрейдизм, неофрей­дизм. теория центрэнцефалической системы сознания и др.). Немецкий невро­патолог Фрейд еще во второй половине XIX столетия старался доказать, что поведение человека определяется не социальной средой, а инстинктами и вле­чениями, которые находятся в глубоких отделах мозга - подкорке и стволе. Общество рассматривалось им лишь как чуждая, враждебная личности сила, лишенная какого-либо формирующегося поведенческого значения.

Г1 ре дета в ител и «не йроф ре й д и с тс к и х » тео р и й н родолжа ют до к аз ы ват ь, что основные свойства психики заложены в глубинах личности, связаны с ранними переживаниями ребенка и противостоят влияниям внешней среды. Близка по существу к фрейдистской «психологии бессознательного» и теория центрэнцефалической системы сознания Пенфильда и Джаспера, которые считают, что человеческое сознание и мышление, если оно вообще существу­ет, находится в центре энцефалической системы -■ межуточном мозгу и ство­ле. Коре головною мозга отводится роль «многотомной библиотеки», где запечатлеваются детали события».

Таким образом, все эти теории объясняют поведение человека биоло­ги ч ее к им и. бессозн ател ь н ы м и вл ечен и я м и.

В формировании правильных, научно обоснованных, материалистиче­ских представлений о работе мозга большую роль сыграла наша отечествен­ная русская физиология. Классические труды Сеченова, Павлова, Веденско­го, Ухтомского раскрыли рефлекторную природу психических процессов и решающее влияние окружающей среды на их формирование.

Для развития психических способностей речи, мышления, памяти, внимания и др. обязательна жизнь ребенка в общественной среде, в постоян­ном общении с коллективом. Около 80 % всей поверхности коры человека окончательно формируется уже после рождения ребенка. Описаны в литера­туре случаи, когда дети вырастали вне человеческого коллектива. Эти люди в

течение всей своей последующей жизни оставались на очень низком уровне психического развития - у них отсутствует речь, высшие формы логического мышления. Запоздание в развитии необратимо. Установлено, что особенно интенсивен процесс развития мозга в возрасте от 5 до 12 лет.

Поскольку число нейронов после рождения не меняется, в коре их на­считывается около 18 млрд, то приобретение навыков, по-видимому, в боль­шей степени связано с появлением новых контактов между клетками. Каждая нервная клетка может установить несколько тысяч контактов с другими клет­ками. Предполагается, что в работе мозга активно участвует лишь часть ог­ромного количества нейронов мозга, а остальные составляют резерв, который постоянно может включаться в работу. Установлено, что в пожилом и старче­ском возрасте (старше 40 лет) ежедневно у человека гибнет до 100 тыс. нерв­ных клеток, чем и объясняется ухудшение работы мозга и особенно памяти.

В коре большого мозга сосредотачивается получение, переработка и сохранение всей информации, поступающей в нервную систему человека из внешней и внутренней среды. Кора мозга осуществляет функцию не только получения, переработки и хранения информации, но и создания новых про­грамм поведения, регуляции и контроля целенаправленной деятельности.

В составе коркового конца каждого анализатора наряду с ядерной или проекционной зоной, где оканчивается большая часть приходящих волокон, имеются зоны так называемых рассеянных анализаторов. Эти зоны располо­жены на стыках ассоциативных нейронов. Можно заключить, что в зонах рассеянных элементов осуществляются более сложные процессы, требующие одновременного участия нескольких анализаторов.

Кроме того, по современным данным, в организации психических про­цессов играет роль регулярная формация ствола мозга, которая получила на­звание неспецифической активирующей системы. Ретикулярная формация участвует в регуляции уровня работоспособности коры больших полушарий мозга, смене сна и бодрствования, регуляции массы безусловных рефлексов и инстинктов, регуляции вегетативного равновесия.

В коре различают три рода клеток: звездчатые, веретенообразные и пи­рамидные. Особенно богата кора звездчатыми клетками с короткими, не вы­ходящими за пределы коры, аксонами. В сложных процессах психической деятельности нейрофизиологи и нейроморфологи отводят им особую роль. Каждая функция связана с определенной структурой мозга. Различные отде­лы выполняют определенную функцию в организации двигательных актов, узнавания, речи, запоминания, поведения и др.

