ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

Цель занятия: на основе знаний анатомо-физиологических особеннос­тей системы произвольных движений студенты должны овладеть методами исследования и топической диагностики расстройств рефлекторно-двига- тельных функций.

Студент должен знать:

-анатомию и физиологию пирамидного пути, строение сегментарного аппарата спинного мозга и периферической нервной системы;

-рефлекторную дугу (карпо-радиальный, бицепс, трицепс и другие рефлексы);

- клинические признаки поражения центрального двигательного нейрона;

-клинические признаки поражения периферического двигательного нейрона;

-семиотику поражения различных уровней центрального двигатель­ного нейрона (кора, лучистый венец, внутренняя капсула, ствол мозга, шей­ный, грудной, поясничный уровни спинного мозга);

-семиотику поражения различных уровней периферическою двига­тельного нейрона (передний рог спинного мозга, передний корешок, сплете­ние, периферические нервы);

-сегментарную локализацию наиболее важных рефлексов: со слизи­стых оболочек (корнеальный, конъюнктивальный, глоточный), кожных реф­лексов (брюшные, кремастерный, подошвенный), сухожильных (сгибатель- но-локтевой. разгибательио-локтевой, кожный, ахиллов), надкостничных, надбровных, пояснично-лучевого, суставного (Лери. Майера).

Студент должен уметь:

-определить объем активных и пассивных движений, выявить у боль­ного нарушения произвольных движений;

-определить мышечную силу в конечностях в баллах;

-выявить нарушения мышечного тонуса;

-вызвать рефлексы со слизистых оболочек, кожные, сухожильные и перистальные;

-определить наличие патологических рефлексов с верхних (Бехтере- ва-Якобсона-Ляска, Россолнмо) и нижних (Бабинского, РоСсолимо и др.) конечностей;

-определить наличие трофических расстройств, фасцикуляций.

Единую нервную систему принято делить по топографическому прин­ципу на центральный и периферический отделы. К центральному относятся головной и спинной мозг, к периферическому клетки передних рогов спин­ного мозга или их аналогов - ядра двигательных черепно-мозговых нервов, а также передние корешки, сплетения, периферические нервы.

Элементы нервной системы, которые превращают раздражение в от­ветную реакцию, именуются рефлекторной дугой. Строение ее может быть как простым, так н очень сложным, включающим в себя и афферентные и эфферентные системы. Та часть дуги, которая воспринимает раздражение и приводит его в пределы центральной нервной системы, называется аффе­рентной, центростремительной. Та, которая отводит ответный импульс к ра­бочему органу, именуется эфферентной, центробежной. Так построена двух- невронная рефлекторная дуга.

1. Афферентные системы представляют собой восходящие проводники спинного и головного мозга, несущие импульсы от всех тканей и органов. От органов чувств:

• Пути поверхностной чувствительности болевой, температурной и частично тактильной - заканчиваются в коре теменной области.

• Пути проводников глубокой чувствительности Голля и Бурдах - мыщечно-суставного чувства, вибрационного, а также частично тактильного

оканчиваются в задней центральной извилине коры больших полушарий.

• Задний спинно-мозжечковый путь Говерса, по которому проводятся импульсы «неосознанного глубокого чувства» от рецепторов мышц, связок, суставов, сухожилий, заканчивается в черве мозжечка.

  2. Эфферентные системы начинаются от многих отделов головного мозга: коры больших полушарий, подкорковых узлов, подбугорной области мозжечка, стволовых структур.

• Пирамидный путь начинается от клеток Беца, расположенных в 3 и 5 слоях передней центральной извилины, и оканчивается у клеток передних рогов спинного мозга или ядер двигательных черепно-мозговых нервов.

".Меньшая часть пирамидного пути, не перекрещиваясь, проходит в передние столбы спинною мозга своей стороны (образуя пучок Тюрка), оканчивается у клеток передних рогов спинного мозга.

• Монаковский пучок начинается в клетках красного ядра мозговой ножки и заканчивается в клетках передних рогов спинного мозга.

" Тектоспинальный путь возникает в крыше среднего мозга, в ядрах переднего двухолмия. Волокна пучка постепенно оканчиваются у клеток пе­редних рогов спинного мозга своей стороны.

• Вестибулярно-спинальный пучок Левенталя берет начало от клеток Дейтерса, лежащих на дне ромбовидной ямки, и спускаясь вниз, постепенно оканчивается у клеток переднего рога шейной и верхнегрудной части спин­ного мозга.

• Ретикулоспинальный путь также оканчивается у клеток передних ро­гов спинного мозга.

• Пути от ядра заднего продольного пучка берут начало от ядра Дарк- шевича и от ядра Дейтерса. Волокна оканчиваются у клеток переднего рога спинного мозга.

Таким образом, периферический двигательный нейрон получает им­пульсы от всех отделов нервной системы, имеющих отношение к мышечному тонусу и движению.

Система, включающая специфические рецепторы, проводники от них и мозговой конец, определяются понятием анализатор. Он выполняет функ­ции анализа и синтеза раздражения. Принцип работы анализаторов присущ рефлексам любого уровня замыкания, по высший, наиболее тонкий и слож­ный анализ и синтез осуществляется в коре юловпого мозга.

Исследование рефлексов составляет важнейшую часть неврологиче­ского обследования больного и доставляет очень ценные объективные дан­ные для суждения о состоянии различных отделок нервной системы и позво­ляет судить не только о том. поражен ли центральный или периферический мотонейрон, но также об уровне поражения головного и спинного мозга. Ис­следование рефлексов в неврологии имеет целью: определение их повыше­ния пшеррефлексии. снижения гпнорсфлексии пли полного отсутствия а рефлексии Гиперрефлексия наблюдается при поражении центрального двигательного нейрона и нарушении связи сегментарного двигательного ап­парата с корой больших полушарий, что приводит к повышению рефлектор­ной возбудимости периферического мотонейрона; гипорефлексия и арефлек- сия свидетельствую'! о поражении периферического двигательного нейрона.

По типу рецепторов, с которых вызывается рефлекс, различают по­верхностные рефлексы (с рецепторов кожных покровов и слизистых оболо­чек) и глубокие (с рецепторов мышц, сухожилий, надкостницы, суставов). Исследование проводят «сверху вниз», начиная с рефлексов, замыкающихся на верхних сегментах мозга (зрачковый - передние отделы среднего мозга; надбровный, корнеальный, конъюнктнвальный - варолиев мост; глоточный, небный - продолговатый мозг) и заканчивая рефлексами с сегментов спинно­го мозга.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча бицепс-рефлекс, вы­зывается ударом перкуторного молоточка но сухожилию двуглавой мышцы плеча. При этом происходит сгибание в локтевом суставе. Дуга рефлекса за­мыкается на уровне С_?-С₍,-сегментов спинного мозга, афферентные и эффе­рентные волокна дуги рефлекса проходят в составе мышечно-кожного нерва.

Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы плеча трицепс-рефлекс, вы­зывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы на 1-1,5 см выше заднего отростка локтевой кости. При пом появляются сокращения мышцы и разгибание предплечья. Рефлекторная дуга чувствительные и двигатель­ные волокна лучевого нерва, замыкаются на уровне С—Си-сегментом спинно­го мозга.

К глубоким рефлексам на руке относится мпмстно-лучевой (карпо- радиальный). Он исследуется ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости. При этом возникает сгибание в лучевом суставе и пронация

на уровне Cj-Cs-сегментов спинного мозга, чувствительные и двигательные волокна входят в состав срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов.

Коленный рефлекс разгибание голени при ударе молоточком по су­хожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Имеется несколько способов исследования коленного рефлекса. Дуга рефлекса замы­кается на уровне Л₃-Л₄-сегментов спинного мозга. Афферентные и эфферент­ные волокна проходят в составе бедренного нерва.

Ахиллов рефлекс - сокращение икроножных мыши и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молоточком по ахиллову сухожилию. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна в составе большеберцово- го нерва, сегменты спинного мозга S,-S₂.

Лопаточно-плечевой рефлекс (Бехтерева) получается при ударе моло­точком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и ротация кна­ружи плеча, которое должно при этом свободно свисать. Рефлекс глубокий, периостальный. Рефлекторная дуга С₅-С₆-сегментов спинного мозга.

Надбровный рефлекс - неврологическим молоточком врач наносит удар по краю надбровной дуги больного. В ответ в норме наблюдается смы­кание век. Рефлекторная дуга: I ветвь 5-го черепно-мозгового нерва.

Нижнечелюстной мандибулярный рефлекс: неврологическим моло­точком врач наносит удар по подбородку больного при слегка приоткрытом рте. В ответ в норме наблюдается сокращение жевательных мышц и поднятие нижней челюсти. Рефлекторная дуга: чувствительные и двигательные волок­на 3 ветви 5 черепно-мозгового нерва.

Суставные рефлексы: рефлекс Манера вызывают с силой, сгибая ос­новную фалангу 3 или 4 пальца: кисть и предплечье при этом должны быть супннированы. Ответной реакцией является сгибание основной и разгибание концевой фаланг большого пальца. Рефлекторная дуга С₆-сегмента спинного мозга.

Рефлекс Лери заключается в рефлекторном сгибании в локте в ответ на производимое сгибание пальцев кисти. Рефлекторная дуга С₆.

Кожные рефлексы вызываются в положении больного лежа на спине. При исследовании брюшных рефлексов для лучшего расслабления стенки живота больному лучше несколько согнуть ноги в коленных суставах.