Высший уровень организации психических процессов связывают с ра­ботой передних отделов мозга, прежде всего лобных долей. Передние отделы мозга обеспечивают анализ и синтез всей поступающей информации, на ос­новании чего с учетом прошлого опыта обеспечивается программирование деятельности человека, регуляция и контроль поведения. По вопросу локали­зации функций в коре больших полушарий существовали долгое время со-

вершенно непримиримые взгляды узких локализационистов, с одной сторо­ны, и атп илокализационистов, с другой.

Первым мозг представлялся состоящим из отдельных обособленных ме­ханизмов, из которых каждый выполняет только свою функцию (Франс Галь). Вторые считали, что каждая функция выполняется всей корой, и поражение от­дельного участка мозга сказывается ослаблением всех его функций (Флюранс).

И.П. Павлов выступал убежденным сторонником локализации функ­ций в коре больших полушарий, но только локализации относительной и ди­намической. Центры коры больших полушарий человека делят на симмет­ричные и асимметричные, т.е. представленные в обоих полушариях или имеющиеся только в одном полушарии. К последним относят центры речи, функции, связанные с актом речи (письма, чтения и пр.), существующие только в одном полушарии: в левом - у правшей, в правом - у левшей.

Передняя центральная извилина и прилегающие к ней задние отделы первой и второй лобной извилины (4 и 6 поля по Бродману) составляют дви­гательную зону мозговой коры. Гигантские клетки Беца пятого слоя этой зо­ны дают начало волокнам пирамидного пучка. В области передней централь­ной извилины расположены центры движения для мышц противоположной половины туловища и конечностей.

Раздражение (электрическое и химическое) участков двигательной зо­ны вызывает сокращение строго определенных мышечных групп. Поражение какого-нибудь центра сопровождается параличом соответствующего отрезка мускулатуры, который через некоторое время может сменяться порезом за счет компенсаторной деятельности уцелевших корковых механизмов. Однако при поражении двигательных центров руки навсегда исчезают мелкие раз­дельные движения пальцев и, в частности, большого пальца (поля 6 и 8). Пре- моторная область связана с экстрапирамидной системой. От их полей идут мощные пучки кортикоталамических, кортикопаллидарных и кортико- нигральных путей. По-видимому, с помощью этих связей происходит под­ключение экстрапирамидного импульса к каждому произвольному «корко­вому» движению.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ КОРЬ! ГОЛОВНОГО МОЗГА

Поражение лобной доли

Поражение лобной доли в области передней центральной извилины проявляется в виде моноплегии или гемиплегии и недостаточности VII и XII нервов по центральному типу.

Расстройства психики нарушение внимания, апатия, снижение кри­тики, эйфория, ослабление памяти, склонность к грубым остротам и шуткам, над которыми обычно больной смеется первым («лобный» юмор), неряшли­вость, неопрятность. Больные не имеют устойчивых намерений, легко отвле­каются любыми раздражителями, перестают сравнивать выполняемые дейсгвия с исходными намерениями, лишены самоконтроля, поэтому не исправ­ляют и не замечают своих ошибок, т.е. отсутствие критического отношения к своему состоянию.

Лобная атаксия - проявляется преимущественно в расстройстве стоя­ния и ходьбы: наблюдается отклонение туловища в сторону, противополож­ную пораженному полушарию, и в тяжелых случаях - полная невозможность стоять и ходить - астазия, абазия.

Хватательный рефлекс Янишевского непроизвольное захватыва­ние рукой предмета при прикосновении им к ладони больного. Наблюдаются случаи навязчивого хватания, когда больной активно стремится схватить по­являющиеся в поле зрения предметы.

Паралич взора в противоположную сторону, реже вверх или вниз невозможность (или ограничение) сочетанного движения глазных яблок вправо или влево, вверх или вниз. Наблюдается при поражении заднего отде­ла второй лобной извилины. Раздражение указанной области вызывает не паралич взора, а судорожные подергивания глаз и головы в сторону, проти­воположную пораженному полушарию.

При раздражении верхних отделов лобной доли переднего адверсив- ного поля (поля 6) - возникает внезапная судорога всей противоположной по­ловины тела, т.е. приступ корковой (джексоновской) фокальной эпилепсии.

Аграфия - потеря способности писать. При этом сила и координация движений в руке сохранены, но у больного нарушены двигательные рефлек­сы, необходимые для написания буквы, слова, фразы. Наблюдается при по­ражении заднего отдела второй лобной извилины в левом полушарии у правшей (поле 6).

Афазия расстройство речи, связанное с поражением отделов коры головного мозга, где локализуются функции 2 сигнальной системы или связи 2 сигнальной системы с 1 сигнальной системой. В пределах I сигнальной системы происходит анализ и синтез раздражений, поступающих в организм через органы чувств из внешней и внутренней среды, 2 сигнальная система осуществляет анализ и синтез речи, т.е. слова, которые, по выражению И.П. Павлова, являются «сигналом сигналов». В понятие афазия включаются: моторная афазия; сенсорная афазия: алексия: аграфия;

амнестическая афазия.

Приведенное здесь деление является в значительной мере условным: изолированно та или иная форма афазии встречается редко. Обычно к афазии одного вида примешиваются элементы другой.

Исследование афазий производится следующим образом:

1. проверяется понимание обращенной к исследуемому речи путем пред­ложения устных заданий - поднять правую руку, левую заложить за спину, за­крыть глаза, показать язык и т.д. (сенсорная функция речи). Следует иметь в ви­ду, что неисполнение или неправильное исполнение задания может зависеть не от поражения области Вернике, а от имеющихся апраксических расстройств;

2. изучается собственная речь исследуемого -■ свободно ли говорит, правильно ли, обладает ли достаточным запасом слов, нет ли парафазии и т.д. (моторная функция речи). Предлагается повторение речи исследуемого;

3. проверяется способность понимания написанного путем предложе­ния письменных заданий - сделать то или иное движение, взять тот или иной предмет и т.д. (функция чтения);

4. проверяется, как исследуемый пишет - свободно или с затруднени­ем, правильно ли построена фраза, нет ли параграфии и т.д. Понятно, что при исследовании способности чтения и письма следует внести поправку на сте­пень грамотности исследуемого;

5. предлагается с целью исключения амнестической афазии называть предметы.

Моторная афазия, или афазия Б рока нарушение устной речи, невоз­можность говорить вследствие утраты навыков речевых движений. Голос сохра­нен, весь периферический аппарат голосообразования (голосовые связки, мягкое небо, язык) функционирует нормально, однако больной не может произносить буквы, слова, слоги, фразы из-за утраты (распада) речевых двигательных реф­лексов. Наблюдается при поражении заднего отдела нижней лобной извилины в левом полушарии у правшей (поля 44 и 45). сочетается обычно с аграфией.

Методы исследования устной речи у моторного афазика. Степень нарушения устной речи может быть различной.

В тяжелых случаях речь вообще невозможна или ограничивается несколь­кими привычными словами тотальная моторная афазия. В случаях средней тяжести у больных остается небольшой запас наиболее простых слов (мама, па­па, дай и т.п.) частичная моторная афазия. В легких случаях речь сохранена, но больной говорит с неохотой, характерна бедность словарного запаса. Во время разговора у больного часто возникают затруднения в подборе нужного слова. Иногда отмечаются парафазии - литеральная (замена или перестановка букв в слове) и вербальная (замена слов в предложении), а также персеверации (застре­вание на каком-нибудь слове). Однако все эти нарушения структуры речи у мо­торного афазика встречаются реже, чем при сенсорной афазии.

Поражение передней центральной извилины

I) центральные параличи или парезы конечностей. Чаще это монопарез с преимущественным поражением лица (очаг в нижнем отделе передней цен­тральной извилины), руки (очаг в среднем отделе передней центральной из-

вилины) или ног (очаг в верхних отделах передней центральной извилины или на медиальной поверхности полушария);

2) при раздражении передней центральной извилины возникают ло­кальные судороги клонического, реже тонического характера, т.е. припадки корковой (джексоновской) эпилепсии.