Брюшные рефлексы: верхний рукояткой неврологического молоточка, затупленной иглой, спичкой врач наносит штриховое раздражение на 3-4 пальца выше пупка параллельно реберной дуге. В норме наблюдается сокращение брюшных мышц на соответствующей стороне. Дуга рефлекса проходит через Д7-Д8. Средний вызывается таким же раздражением в горизонтальном направ­лении на уровне пупка. Дуга рефлекса Д9-Д10. Нижний врач наносит штрихо­вое раздражение на 3-4 пальца ниже пупка, параллельно паховой складке. В норме наблюдается сокращение брюшных мышц. Дуга рефлекса Д11-Д12.

Подошвенный рефлекс - подошвенное сгибание пальцев ноги в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы. Спинальная дуга этого реф­лекса замыкается в сегментах L₅-S₂ и проходит в составе седалищного нерва.

Кремастерный рефлекс - сокращение мышцы при штриховом раздраже­нии внутренней поверхности бедра. Дуга рефлекса замыкается в L_rL₂, чувстви­тельные и двигательные волокна входят в состав бедренно-полового нерва.

Изменения рефлексов могут быть в сторону: понижения или утраты, повышения и извращения. Утрата или понижение (арефлексия и гипорефлек- сия) возникают в результате нарушения целости и проводимости рефлектор­ной дуги в любом ее отделе (афферентном, сочетательном, эфферентном). Симметричное понижение и даже утрата рефлексов иногда не являются еще признаком поражения нервной системы. Некоторые рефлексы у известного числа здоровых лиц вызываются с трудом или не получаются вовсе. Чаще это относится к глубоким рефлексам верхних конечностей (сухожильные реф­лексы нижних конечностей отличаются большим постоянством, и их отсут­ствие всегда требует тщательного и всестороннего исследования нервной системы). Брюшные рефлексы иногда не могут быть вызваны при дряблой брюшной стенке.

Повышение рефлексов (гиперрефлексия) указывает на усиление реф­лекторной деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Чаще всего причиной повышения рефлексов является поражение пирамидных путей, через которую передаются тормозящие влияния коры головного мозга на рефлекторные сегментарные спинно-мозговые механиз­мы. Сегментарное повышение рефлексов при отсутствии других патологиче­ских симптомов не всегда говорит о наличии органического заболевания: высокие рефлексы могут быть и у здоровых лиц, у больных неврозами, при некоторых интоксикациях.

Крайним проявлением повышения сухожильных рефлексов являются так называемые клонусы. Клонусы представляют собой ритмические сокра­щения какой-либо мышцы, возникающие в результате растяжения ее сухо­жилия. Наиболее частыми являются клонусы коленной чашечки и стопы.

Клонус коленной чашечки вызывается резким смещением ее книзу, причем оттянутая коленная чашечка продолжает удерживаться в смещенном положении. Исследуемый при этом лежит на спине с выпрямленными нога­ми. Коленная чашечка захватывается большим и указательным пальцами ис­следующего и толчкообразно смещается вниз, растяжение не прекращается, и сокращения мышцы следую! одно за другим, обуславливая ритмическое движение коленной чашечки.

Клонус стопы вызывается также в лежачем положении исследуемого. Правой рукой стопа захватывается за ее дистальную часть, нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах: резким толчком стопа разгибается в голеностопном суставе. В результате растяжения ахиллова сухожилия при этом возникают ритмические движения сгибания и разгибания стопы.

Клонусы на верхних конечностях наблюдаются редко, чаще других бывает клонус кисти, возникающий в результате ее резкого толчкообразном) разгибания.

Если симметричное понижение или повышение рефлексов не всегда яв­ляются признаком поражения нервной системы, го неравномерность их указыва­ет на органическое заболевание. Неравномерность рефлексов (анизорефлексия) возникает либо в результате понижения рефлексов на одной стороне (поражение рефлекторной дуги в нерве, корешках или сером веществе спинного мозга), либо повышения его на другой (поражение пирамидного пути).

1. Выпадение или снижение кожных рефлексов и рефлексов со слизи­стых наблюдается при центральных и периферических параличах и парезах в случаях нарушения рефлекторной дуги соответствующих рефлексов.

2. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов наблюдается при центральных параличах и парезах.

3. Выпадение или снижение сухожильных и периостальных рефлексов отмечаются при периферических параличах или парезах.

4. Повышение или выпадение какого-либо рефлекса указывают на ор­ганическое поражение нервной системы. В редких случаях наблюдается аф- лексия врожденного характера.

Общее повышение сухожильных рефлексов может быть функциональ­ного характера.

Мышечный тонус это определенная степень наблюдаемого в норме напряжения мышц. Он регулируется многими нервными механизмами, но основным носителем функции тонуса является сегментарный аппарат спин­ного мозга, который осуществляет эту функцию рефлекторно. Афферентную част ь рефлекторной дуги образуют проводники мышечно-суставной чувстви­тельности, несущие в спинной мозг импульсы от проприорецепторов мышц суставов п сухожилий, эфферентную периферический двигательный ней­рон. Кроме того, в регуляции мышечного тонуса участвуют мозжечок и экст­рапирамидная система. При использовании тонуса мышц больной должен лежать, все мышцы находятся в состоянии полного расслабления. Тонус мышц определяется по степени напряжения мышц при пассивных движениях в конечностях. Заболевания нервной системы могут вызывать патологиче­ское понижение тонуса - гипотонию, исчезновение тонуса - атонию.

Г ипотония чаще всего зависит от нарушения спинальных рефлекторных структур. Процессы в задних корешках, в клетках передних рогов спинного мозга, передних корешках, как правило, ведут к гипотонии или даже к атонии мышц. Поражение периферических нервов, в составе которых проходят волок­на и задних, и передних корешков, также сопровождается гипотонией.

Гипотония может наблюдаться и при целости сегментарного аппарата спинного мозга. Понижение тонуса вызывают процессы в мозжечке, стволе мозга, в полосатом теле и нервные заболевания различной локализации, если они сопровождаются шоком, диашизом (мозговой удар, высокие травмы

спинного мозга и др.). В последнем случае гипотония бывает временной и сменяется в дальнейшем течении болезни гипертонией.

В случае мышечной гипотонии врач не ощущает имеющееся в норме напряжение мыши, все пассивные движения в суставах избыточны, мышцы на ощупь дряблые, мягкие, тестообразные, наблюдается «разболтанность» суставов с увеличением объема движений в них за счет переразгибаний. При выраженной атонии часто наблюдается симптом Оршанскою. Нижний симптом Оршанского заключается в чрезмерном разгибании ноги в коленном суставе. Верхний симптом Оршанского заключается в чрезмерном разгиба­нии в локтевом суставе.

Необходимо подчеркнуть, что гипотония является ранним симптомом страдания периферического нейрона: она констатируется и гам, где других симптомов еще нет.

Гипертония мышц характерна для центральных параличей и парезов. Различают пирамидную и экстрапирамидную гипертонию.

Пирамидная гипертония развивается в связи с поражением пирамид­ного пучка. При повышении тонуса пассивные движения встречают значи­тельное сопротивление, для напряжения которого необходимо известное на­пряжение. При спастичности мускулатуры, сопровождающей центральный паралич, наблюдается явление, которое называется «симптом складного но­жа»: если мы производим быстрое пассивное движение, то сопротивление, оказываемое ригидной мускулатурой, не на всем протяжении движения оди­наково. оно особенно ощущается в начале и уменьшается в дальнейшем.

Экстрапирамидная ригидность отличается от пирамидной прежде все­го тем. что при ней нет симптомов поражения пирамидного пучка. Мышеч­ная сила может быть вполне достаточной. Экстрапирамидная ригидность не уменьшается при пассивных движениях, напротив, нередко можно констати­ровать ее нарастание. Часто при этом удается обнаружить «симптом зубчато­го колеса».

• Повышение мышечного тонуса спастическая гипертония - наблю­дается при центральных параличах или парезах.

• Повышение мышечного тонуса пластическая гипертония наблю­дается при поражении экстрапирамидной системы.

• Понижение мышечного тонуса атония наблюдается при перифе­рических параличах или парезах.

• Понижение мышечного тонуса атония наблюдается при пораже­нии мозжечка.

• Понижение мышечного тонуса - атония - наблюдается при пораже­нии экстрапирамидной системы (гипотонический гиперкинетический син­дром).

• Понижение мышечного тонуса наблюдается при выпадении мышеч- но-суставной чувствительности.

Двигательная функция способность осуществлять ходьбу, бег, цел направленные действия производственного характера сложный рефлекто ный акт и одно из основных проявлений жизнедеятельности. Все важнейш функции организма - дыхание, кровообращение, глотание, мочеиспускаии дефекация, перемещение тела в пространстве - реализуются в конечном счп движением - сокращением мышц. В выполнении движений принимают уча стие многие уровни нервной системы - кора головного мозга, подкорковы узлы, ствол мозга, мозжечок, сегментарный аппарат спинного мозга.

Все движения условно можно разделить на произвольные и непроит вольные (автоматизированные). Произвольные движения осуществляются з счет двигательного анализатора. Но один двигательный анализатор не может сформировать правильно организованные движения. Нужна система, которая могла бы обеспечивать автоматизированные движения и многочисленные автоматизированные саморегулирующиеся элементы каждого произвольного движения - включение и выключение определенных мышечных групп, пере­распределение мышечного тонуса, преемственность и последовательность движений. Эти функции выполняют экстраиирамидная система и мозжечок, которые играют важную роль в регуляции моторной активности человека. Следовательно, двигательная функция обеспечивается взаимосвязанной ра­ботой целой системы нервных центров. Каждый из них выполняет свою спе­цифическую роль, формирующуюся при участии многих систем, имеющих свои афферентные каналы, а также эфферентные средства доставки импуль­сов к центральному аппарату, непосредственно связанному с работающей мышцей, к периферическому двигательному нейрону переднего рога спинно­го мозга или ствола головного мозга.

Импульс произвольною мышечного сокращения приходит к этим об­разованиям из коры больших полушарий по пирамидному пути. Пирамид­ный путь начинается от клеток Беца. расположенных в 5-м слое коры перед­ней центральной извилины задних отделов верхней и средней лобной изви­лин и параиентральной дольки.

Нервные клетки, дающие волокна для иннервации отдельных мышеч­ных групп, имеют расположение, обратное расположению частей человече­ского тела: двигательные центры мышц нижних конечностей находятся в верхних отделах передней центральной извилины, мышц верхних конечно­стей - в средних отделах. Ниже находятся центры, иннервирующие мышцы шеи, лица, языка, глотки, гортани. В заднем отделе верхней лобной извилины представлена проекция движений туловища и в заднем отделе средней лоб­ной извилины поворота головы и глаз в противоположную сторону.

Волокна пирамидного нул и, направляясь вглубь полушария, постепенно собираются и проходят в составе волокон согопае radiatae (белое вещество по­лушарий) и двумя проводниками кортико-мускулярного пути проходят через внутреннюю капсулу (передние 2/3 заднего бедра). Продолжая оставаться ком­пактным. пучок кортикомускулярного пути переходит в ствол мозга. В сред-

нем мозге пирамидный путь проходт к основание ножек мозга, причем кна­ружи располагаются волокна к мышцам ног, медиальнее к мышцам рук и лица. В варолиевом мосту пирамидный путь расчленяется, проходя узкими пучками между собственными ядрами моста и отдавая им коллатерали. а затем вновь концентрируется в продолговатом мозге, образуя в его основании пира­миды (отсюда - название всего пути). В стволе мозга от пирамидного пути от­ходят волокна к двигательным ядрам ножек мозга, варолиева моста и продол­говатого мозга, поэтому, переходя в спинной мозг, пирамидный путь несет иннервацию только мышцам шеи, рук, туловища и ног.

На границе продолговатого и спинного мозга большая часть волокон (80-90 %) кортикоспинального пути образует перекрест и идет в боковых столбах спинного мозга. Меньшая, ненерекрещениая, часть волокон идет в передних столбах спинного мозга ~ пучок I юрка. Перекрест осуществляется таким образом, что наружно расположенные в продолговатом мозге волокна, иннервирующие мышцы ног, после перекреста становятся медиальными, и, наоборот, волокна к мышцам рук. расположенные до перекреста медиально, становятся латеральными после перехода на другую сторону. Таким образом, односторонний патологический процесс в области перекреста может одно­временно разрушить волокна к мышцам рук уже после их перекреста и во­локна к мышцам ног до их перекреста.

В спинном мозге пирамидный путь (перекрещенный и неперекрещен- ный) отдает посегментарно волокна альфа-большим нейронам переднего рога, осуществляющим непосредственную связь с работающей мышцей. Таким об­разом, весь двигательный кортикомускулярный путь двухнейронен: цен­тральный нейрон клетки Беца с длинным аксоном, образующим пирамид­ный кортикоспинальный путь (а также кортиконуклеарный путь, заканчи­вающийся на альфа-больших нейронах двигательных ядер ствола мозга), и пе­риферический нейрон - двигательная клетка переднего рога спинного мозга. В составе переднего рога различают 3 рода клеток: альфа-большие нейроны, проводящие двигательные импульсы с большой скоростью, обеспечивая воз­можность быстрых движений, связанных с пирамидной системой; альфа- малые нейроны получают импульсы от экстрапирамидной системы и оказы­вают тонические влияния; гамма-нейроны с их помощью осуществляется обратная связь двигательной системы с воспринимающим аппаратом и замы­кается кольцо рефлексов, поддерживающих мышечный тонус.

Аксоны периферического двигательного нейрона выходят из спинного мозга в виде передних корешков, которые, соединяясь, образуют перифериче­ские нервы. Эти нервы осуществляют иннервацию всей мускулатуры человека.

Поражение периферического мотонейрона в переднем роге, переднем корешке, сплетении или периферическом нерве приводит к полному прекра­щению притока нервных импульсов к мышце, поступающих из коры по пи­рамидному пути, а также по рефлекторной сегментарной дуге от пробриоре- цеп горов. В этом случае мышца бездействует: отсутствуют как произвольные

движения, так и простейшие рефлекторные, также поражена эфферентная часть сегментарной дуги.

Произвольные движения отсутствуют также при поражении централь­ного нейрона (клетки Беца и пирамидного пути) вследствие нарушения связи сегментарного двигательного аппарата с корой.

Таким образом, поражение любого участка двигательного кортико- мускулярного пути ведет к полному или частичному нарушению произволь­ных движений. Полное отсутствие произвольных движений, обусловленное поражением кортикомускулярного пути, называется параличом, или плбги- ей, ограничение объема движения и снижение силы ~ парезом.

Различают центральный и периферический параличи и парезы. Цен­тральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке. Периферический паралич возникает при по­ражении периферического двигательного нейрона (клеток передних рогов, корешков и нервов).

Различают органические, функциональные и рефлекторные параличи и парезы.

Органический паралич, или парез, может развиться в результате ор­ганических изменений структуры центрального и периферического двига­тельного нейрона (головного или спинного мозга или периферического нер­ва), возникающих под воздействием различных патологических процессов (травмы, опухоли, нарушения мозгового кровообращения, воспалительные и другие процессы).

Возникновение функционального паралича, или пареза связано с воздействием психогенных факторов, которые приводят к нейродинамиче- ским нарушениям ЦНС и встречаются главным образом при истерии.

Рефлекторный паралич, или парез, обусловлен нейродинамически- ми функциональными расстройствами периферической нервной системы, возникающими под влиянием, как правило, обширного очага поражения, то­пически не связанного с развившимся параличом, или парезом.

При поражении центрального двигательного нейрона возникают цен­тральный или спастический паралич, а при поражении периферического ней­рона возникает периферический, или вялый паралич.

Симптоматика спастического, или вялого паралича имеет один общий признак — невозможность провести произвольные движения: по целому же ряду других признаков они отличаются друг от друга.

Паралич одной конечности называется моноплегией, парез - монопа­резом. Паралич двух конечностей называется параплегией (диплегией). Па­ралич половины тела - гемиплегией. Паралич всех конечностей называется теграплегией.

Для выявления паралича или пареза исследуют прежде всего объем и силу активных движений в конечностях. Исследование объема активных движений производится путем оценки возможностей для большого сгибания, разгибания,

пронации в различных суставах конечностей по сравнению с нормой. Сила мыши определяется по сопротивлению, которое больной оказывает исследую­щему при попытке, например, разогнуть согнутую в локте руку, развести све­денные вместе пальцы, свести вместе разведенные пальцы и т.п.

Для выявления слабости мышц конечностей используются пробы Мингаццини-Барре. Верхняя проба: исследуемому предлагают вытянуть руки вперед. При наличии мышечной слабости рука на стороне пареза опус­кается быстрее, чем на здоровой стороне. Нижняя проба: исследуемый, ле­жащий на спине, сгибает ноги в коленях под тупым углом, на стороне пареза нога опускается быстрее.

Оценка мышечной силы производится по пятибалльной системе, путем сравнения силы мышц на пораженной и непораженной сторонах. Сила и объ­ем активных движений нормальны 5 баллов, небольшое снижение силы без ограничения активных движений (очень легкий парез) 4 балла, снижение с небольшим ограничением объема активных движений (легкий парез) 3 бал­ла. выраженное снижение силы с ограничением активных движений (парез) 2 балла, резко выраженное снижение силы с большим ограничением объема активных движений (глубокий нарез) i балл, полное отсутствие силы и ак­тивных движений (паралич) - 0 баллов.

Периферический паралич

Периферический (вялый, атрофический) паралич, или парез, возникает при поражении второго периферического двигательного нейрона в любом его участке (клетка переднего рога спинного мозга или двигательных ядер ствола мозга, передний корешок, сплетение, периферический нерв). Основными симптомами периферического паралича являются: снижение мышечного то­нуса, отсутствие или снижение сухожильных рефлексов, атрофия мышц и нарушение элекгровозбудимости реакция перерождения. Появление этих симптомов обусловлено перерывом эфферентной части рефлекторной дуги и разобщением клетки переднего рога с иннервируемыми мышцами.

Нередко при периферическом параличе наблюдается фибриллярное и фасцикулярное мышечное подергивание, появление которых объясняется раздражением, патологическим процессом еще не погибших нейронов.

Фибриллярные и фасцикулярные подергивания обычно сопровождают такие атрофические парезы и параличи, которые являются результатом хро­нического прогрессирующего процесса в клетках периферических двигатель­ных нейронов (переднего рога спинного мозга или двигательных ядер череп­но-мозговых нервов).