Поражение задней центральной извилины

1. моноанестезия или гемианестезия. Анестезия или гииестезия в об­ласти лица указывают на локализацию процесса в нижних отделах задней центральной извилины, в области руки в средних, в области ноги в верх­них отделах;

2. раздражение задней центральной извилины может вызвать приступ локаль­ной парестезии, т.е. припадок корковой сенсорной (чувствительной) эпилепсии.

Поражение теменной доли:

1. различные расстройства чувствительности: анестезия, гииестезия, гиперестезия, парестезия;

2. асгереогноз - неузнавание предметов на ощупь (ключ, карандаш, очки и т.п.) при сохранности восприятия отдельных свойств его ( температу­ра, форма, вес). Обусловлен поражением передних отделов теменной доли (поля 1, 2, 3, 5, 7, иногда 40).

Агнозию (agnosis от греческого gnosis знание, а отрицание) частей соб­ственного тела называют нарушением схемы тела. В этот синдром входят ауто- топагнозия (больной не узнает частей собственного тела, путает правую с торону с левой и т.п.), псевдомелия (больной утверждает, что у него 7 пальцев на руке, три руки, четыре ноги и т.п.). анозогнозия (отсутствие сознания своего дефекта больной уверяет, что он ходит, двигает парализованной рукой и т.п.). Нарушение схемы тела возникает обычно при поражении межтеменной борозды (нижние отделы поля 5 и 7 и верхние отделы поля 40 и 39) правою полушария. Особенно закономерно поражение правого полушария в случае псевдомелии.

Апраксин - это нарушение целенаправленных движений, которое не связано с наличием паралича или пареза, атаксии, гиперкинеза, сенсорной афазии. Различают идеаторную. моторную и конструктивную апраксию. Идеаторная апраксия апраксия «замысла» харктеризуетея нарушением последовательности движений, необходимых для выполнения поставленной задачи. Больные часто производят лишние движения, ненужные для дости­жения поставленной цели. Если движение по устному или письменному за­данию не удается в полной мере, то подсказка, показ, как выполнить то или другое действие, помогают больному, как правило, хорошо. Идеаторная ап­раксия всегда является двусторонней (т.е. касается и правой, и левой рук).

Моторная - апраксии «выполнения». При моторной апраксии рас­страивается действование и по приказу, и по подражанию. Подсказка дейст­вием (приказом) больному не помогает или помогает мало. В отличие от иде- оторной моторная акраксия может ограничиваться одной половиной тела.

Конструктивная апраксия заключается в невозможности сконст­руировать целое из части фигуру из спичек, палочек, кубиков и т.п.

Анатомически у больных с идеаторной апраксией на фоне признаков диффузного поражения коры мозга находят обычно небольшие очажки в нижнетеменной дольке (поля 39-40). При моторной апраксии обнаруживается очаг в над к рас вой извилине (поле 40), а в случае конструктивной апраксии в угловой извилине (поле 39).

Алексия - нарушение чтения (различные формы нарушения чтения и понимания прочитанного) чаще сочетается с сенсорной афазией. Анатоми­чески находят очаги в задних отделах нижнетеменной дольки (угловая изви­лина, поле 39). К алексии не могут быть отнесены нарушения функции чте­ния вследствие снижения зрения или выпадения полей зрения.

Степень расстройства функции чтения может быть различной. В тяже­лых случаях больной не может читать (ни вслух, ни про себя) и совершенно не понимает прочитанного. В более легких случаях выявляются дефекты при чтении вслух пропуски или перестановки букв литеральная паралексия или же замена одних слов другими вербальная паралексия, а также более или менее значительное непонимание прочитанного.

Эпилепсия при раздражении верхней теменной доли заднего ад- версивного поля (поля 5 и 7-е) возникает приступ парестезии во всей про­тивоположной половине тела, т.е. варианч корковой сенсорной эпилепсии.