Симптомы периферического паралича, или пареза - атония или гипо­тония мышц - объясняются также перерывом рефлекторной дуги, в результа­те чего мышца утрачивает свойственный ей постоянный, так называемый контрактильный тонус, поддерживаемый в норме той же рефлекторной дугой

с участием гамма-петли. Атонические мышцы на ощупь дряблые, вялые. Пас­сивные движения в парализованной конечности избыточны, суставы «раз­болтаны». При вялом параличе ноги иногда наблюдается чрезмерное разги­бание в коленном суставе при поднятии ноги за стопу у лежащего на спине больного (симптом Оршанского).

А рефлексия или гипорефлексия отсутствие или снижение сухо­жильных и кожных рефлексов. При вялых параличах наблюдается полный перерыв рефлекторной дуги с развитием арефлексии. При частичном повре­ждении рефлекторной дуги отмечается снижение рефлексов (гипорефлексия).

Атрофия - нарушение питания мышц. Атрофия мышц при вялых па­раличах развивается вследствие разобщения мышц с клеткой переднего рога или двигательного черепно-мозгового нерва, откуда к мышцам постоянно поступают трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена. Для определения степени атрофии помимо осмотра и пальпации мышц применяют сравнительное измерение объема конечностей предплечья, бедер, голени и т.п.

Нарушение электровозбудимости реакция перерождения, обуслов­лена поражением периферического нейрона и развивающимся дегенератив­ным процессом в мышцах (г ибель мышечных волокон с заменой их жировой и соединительной тканью). При реакции перерождения нерв не проводит то­ка к мышце, т.к. двигательные центробежные волокна его перерождены. Са­ма мышца денервирована и утрачивает способность сокращения на раздра­жение током.

Центральный паралич

Центральный (пирамидный, или спастический) паралич, развивается вследствие поражения центрального двигательного нейрона в любом его уча­стке двигательной зоне коры больших полушарий, внутренней капсуле, стволе мозга и спинном мозге. Так как расположение клеток и волокон пира­мидных пучков довольно тесное, то центральные параличи обычно диффуз- ны, распространяются на целую конечность или половину тела. Перифериче­ские же параличи могут ограничиваться поражением некоторых мышечных групп или даже отдельных мышц.

Симптомы центрального паралича, или пареза: мышечная гипертония, гиперрефлексия, расширение зоны рефлексов, отсутствие или снижение брюшных рефлексов, патологические рефлексы, защитные рефлексы, клонус стоп, коленных чашечек, кистей, патологические синкинезии. л

Мышечная гипертония - повышение мышечного тонуса при цереб­ральных параличах. Мышцы напряжены, плотноваты на ощупь. Тонус повы­шен по спастическому типу, мышечное сопротивление при исследовании тонуса ощущается в начале движения (симптом «складного ножа»). Мышеч-

ная гипертония у больных с центральным параличом распределена неравно­мерно, что может привести с течением времени к необычным установкам конечностей (контрактуры). В руке мышечный тонус повышается преимуще­ственно в приводящих мышцах плеча, в сгибателях и пронаторах предплечья, сгибателях кистей и пальцев. В ноге - в разгибателях бедра и голени, в при­водящих мышцах бедра, в сгибателях стопы. Поэтому типична поза гемипле- гика: рука приведена к туловищу, согнута и пронирована в локте, согнута в кисти и пальцах, нога - напротив, разогнута в бедре, в колене, несколько приведена и согнута в стопе, т.е. рука больного имеет сгибательную, а нога - разгибательную установку (поза Верника-Манна). Характерна походка «ко­саря» при гемипарезе: больной описывает ногой полукруг, чтобы не «цеп­лять» носком «удлиненной» ноги за пол.

Гиперрефлексия - является также проявлением усиленной растормо­женной автоматической деятельности спинного мозга. Рефлексы с сухожи­лий и надкостницы крайне интенсивны и вызываются легко в результате да­же незначительных раздражений: рефлексогенная зона значительно расширя­ется. Крайняя степень повышения рефлексов ведет к появлению клонусов.

Клонусы - сокращение какой-либо мышцы, возникающее вследствие расщепления ее сухожилия, т.е. самая высокая степень повышения сухо­жильных рефлексов. Исследование клонусов, как и сухожильных рефлексов, лучше производить в положении больного лежа, тогда достигается наиболь­шая степень расслабления всех мышц. У части больных наблюдается не кло­нус, в клонусоид — менее выраженная реакция, т.е. несколько (2-5) ритмиче­ских, затухающих, колебательных движений.

Клонусоиды стоп, коленных чашечек и кистей ритмические сокра­щения мышц в ответ на растяжения сухожилий - являются следствием резко­го повышения сухожильных рефлексов. При грубых поражениях пирамидно­го пути клонус нередко возникает спонтанно, при перемене положения ко­нечности, при прикосновении к ладони, при попытке встать на ноги.

Снижение или отсутствие кожных рефлексов, наблюдаемые на стороне паралича, объясняются тем, что сегментарная рефлекторная дуга кожных реф­лексов функционирует лишь при наличии стимулирующего влияния коры боль­ших полушарий. При центральном параличе эга связь нередко разрывается.

Патологическими рефлексами, или пирамидными знаками, называют рефлексы, которые в физиологических условиях у здоровых взрослых людей отсутствуют и обнаруживаются только при поражении пирамидного пути.

К числу патологических рефлексов на лице, осуществляемых ротовой мускулатурой, относится группа «оральных» рефлексов. Они указывают на двусторонне надъядерное поражение пирамидного пути в корковом, подкор­ковом или стволовом отделах.

Ладонно-подбородочный рефлекс - Маринеску - Радовичи вызы­вается штриховыми раздражениями кожи ладони над тенером. При этом по-

лучается сокращение m. mentalis на данной стороне с нерезким смещением кожи подбородка кверху.

Дистанс-оральный рефлекс вызывается приближением ко рту боль­ного молоточка: еще до удара возникает «хоботковое» вытягивание губ впе­ред (сокращение круговой мышцы рта).

Сосательный рефлекс получается в результате прикосновения к гу­бам или их штрихового раздражения: в ответ наблюдаются сосательные дви­жения губами.

Назолабиальный рефлекс вызывается постукиванием молоточком по спинке носа. Ответная реакция заключается в сокращении круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед).

Хоботковый рефлекс та же реакция, возникающая при ударе моло­точком по верхней или нижней губе.

Перечисленные «оральные» рефлексы редко наблюдаются у здоровых взрослых людей: в норме они имеются у детей в младенческом возрасте и наблюдаются также у людей в старческом возрасте.

.Различают кистевые и стопные (сгибательные и разгибательные) пато­логические рефлексы. Они характеризуются тем, что при разных способах их вызывания возникает рефлекторное медленное сгибание пальцев кисти. Па­тологические рефлексы на кисти вызываются в положении больного лежа, сидя, стоя (желательно, чтобы предплечье больного находилось в положении супинации).

Рефлекс Россолимо сгибание пальцев кисти в ответ на быстрые ка­сательные раздражения пальцами исследователя ладонной поверхности кон­цевых фаланг 2-4 пальцев больною. Патологический рефлекс Россолимо от­носится к числу наиболее постоянных симптомов центрального паралича, но проявляется через 2-3 недели после поражения пирамидального пути.

Рефлекс Бехтерева-Якобсона-Ласка -- сгибание пальцев кисти рук в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку или при перкуссии тыльной поверхности запястья.

Рефлекс Жуковского - сгибание пальцев при постукивании молоточ­ком в области 3-4-пястной кисти на ладони.

Разгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях:

Рефлекс Бабинского рукояткой неврологического молоточка врач наносит штриховое раздражение вдоль наружного или внутреннего края по­дошвы, патологический рефлекс Бабинского проявляется разгибанием боль­шого пальца, часто это сочетается с веерообразным расхождением остальных пальцев. Патологический симптом Бабинского является одним из наиболее ранних и постоянных симптомов поражения пирамидального пути. Среди разгибательных наибольшую известность и диагностическое значение при­обрел рефлекс Бабинского. Он представляет собой врожденное явление и вызывается у новорожденного. К двум годам жизни этот рефлекс исчезает.

Это совпадает с миелинизацией пирамидной системы. Очевидно, к этому времени она вступает в действие и затормаживает этот рефлекс.

Рефлекс Оппенгейма - разгибание большого пальца стопы при раз­дражении скользящим движением руки по внутреннему краю большеберцо- вой кости.

Рефлекс Гордона - медленное разгибание большого пальца стопы и вее­рообразное расхождение других пальцев при сдавлении икроножных мышц.

Рефлекс Шеффера - разгибание большого пальца стопы при сжима­нии ахиллова сухожилия.

Сгибательные рефлексы на нижних конечностях

Рефлекс Россолимо - сгибание пальцев стопы при быстром касатель­ном ударе по мякоти пальцев.

Рефлекс Жуковского - подошвенное сгибание пальцев стопы при по­стукивании молоточком по середине подошвы.

Рефлекс Бехтерева 1 - сгибание пальцев стопы при постукивании мо­лоточком по тылу стопы.

Рефлекс Бехтерева 2 - сгибание пальцев стопы при постукивании мо­лоточком по пятке.

Описано большое количество других патологических симптомов: они отличаются от описанных обычно только местом и характером наносимого раздражения. Ответные реакции сводятся в основном к той же тыльной фас­ции большого пальца или сгибанию остальных пальцев.

Защитные рефлексы также являются одним из симптомов раздражения пирамидного пути. Защитные рефлексы могут иметь некоторое значение при определении уровня поперечного поражения спинного мозга, иногда они мо­гут быть получены при раздражениях, наносимых на всю поверхность тела ниже расположения места перерыва спинного мозга.

Защитные рефлексы следует вызывать в положении больного лежа. Если наносить раздражение на стопу, голень, бедро и т.д., то парализованная нижняя конечность непроизвольно укорачивается - сгибается в голеностоп­ном, коленном и тазобедренном суставах. Если паретичная конечность была* предварительно согнута, то при вызывании защитного рефлекса наблюдается ее удлинение - разгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суста­вах. При вызывании защитного рефлекса в области предплечья разогнутая рука укорачивается - сгибается в лучезапястном и локтевом суставах и приводится к туловищу. Если паретичная верхняя конечность была предварительно согну­та, то наступает разгибание руки в локтевом и лучезапястном суставах.

Клиническое значение защитных рефлексов состоит в гом, что они, во-первых, помогают диагностировать центральный паралич, являясь одним из симптомов глубокого сочетанного поражения нисходящих двигательных систем: во-вторых, резко выраженные защитные рефлексы позволяют пред­положить компенсацию спинного мозга: в-третьих, они служат подспорьем в

топической диагностике, указывая нижний уровень того болезненного очага, который дал центральный паралич.

Синкинезии, или сопутствующие движения - разнообразные, не­произвольные движения, возникающие в парализованных или паретичных конечностях при осуществлении каких-либо движений на здоровой или по­раженной стороне. При исследовании врач предлагает больному выполнить какое-либо движение здоровыми конечностями. В ответ наблюдается ряд непроизвольных движений на парализованной стороне.

Такие симптомы, как повышение сухожильных рефлексов конечно­стей, ослабление брюшных рефлексов или симптом Бабинского, являются весьма тонкими и ранними признаками нарушения целостности пирамидной системы и могут наблюдаться тогда, когда поражение еще недостаточно для возникновения самого паралича или даже пареза. Поэтому диагностическое значение их весьма велико.

Симптомокомплексы различных отделов двигательных путей - от коры до внутренней капсулы.

Поражение передней центральной извилины моноплегия (монопарез) на противоположной очагу стороне.

В этих условиях клиническая картина в значительной степени будет зависеть от поперечного размера очага. Если он настолько велик, что охваты­вает всю область начала пирамидной системы, возникает симптомокомплекс, идентичный капсулярной гемиплегии. Однако такая массивность очага встречается редко. Чаще вовлекается какая-то часть центральных нейронов или их аксонов. Пострадают те из них, которые имеют отношение к регуля­ции движения одной руки или ноги или только мышц области черепа.

Поражение пирамидного пути внутренней капсулы: равномерная ге- миплегия на противоположной стороне. Одновременно возникает централь­ное поражение VII и XII нервов.

Одностороннее поражение пирамидного пучка происходит и ниже внут­ренней капсулы, в пределах мозгового ствола (ножка мозга, варолиев мост, продолговатый мозг). В этом случае будет развиваться гемиплегии на противо­положной очагу стороне. Часто одновременно вовлекается какой-либо из дви­гательных черепно-мозговых нервов для соответствующих мышц одноимен­ной стороны. Возникает своеобразный клинический синдром: паралич череп­но-мозгового нерва на стороне очага и гемиплегия (или гемипарез) на проти­воположной, что получило название «альтернирующая гемиплегия».

Основными альтернирующими синдромами продолговатого мозга яв­ляются:

синдром Джексона периферический паралич подъязычного нерва на стороне очага и центральный паралич противоположных конечностей возникает при поражении одной пирамиды продолговатого мозга и корешка XII пары;

синдром Авелиса - то же, с присоединением периферического пара­лича мягкого неба и голосовой связки (ядра IX и X нервов) на стороне очага и гемиплегия на противоположной;

• синдром Шмидта - периферическое поражение IX, X, XI, и XII нер­вов в сочетании с центральным параличом противоположной конечности. Возможно присоединение к гемиплегии (или гемипарезу) на противополож­ной стороне гемианастезии. Наблюдается расстройство чувствительности на лице, соответственно, на стороне поражения. На стороне поражения возмож­но присоединение мозжечковой атаксии;

• синдром Валленберга-Захарченко (при закупорке нижней задней мозжечковой артерии) на стороне поражения - паралич мягкого неба и го­лосовой связки, триада Клода-Бернара- Горнера, вестибулярно-мозжечковые расстройства (нистагм, атаксия).

Основные альтернирующие синдромы варолиева моста:

• синдром Мийара-Гублера - очаг поражения в нижнем отделе мос­та: наблюдается периферический паралич лицевого нерва на стороне пора­жения, центральный паралич противоположной конечности;

• синдром Гаспарини - периферический паралич отводящего, лицево­го нервов, ослабление слуха, гиперстезия в зоне тройничного нерва (V, VI. VII и VIII) на стороне очага и проводниковая гемистезия на противополож­ной стороне. Такой синдром развивается при одностороннем очаге покрышки варолиева моста;

• синдром Фовилля - периферический паралич мимических мышц и наружной прямой мышцы глаза - на стороне очага, гемиплегия - на противо­положной. Этот синдром возникает при поражении нижней части основания варолиева моста. Поражаются пирамидный пучок, ядро лицевого и аксоны клеток ядра отводящего нерва.

Основные альтернирующие синдромы ножки мозга:

• синдром Вебера - периферический паралич глазодвигательного нер­ва на стороне очага и гемиплегия на противоположной стороне. Очаг воспа­ления ножки мозга поражает пирамидальный пучок и волокна глазодвига-* тельного нерва;

• синдром Бенедикта - паралич глазодвигательного нерва на стороне очага и экстрапирамидные симптомы (интенционное дрожание - хорео- атетоидные движения в конечностях) на противоположной стороне. Очаг в этом случае расположен более дорсально, поэтому пирамидные и чувстви­тельные системы в процесс не вовлекаются;

синдромы двигательных расстройств, характерных для поражения спинного мозга.

Верхнешейный отдел (С_ГС₄) - отмечается тетраплегия или теграпа- рез по центральному типу, нарушение всех видов чувствительности с уровня поражения по проводниковому типу и расстройство функций тазовых орга­нов (задержка мочи и кала). Вызывает помимо двигательных, чувствигель-

ных и тазовых расстройств еще такие характерные явления, как икота, ка­шель, одышка, рвота. Двустороннее разрушение центров диафрагмального нерва влечет за собой паралич диафрагмы - симптом, угрожающий смертью, Поражение первых шейных сегментов вызывает дыхательные расстройства, изменения со стороны пульса и часто - резкое повышение температуры (до 42 и выше). Все эти симптомы стоят в связи с нарушением деятельности про­долговатого мозга, расположенного по соседству с очагом. Могут быть ко­решковые боли в шее, отдающие в затылок.

Шейное утолщение (Су-Дп) - периферический паралич или парез верхних конечностей, спастический паралич или парез нижних: утрата всех видов чувствительности с уровня поражения по проводниковому типу, нару­шение деятельности тазовых органов. Нередко присоединяется симптом Гор- нера вследствие поражения спинно-мозговых симпатических центров.

Грудной отдел (ДпгДхи) - верхние конечности свободны от пораже­ния: наблюдается спастическая параплегия нижних конечностей с теми же расстройствами мочеиспускания: утрата всех видов чувствительности в ниж­ней половине тела. Корешковые боли носят здесь опоясывающий характер.

Поясничное утолщение (L_rSn) - отмечается нижняя вялая параплегия или парапарез, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня поражения. Расстройство функций тазовых органов.

Эпиконус спинного мозга (S_rSn) наблюдаются вялые параличи или па­резы стоп, отсутствие ахилловых рефлексов, нарушение чувствительности в об­ласти наружного края стопы, по задненаружной поверхности бедра и голени.

Конус спинного мозга (Sm-Sv) парезы отсутствуют: утрата чувстви­тельности в области промежности, расстройства мочеиспускания перифери­ческого характера (обычно истинное недержание мочи).

Конский хвост характерна нижняя вялая параплегия или парапарез,

анастезия на нижних конечностях и в промежности, расстройства функций тазовых органов, в виде задержки или истинного недержания. Характерны жестокие корешковые боли. ₄

Периферические сгшнно-моз! овые нервы являются в большинстве своем смешанными: они составляются из двигательных волокон передних ро­гов, корешков, чувствительных волокон и вазомоторно-секреторно-трофичес- ких волокон. Поэтому симптомокомплекс поражения нерва складывается из двигательных, чувствительных и вазомоторно-секреторно-трофических рас­стройств.

Двигательные расстройства, естественно, носят характер перифериче­ского паралича или пареза с присущими им атонией, атрофией мышц и реак­цией перерождения. Распространение поражения зависит от уровня повреж­дения нерва.

Поражение передних рогов спинного мозга: периферический пара­лич мышц в зоне иннервации данного сегмента. Особенностью его являются раннее возникновение атрофии, реакции перерождения, наличие фибриллярных подергиваний. В передних рогах спинного мозга содержатся различные группы клеток, иннервирующие соответствующие мышцы. Поражение от­дельной группы клеток приводит к атрофии, атонии определенных мышц.

Поражение передних корешков: передний паралич мышц, иннерви- руемых данным корешком, фасцикулярные подергивания.