Поражение височной доли

Квадрантная гемианопсия выпадение половины верхних или ниж­них полей зрения, справа при очагах в левой височной доле или слева - при очагах в правой височной доле. Прогрессирование процесса дает постепен­ный переход в полную гомонимную гемианопсию.

Атаксия главным образом расстройство стояния и ходьбы. Отмечается отклонение туловища в сторону, противоположную пораженному полушарию.

Галлюцинации - слуховые, обонятельные и вкусовые — появление раз­личных несуществующих звуков, запахов или вкусовых ощущений, которые могут служить аурой общего или джексоновского эпилептического припадка.

Агнозией называют нарушение процессов узнавания предметов, ве­щей, животных, людей и т.п. по их виду, цвету, запахам и другим характер­ным качествам. При этом у больных отсутствуют расстройства функции ана­лизаторов - зрения, слуха, вкуса, обоняния и осязания, или они нарушены незначительно, и этим нельзя объяснить возникновение агнозии. Больной не узнает обычных предметов и вещей (часы, книги, стакан и т.н.) при поднесе-

нии к глазам, хотя он видит их. Не понимает смысла звуков (не узнает часов по характерному тиканью, воду по журчанию, хотя слух у него сохранен, не узнает привычных запахов (одеколон и пр.).

Анатомически при зрительной агнозии находят обширные очаги пора­жения, преимущественно слева (у правшей) в затылочной области (поля 18 и 19), а иногда в теменной (поле 39).

Слуховая агнозия связана с локализацией очагов в височной области (поля 20, 21, 22, 42, 52) так же главным образом слева (у правшей).

Агнозия запахов и вкуса наблюдается при поражении нижних отделов задней центральной и глубинных отделов височной доли (поля 43, 28, 34), преимущественно слева (у правшей).

Приступы вестибулярно-коркового головокружения ощущение проваливания, вращения окружающих предметов или нарушения их нор­мального п ростра н с т венного с о от н о ш е н и я.

Сенсорная афазия - афазия Вернике нарушение понимания устной ре­чи. Обычно сочетается с расстройством функции чтения. В редких случаях спо­собность читать сохранена. К сенсорной афазии не могут быть отнесены дефекты речи, обусловленные глухотой вследствие поражения звукопроводящего и звуко- воспринимающего аппарата (отит или неврит слуховых нервов). Сенсорная афазия возникает при поражении левой височной области поле 22 (у правшей).

Методы исследования устной речи у сенсорного афазика.

Степень нарушения понимания устной речи может, быть различной. В тяжелых случаях больной не понимает ни одного слова и.относится к речи как к шуму, лишенному всякого смысла и значения (тотальная сенсорная афазия). В случаях средней тяжести больной может произносить отдельные слова, наиболее употребляемые с детства, и простые фразы (частичная сен­сорная афазия). В легких случаях затруднения возникают только в понима­нии сложных в смысловом отношении фраз, в понимании смысла пословиц, рассказа, анекдота и т.п. (легкая сенсорная афазия). Вместе с тем сенсорный

афазик излишне многоречив логорея. Вследствие выпадения контроля над

собственной речью речь становится дефектной. Прежде всего отмечаются нарушения в структуре слов - замена или перестановка букв в слове лите­ральная парафазия, или же замена одних слов другими по слуховому, а не по смысловому сходству вербальная парафазия. Сенсорный афазик не­редко застревает на каком-либо одном слове и совершенно бессмысленно вставляет его в последующие фразы - персеверация. В других случаях может страдать грамматическая структура предложения аграмматизм

Все эти нарушения делают речь непонятной для окружающих, больной го­ворит очень много, но понять его трудно, а иногда и невозможно.

Амнестическая афазия нарушение называния знаковых предметов. Больной забыл названия окружающих вещей, предметов, животных, словом, имена существительные. Подсказка первого слота часто помогает ему назвать

нужное слово полностью. Амнестическая афазия иногда сочетается с сенсорной афазией, но нередко может быть в качестве самостоятельного расстройства.