Поражение нервного сплетения дает двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства, поскольку стволы сплетения содержат двига­тельные, чувствительные и вегетативные нервные волокна. Характерным для процесса, поразившего все сплетение, является периферический паралич (или парез) одной конечности, сочетающийся с болями и анестезией в этой конеч­ности. Клиника нередко имеет дело с частичными поражениями сплетений, вызывающими двигательные и чувствительные расстройства, напоминающие корешковые.

Поражение периферического нерва вызывает двигательные, чувстви­тельные и вегетативные расстройства, поскольку подавляющее большинство нервов является смешанным. Наступает периферический паралич мышц, ин- нервируемых пораженным нервом. Соответствующие мышцы атрофируются, происходит реакция перерождения, исчезают рефлексы. Анестезия в авто­номной зоне пораженного нерва, гиперестезия - в смешанной зоне. Обычно имеют место боли по ходу ствола и болезненность при надавливании на него.

Контрольные вопросы

1. В каких отделах коры головного мозга расположены пирамидные клетки Беца?

2. Каково функциональное значение пирамидного пути?

3. В каком отделе внутренней капсулы проходят волокна пирамидного пути?

4. В каких отделах ножек мозга, моста и продолговатого мозга прохо­дит пирамидный путь?

5. На каком уровне ствола мозга происходит перекрест пирамидных волокон?

6. В каком отделе спинного мозга расположены периферические мото­нейроны?

7. Какие утолщения имеются в спинном мозге?

8. Из каких волокон состоит периферический нерв?

9. На каком уровне спинного мозга замыкается дуга коленного, ахил­лово го рефлексов?

10. На каком уровне спинного мозга замыкается рефлекс двухглавой и трехглавой мышц плеча?

11. Каковы анатомия и физиология центрального двигательного нейрона?

12. Каковы анатомия и физиология периферического двигательного нейрона?

13. Ik

    Каковы признаки поражения центрального двигательного нейрона?

14. Каковы признаки поражения периферического двигательного нейрона?

15. Какова семиотика поражения различных уровней центрального двигательного нейрона (кора, лучистый венец, внутренняя капсула, ствол, спинной мозг)?

16. Каковы симптомы поражения периферического двигательного ней­рона на различных его уровнях (передний рог, передний корешок, сплетения, периферические нервы)?

17. Какие дополнительные методы используются при исследовании двигательной системы?

ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА И МОЗЖЕЧОК

Цель занятия: на основе знаний анатомии и физиологии студенты должны научиться топической диагностике поражений экстрапирамидной системы и мозжечка.

Студент должен знать:

• анатомию и физиологию экстрапирамидной системы;

• особенности развития мозжечка в онто- и филогенезе, его структур­ные и функциональные особенности, афферентные и эфферентные связи, участие и роль мозжечка в системе двигательного анализатора;

• взаимоотношение пирамидной и экстрапирамидной систем;

• обеспечение координации движений, пластики, соразмерности дви­жений, м ы ш е ч н о го то ну с а;

• функции экстрапирамидной системы и мозжечка:

• -клинические признаки поражения экстрапирамидной системы (ги-

пертонически-гиперкинетический и гипотонически-гиперкинетический);

• клинические признаки поражения мозжечка (атактически-гипотони- ческий синдром);

• клинические варианты паркинсонического синдрома и гиперкинезов.

Студент должен уметь:

• выяснить жалобы и определить, обусловлены ли они нарушением функций экстрапирамидной системы и мозжечка;

• определить акинез (амимия, скованность, брадикинезия);

• определить гиперкинезы (атетоз, хорея, торзионная дистония, блефа- роспазм):

• исследовать локомоторные функции: пальценосовую, пяточно- коленную пробы;

• исследовать статические функции: поза Ромберга, Сарбо;

• выявить нистагм, расстройства речи, почерка, дисметрии, асинер­гию, интенционное дрожание, скандированную речь;

• при исследовании мышечного тонуса определить его повышение по пластическому типу (при паллидонигральном синдроме) или понижение (при стриарном или мозжечковом синдроме);

• поставить топический диагноз (паллидонигральный или стриарный синдром).

К экстрапирамидной (внепирамидной) системе относится ряд образо­ваний, играющих важную роль в осуществлении двигательных функций че­ловека: хвостатое ядро (nucleus caudatus), чечевичное ядро (п. lenticularis), которое состоит из наружной части - скорлупы (putamen) и внутренней части - бледного шара (globus pallidus) и черной субстанции (subst. nigra).

Для осуществления движений экстрапирамидные импульсы очень важны. Они (через таламокортикальный путь и ретикулярную формацию) участвуют в поддержании нормального тонуса всей двигательной системы, регулируют все ее произвольные, автоматизированные движения (мимика, жесты), участвуют в перераспределении мышечного тонуса, обеспечивают предуготованность к движению, последовательность включения и выключе­ния определенных мышечных групп и т.п.

Произвольно выполняя то или иное действие, человек не задумывается о том, какую мышцу необходимо включить в нужный момент, не держит в сознательной памяти последовательную рабочую схему двигательного акта. Первичные движения нередко производятся механически, незаметно для внимания. Совершенствование движений в их постепенной автоматизации, обеспечиваемой двигательностью стриопаллидарной системы.

Стриопаллидарная система по морфологическому строению, онто- филогенезу и функциональному значению делится на две части - новую (нео- стриатум), куда входят хвостатое ядро и скорлупа, и древнюю (палео- стриатум), включающую бледный шар, черную субстанцию. Хвостатое ядро и скорлупа состоят из мелких клеток, в то время как бледный шар, черная субстанция - из более крупных клеток. Подкорковые узлы тесно связаны с корой лобной доли при помощи кортикоталамических и галамокортикальных путей; кроме того, имеются прямые, кортикостриарные, кортико- паллидарные и кортиконигральные пути.

Все импульсы, поступающие в стриопаллидарную систему, в конечном итоге достигают бледного шара. От последнего эфферентные волокна на­правляются к зрительному бугру, красному ядру, ретикулярной формации, черной субстанции, люисову телу и т.д.

Таким образом, нисходящие пути, по которым экстрапирамидные им­пульсы достигают клеток переднего рога спинного мозга, начинаются от

красного ядра, ядер ретикулярной формации, ядра Даркшевича, вестибуляр­ных ядер. Эти пути следующие:

• от красного ядра берет начало монаковский путь (tractus rubro- spinalis), который является одним из основных нисходящих путей для экст­рапирамидной системы и мозжечка. Красное ядро на ранних этапах филоге­неза является основным моторным ядром. У человека в красном ядре проис­ходит интеграция стриопаллидарного и мозжечкового импульсов.

• ретикулоспинальный путь (tractus reticulo-stinalis) берет начало от ядер ретикулярной формации, проходит в передних столбах спинного мозга. Оказывает на мышечный тонус влияние как облегчающее (клинически про­является повышением мышечного тонуса), так и тормозящее (клинически проявляется снижением тонуса мышц).

• от ядра Даркшевича - задний продольный пучок (fascuculus lon- getudinalis-posterior) в стволе мозга соединяет между собой ядра глазо­двигательных нервов. В спином мозгу лежит в основании переднего столба;

• от вестибулярных ядер - вестибулоспинальный путь (fasciculus vestibulospinalis). В спинном мозгу расположен на границе переднего и боко­вого столбов:

• от четверохолмия тектоспинальный путь (tractus tecto-spinalis). После перекреста в покрышке ствола (перекрест Мейнерта) спускается в пе­редний столб спинного мозга, располагаясь медиально от неперекрещенного п и рам ид н о го п у ч ка.

При поражении ядер экстрапирамидной системы и их связей возника­ют различные симптомы. Основными являются гипотонически- гиперкинетический и акинетико-ригидный синдромы. Нарушения экстрапи­рамидной системы появляются в виде изменения двигательной функции мы-, шечного тонуса, вегетативных функций, эмоциональной сферы.

Для того, чтобы получить представление о функции экстрапирамидной системы, врач изучает вид и позу больного, его походку, исследует мышеч-' ный тонус, сухожильные и постуральные рефлексы.

Симптомы поражения бледного шара или черной субстанции

Симптомокомплекс поражения бледного шара и черной субстанции носит название гипертонически-гипокинетического синдрома, акинети- ко-ригидного синдрома, паллидонигрального синдрома, синдрома Пар­кинсонизма.

Основными симптомами поражения бледного шара и черной субстан­ции являются бедность и маловыразительность движений - олигокинезия, их замедленность брадикинезия. Больные малоподвижны, инертны, ско-

ванны, при переходе из положения покоя в движение часто застывают в не­удобной позе (поза восковой куклы - феномен каталепсии).

Характерна поза больных - туловище слегка согнуто, голова наклонена вперед, руки согнуты и приведены к туловищу, взг ляд устремлен вперед, не­подвижен. Затруднено начало двигательного акта паркинсоническое топта­ние на месте. Больной передвигается с трудом, мелкими частыми шажками. Отсутствуют нормальные физиологические синкинезии. Отмечается ахейро- кинез (руки при ходьбе неподвижны). Отсутствие содружественных движе­ний выражается в нарушении инерции, необходимой для равновесия тулови­ща. Будучи выведен из равновесия, больной может его выровнять автомати­чески. Если больного толкнуть, он бежит в направлении толчка: вперед - пропульсия, в сторону - латеропульсия, назад - ретропульсия.

При исследовании мышечного тонуса отмечается пластическая гипер­тония. т.е. сопротивление мышц при сгибании и разгибании конечностей ос­тается равномерным «вязкий тонус» - («восковидный тонус») или равно­мерно прерывистым (феномен «зубчатого колеса»).

Паркинсонический тремор покоя чаще локализуется в пальцах кисти и проявляется в феномене «катания пилюль, счета монет». Дрожание наблюда­ется в покое и уменьшается при произвольных движениях. Иногда отмечает­ся тремор нижней челюсти. Выявляются постуральные рефлексы (феномены стопы и голени):

• феномен голени - заключается в застывании согнутой голени у ле­жащего на животе больного;

• феномен стопы - состоит в том, что при пассивном разгибании стопы наблюдается застывание ее в приданном положении. Больные назойливы в обращении, акайрия, мышление замедлено брадипсихия. Речь монотонна, тиха брад ил алия.

Симптомы поражения хвостатого ядра или скорлупы

Поражение хвостатого ядра и скорлупы носит название гипотониче­ски-гиперкинетический синдром, стриартный синдром.

При поражении стриарной системы возникает гипотонически- гиперкинетический синдром, что обусловлено дефицитом тормозящего влия­ния стриатума на нижележащие двигательные центры, вследствие чего раз­виваются мышечная гипотония и избыточные непроизвольные движения гиперкинезы. Гиперкинезы - автоматические, чрезмерные движения, в кото­рых участвуют отдельные части тела, конечности, возникают непроизволь­но, исчезают во сне и усиливаются при произвольных движениях.

Различные виды гиперкинезов связывают с поражением соответст­вующих отделов стриарной системы. При поражении оральной части полоса-

того тела возникают насильственные движения в-мускулатуре лица, при по­ражении средней части в мускулатуре туловища и рук. Поражение каудаль- ной части полосатого тела вызывает гиперкинезы в ногах. При исследовании I иперкинезов обращают внимание на сторону, ритм, характер, форму, сим- метричность, локализацию двигател ьного ироявления.

Лицевой гемиспазм - периодически повторяющиеся судороги мышц половины лица, иннервируемые лицевым нервом. Судороги сопровождаются появлением морщин на лбу, угол рта оттянут кнаружи, платизма напряжена.

Лицевой параспазм - периодически повторяющиеся симметричные судороги лицевых мышц. Параспазм часто возникает во время разговора, улыбки.

Блефа рое пазм судорожные сокращения круговой мышцы глаза. Клинически блефароспазм проявляется частым миганием, возникает паро- ксизмально, усиливается при ярком свете.

Тортиколис - спастическая кривошея судорожные сокращения мускулатуры шеи. Голова повернута в сторону и наклонена к плечу. В неко­торых случаях происходят ритмичные судороги (откидывание головы назад, пожимание плечами).

Тики насильственные, однообразные движения, которые часто про­изводят впечатление нарочитых. Тики лица проявляются быстрым наморщи- ванием лба, поднятием бровей, миганием, высовыванием языка. Гик лицевой мускулатуры может возникнуть при невралгии тройничного нерва, конъюнк­тивитах, ринитах.

Хореатические гиперкинезы быстрые сокращения различных групп мышц лица, туловища и конечностей; гиперкинез не ритмичен, не координи­рован; распространяется на большие группы мышц проксимальных отделов; быстрые, излишние, хаотические движения в проксимальных отделах конеч­ностей. Гиперкинез может охватывать половину тела- гемихорея.

Атетоз - медленные, червеобразные, вычурные движения в дисталь- ных отделах конечностей (в кистях, пальцах рук и стопах). Атетоз может на­блюдаться в мускулатуре лица - выпячивание губ, перекашивание рта. гри­масничанье, прищелкивание языком.

Торсионный спазм - движения туловища носят вращательный, што- порообразный характер. Для торсионного спазма характерно появление его при произвольных движениях.

Г е ivi 11 б a j I j III з м крупные размашистые «бросковые» движения конеч­ностей, преимущественно в проксимальных отделах конечностей одной по­ловины тела, напоминает бросок, взмах рукой и т.п. Походка больного не­редко изменена, т.к. различные гиперкинезы при ходьбе могут усиливаться; иногда стояние и ходьба невозможны.

Миоклонии - быстрые молниеподобные подергивания групп мышц или одиночных мышц. Миоклонии делятся на генерализованные и локализованные.

Общими чертами, характерными для всех видов экстрапирамидных гиперкинезов, являются обычное исчезновение их во сне и усиление при вол­нении и произвольных движениях.

Мозжечок и его связи. Расстройства координации движения

Нарушение координации движений - или атаксии (от греческого слова ataxia - беспорядок) - одно из часто наблюдаемых расстройств моторики. Сила в конечностях может быть сохранена полностью, однако движения становятся неловкими, неточными, часто излишними, нарушается равновесие при стоянии и ходьбе, преемственность и последовательность движений и т.д.

Выделяют атаксию статическую нарушения равновесия при стоя­нии или невозможность удержать конечность в приданном положении и атаксию динамическую дискоординацию при ходьбе и движениях в ко­нечностях.

Поддержание нормальной координации движений происходи! за счет содружественной и высокоавтоматизированной деятельности нескольких отделов центральной нервной системы. К ним принадлежат мозжечок, вести­булярный аппарат, проводники глубокой мышечной чувствительности, кора лобной и височной областей и т.д.

В клинической практике принято различать следующие основные виды нарушения координации:

• атаксию при поражении мозжечка (мозжечковая атаксия);

• атаксию при поражении вестибулярного аппарата (вестибулярная атаксия);

• атаксию при нарушении проводников глубокомышечной чувстви­тельности (сенситивная, или заднестолбовая атаксия):

к

-атаксию при поражении коры лобной или височно-затылочной об­ластей (корковая атаксия).

Вид исследования	Методика исследования	Симптомы мозжечковой атаксии (МА). вестибулярной атаксии (ВА). корковой атаксии (КА). сенситивной атаксии (СА)
1	2	-I j
Поза Ромбер- га	Бо л bifovi} пред л а га ют стоять со сдвинутыми ногами, как с открыты­ми. так и с закрытыми глазам и	МА - больной шатается или падает в сторону пораженного полушария. При поражении червя - падает в разные стороны, чаще назад ВА - больной беспорядочно шатается в стороны или падает. А. усиливается при поворотах головы КА больной шатается и падает в сторону, противоположную очагу поражения СА - отмечается общая неустойчивость. Закрывание глаз усиливает явление атаксии. Определяется нарушение глубокомышечной чувствительности на нижних конечностях
Усложненная поза Ромберга	Болы юму предлагают: 1) стоять, выставив одн\ ногу впереди другой (пят­кой к носку на одной ли­нии) с открытыми и закры­тыми глазами: 2) стоять на одной ноге с открытыми и закрыт ы \ I и г л азам и	Наблюдаются те же нарушения, но они более выражены, чем в обычной позе Ромберга
Походка	Бол ы 1 о м у предлагают пройти вперед и назад (по прямой линии) и в сторо­ны (фланговая походка) с открытыми и закрытыми глазам и	МА - больной широко расставляет! ноги («пьяная походка»). При поражении полуша­рий больной отклоняется в сторону пораженного полушария, при поражении червя - шатается в разные стороны: резко нарушается также фланговая походка ВА - больной шатается в разные стороны или падает. Выключение зрения не­сколько увеличивает атаксию КА - больной шатается в сторону, противоположную очагу. В случае тяжелых поражений лобной доли — не может ходить (абазия) С А - больной при ходьбе чрезмерно сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах и с силой опускает их на пол («штангующая походка»). Нередко у больных возникает ощущение ходьбы по толстом) ковру. Выключение зрения усиливает атаксию |

1	2	3
Пальце- i юсовая проба	Вольному предлл! ают л о \ ронуться указатель- ным пальнем до кончика носа с открытыми и -за­крытыми глазами	МА - на стороне поражения наблюдается промахивание. а при поднесении пальца к носу - дрожание кисти (интегщиопный тремор) ВА - при выполнении пробы в положении лежа (если нет головокружения) существенных нарушений может не быть К А - наблюдается промахивание на стороне, противоположной очагу поражения С А - промахивание резко усиливается при закрывании глаз. Наблюдается на­рушение гл> боком ышечпой чувствительности на руках
Пяточно- колеиная проба	Бол ы юм у предлагают досгать пяткой до колена другой ноги и провести пяткой по голени вниз до стопы и затем вверх до колена с открытыми и закрытыми глазами	МА - наблюдаются промахи и соскакивание пятки с колена и голени на сторо­не поражения ВА - при выполнении пробы существенных нарушений может не быть КА - отмечается промахивание на стороне, противоположной очагу поражения С А - промахи и соскакивания пятки колена и голени резко усиливаются при закрывании глаз. При пом определяется нарушение глубокомышечной чувст­вительности в области нижних конечностей
Диадохоки- ПСЗ	Вольного просят вытя­нуть руки вперед и делать поочередно супинацию и | пронацию в быстром j темпе	МА - движения неловки, размашисты, замедленны, дискоордипация движений больше выражена на стороне поражения В А - существенных нарушений может не быть К А - некоторая диекоординация наблюдается на стороне, противоположной очагу поражения С А - отмечается некоторая диекоординация на стропе выпадения глубоко- м ы шеч ной чувстви ге. iьности
Речь	Вольного просят произне­сти несколько слов и фраз	МА - речь может быть замедлена, растянута, толчкообразна (скандированная речь) В А — речь не изменена КА - -/,'- С А - -/■'-

! i	2	3
j Письмо	Б о л ь н о м у п р ел л а г а к v i написать текст. фразу	МА - почерк меняется, становится размашистым, зигзагообразным (мегалография) ВА письмо может быть затруднено из-за головокружения КА - письмо чаше всего не нарушено СА - письмо затруднено на стороне выпадения глубокомышечной чувстви­тельности
Тонус мыши	Врач проверяет тонус в руках и ногах	МА - отмечается выраженная мышечная гипотония на стороне поражения ВА - мышечный тонус может быть несколько снижен КА - могу т быть нарушения по пирамидному и жстрапирамидному типу С А — мышечный тонус снижен на стороне выпадения глубокомышечной чувст­вительности
II иетагм		МА - чаще горизонтальный, реже ротаторный нистагм, крупно- и среднераз- маш истый ВА - наблюдаются разные виды нистагма (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) КА - как правило, не бывает 1 С А - не бывает

Центральным органом координации движений является мозжечок. Ес­тественно. однако, что координация движений обеспечивается также дея­тельностью корковых центров, экстрапирамидной системы, афферентных и эфферентных путей. Координирующий аппарат контролирует равновесие тела, регулирует согласованную деятельность мышц-антагонистов, обеспе­чивающих сгибание, разгибание и прочее обеспечение координации движе­ний, требующее четкой и непрерывной обратной афферентации, информи­рующей о взаимоположении мышц, суставов, о нагрузке на них, о ходе вы­полнения траектории движения.