Анатомически у больных амнестической афазией находят очаги на стыке височно-теменно-затылочной области (поле 37) у правшей.

Поражение затылочной доли вызывает зрительные расстройства в виде выпадения противоположных полей зрения обоих глаз.

Одноименная гемианопсия - выпадение противоположных правых или левых полей зрения. Наблюдается при обширных очагах в области шпорной борозды (fissurae colcarinae).

В зависимости от степени поражения может возникать не гемианопсия, а гемиамблиопия понижение зрения в противоположных полях. Одним из ранних симптомов поражения зрительного анализатора является выпадение цветовых ощущений в противоположных полях зрения.

Если поражена не вся область зрительного проекционного поля, то возникает не полная, а лишь квадрантная гемианопсия противоположных нижних квадрантов. Еще менее значительные очаги могут вызывать дефекты в виде островков в противоположных полях зрения, называемые скотомами.

Следует отметить, что даже при обширных двусторонних поражениях областей sulci calcarini редко наступает полная слепота, обычно сохраняется так называемое центральное, или макулярное поле зрения обоих глаз.

Зрительные галлюцинации при раздражении проекционного зрительно­го поля в области sulci calcarini возникают галлюцинации. Обычно зрительные галлюцинации являются началом развивающегося вслед за ними эпилептического припадка, причем, с первой судорогой, следующей за зрительной галлюцинацией, бывает часто поворот головы и глаз в противоположную сторону.

Зрительная агнозия - больной теряет способность узнавать предметы по их виду может быть агнозия только на цвета, может быть неузнавание лиц (больной не отличает знакомых от незнакомых), домов на хорошо знако­мых улицах и т.д. Наблюдается при поражении наружных отделов затылоч­ных долей (поля 18, 19) преимущественно слева у правшей.

Метаморфопсия нарушение правильного представления об истинных контурах предметов: они представляются больному изломанными, исковеркан­ными, удаленными и т.п. Наблюдается при вовлечении шпорной борозды.

Кошпрол ьн ые вопросы

1. Каковы современные представления о локализации высших корко­вых функций?

2. Дайте определение различных форм афазии.

3. При поражении каких областей коры больших полушарий мозга возникают моторная, сенсорная и амнестическая афазии?

4. Какова симптоматика моторной афазии?

5. Назовите методы исследования экспрессивной речи.

6. Какова симптоматика сенсорной афазии?

7. В чем состоит амнестическая афазия?

8. Что такое парафазия и персеверация?

9. Что такое алексия? При поражении какой области мозга она на­блюдается?

10. Каковы методы исследования чтения?

11. Что такое аграфия? При поражении какой области мозга она на­блюдается?

12. Каковы методы исследования письма?

13. Что такое акалькулия? При поражении какой области мозга она на­блюдается?

14. Что такое апраксия и при поражении какой области мозга она возникает?

15. Каковы методы исследования счета?

16. Дайте определение термина «агнозия». Какие виды агнозии вы знаете?

17. Какова методика исследования гнозиса?

18. Дайте определение нарушения схемы тела. При поражении какой области мозга оно возникает?

19. Каково отличие афазии от дизартрии?

20. В чем заключаются функциональные различия левого и правого полушарий?

21. В чем проявляется амнестическая афазия? При какой локализации очага она возникает?

22. Каковы клинические проявления нарушений высших психологиче­ских функций при очаговых поражениях мозга (лобные, теменные, височные, затылочные доли)?

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Топическая диагностика нервных болезней учение о локализации бо­лезненного очага в нервной системе, т.е. указание более или менее точно места, где локализуется процесс (topos место). В спинном мозгу обычно удается уверенно определить пораженный сегмент. В области мозгового ствола топический диагноз нередко ставится с точностью до нескольких миллиметров. Во многих других отделах нервной системы также удается точно диагностировать место поражения.

Постановка топического диагноза требует знания основных симптомо- комплексов и их вариантов, наблюдаемых при поражении тех или иных от­делов нервной системы: коры больших полушарий, межуточного мозга, стволовых структур, спинного мозга на ею различных уровнях, а также пе­риферической нервной системы.