Мозжечковая атаксия наблюдается при поражении червя, полушарий и ножек мозжечка. В глубине белого вещества лежат 4 парных ядра зубчатое (п. dentatus), пробковидное (п. emboliformis), кровельное (п. fastigi, или tecti). шаровидное (п. globosi). Мозжечок имеет три пары ножек, в которых проходят афферентные и эфферентные пути - нижний (corp. restiformia), средний (brachia pontis), верхний (brachia conqunctiva), которые образованы входящими в мозжечок и исходящими из мозжечка волокнами проводящих путей. Мозжечок имеет связи со всеми уровнями моторного аппарата - корой головного мозга, стволом и спинным мозгом.

Афферентные пути идут преимущественно в составе нижних и средних ножек мозжечка, эфферентные же - главным образом с его верхней ножкой.

К мозжечку в составе его нижней ножки подходят:

• задний спинно-мозжечковый путь (tr. spinecerebellaris dorsalis), или пучок Флексига, по которому проводятся импульсы «неосознанного глубоко­мышечного чувства» от рецепторов мышц, связок суставов, сухожилий в червь мозжечка;

• вестибуломозжечк'овый путь (tr. vestibuio-cerebellaris) путь от вестибулярного ядра Бехтерева, ядер ретикулярной формации подходят к nucl. tecti своей стороны по нижним ножкам;

• оливоцебеллярные пути - проходящие в нижних ножках, поступа­ют непосредственно в кору мозжечка, минуя кровельное ядро;

• пути от ядра задних столбов (в виде librae arcuatae ext. post), по ко­торым проходят импульсы от проводников глубокомышечной чувствитель­ности (ядер Голля и Бурдаха) в червь мозжечка;

• и наконец, в состав нижних ножек проходит один нисходящий цере- беллофугальный путь от кровельного ядра мозжечка к сетевидной субстан­ции и вестибулярным ядрам.

Через средние ножки входят сигналы из коры больших полушарий. Они являются корригирующими, направляющими, они даются корой боль­ших полушарий после обработки всей поступающей в нее афферентной ин­формации по проводникам чувств. Корково-мозжечковые пути входят в моз­жечок через средние ножки: от лобной доли лобно-мостомозжечковый

(tr. fronto-ponto-cerebellaris), от затылочной и височной -- загылочно-впсоч- но-мостомозжечковый (tr. orcipiti-temporo-ponto-cerebellaris):

• лобный путь моста, который начинается в передних отделах верхней и средней лобной извилины, проходит через переднее бедро внутренней кап­сулы, внутреннюю часть основания ножки мозга и перекреста и заканчивает­ся в коре противоположного полушария мозжечка;

• затылочно-висОчный путь моста, который начинается от задних от­делов средней и нижней височных извилин и затылочной области коры, про­ходит через задние отделы заднего бедра внутренней капсулы, наружную часть основания ножек мозга, и после перерыва в ядрах варолиева моста и перекреста оканчивается в коре противоположного полушария мозжечка.

Таким образом, полушария большого мозга связаны с противоположными полушариями мозжечка. Поэтому при поражении коры больших полушарий расстройства координации возникают на противоположной очагу стороне.

Через верхние ножки проходят:

• один восходящий передний спипно-мозжечковый путь (tr. spino- cerebeliams ventralis) или пучок Говерса, который проводит импульсы «не­осознанного глубокомышечного чувства» от рецепторов мышц, связок, сус­тавов, сухожилий. Через задние корешки и боковые столбы спинного мозга импульс доходит до червя мозжечка. Пучок Говерса совершает два перекре­ста (в спинном мозгу и в области верхних ножек мозжечка), поэтому при его поражении расстройства координации возникают на той же стороне:

• мозжечково-спипальный нисходящий путь (tr. dentate-zubro- spinalis), который начинается от зубчатого ядра и заканчивается в противопо­ложном красном ядре (совершает перекрест Вернекинка), откуда начинается tractus zubro-spinalis (или монаковский путь). После перекреста в среднем мозгу (второй перекрест Фореля) идет в боковые столбы спинного мозга и заканчивается около клеток двигательных черепно-мозговых ядер и клеток передних рогов спинного мозга. Это основной путь, по которому центробеж­ные импульсы от мозжечка доходят до клетки переднего рога и, следователь­но, до мускулатуры туловища и конечностей.

Симптомокомплекс поражения мозжечка

При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств атактического и асинергического характера. В наиболее тяжелых случаях больной может сидеть или стоять даже с широко расставленными ногами. Он отклоняется больше в сторону очага поражения мозжечка. У больного равно­весие нарушено как при открытых, так и при закрытых глазах.

При поражении червя мозжечка утрачивается синергия, стабилизи­рующая центр тяжести туловища. Вследствие этого теряется равновесие, на­ступает туловищная атаксия. Больной ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. При ходьбе наблю­дается отклонение в сторону пораженной части мозжечка.

При поражении полушарий мозжечка развивается атаксия конечностей:

Расстройство походки атактически-мозжечковая. или так называе­мая «пьяная» походка является результатом не только нарушения равнове­сия, но и асинергии. Больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь, что особенно сказывается на поворотах. Отклонения в сторону при ходьбе, а в выраженных случаях наблюдаются и падения (чаше в сторону мозжечково­го поражения).

Интенционное дрожание, промахивание являются специальными ко- ординаторными пробами. Пальценосовая проба: больному предлагается указательным пальцем дотронуться до кончика своего носа. Движение руки к носу должно проводиться плавно, сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами. При расстройстве координации движений больной промахивается, по мере приближения пальца к носу появляется и усиливается интенционный тремор кисти или всей руки. Пяточно-коленная проба: в положении лежа на спине больной поднимает ногу, затем должен опустить ее, попав пял кой в колено другой ноги, и провести по передней поверхности голени.

Нистагм - подергивание глазных яблок при отведении глаз. Чаще бы­вает горизонтальным, чем вертикальным или ротаторным.

Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро совершать попере­менно противоположные движения. Так, больным не удается быстро менять про­нацию на супинацию кисти: получаются неловкие, неправильные движения.

Симптом отсутствия «обратного толчка» симптом Стюарта Холмса: за счет мышечной гипотонии и нарушения антагонистической иннервации от­сутствует симптом «обратного толчка». Больной с силой сгибает руку в локте­вом суставе. Исследующий пытается разгибать ее, чему больной оказывает со­противление, удерживая руку в согнутом положении. Затем исследующий вне­запно прекращает разгибание, и рука больного с силой ударяется в грудь.

Асинергия выражается в нарушении координации работы ряда мы­шечных групп сочетанное сгибание бедра и туловища. Лежащему на спине больному предлагают сесть без помощи рук, скрестив их на груди. Здоровый человек садится, так как одновременно со сгибанием туловища он фиксирует ноги и таз к плоскости опоры, сокращая ягодичные мышцы. Больной с аси­нергией не может сесть. Вместо туловища у него поднимаются ноги.

Расстройство речи - в результате инкоординации речедвигательной мускулатуры речь теряет плавность, становясь замедленной, скандированной, взрывной, разорванной на слоги (мозжечковая дизартрия).

Расстройство письма является следствием нарушения координации тонких движений и дрожания: почерк становится неровным, линии зигзаго­образными,, буквы - слишком крупными (мегалография).

Проба Шильдера: больной должен вытянуть руки вперед, закрыть глаза, поднять одну руку вертикально вверх, а затем опустить ее до уровня

другой руки, вытянутой горизонтально. При гиперметрии рука опускается ниже горизонтального уровня.

Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, является свое­образным симптомом, наблюдающимся на стороне поражения.

Гипотония мышц, сказывающаяся в вялости, дряблости мышц, в из­быточной экскурсии в суставах обнаруживается при исследовании пассивных движений. Она может сопровождаться понижением сухожильных рефлексов конечностей.

Головокружение является довольно частым симптомом остро возни­кающих поражений мозжечка.

Мимопопадание или промахивание: больному предлагают 2-3 раза попасть указательным пальцем в поставленный перед ним палец исследую­щего. После этого больной закрывает глаза и продолжает то же задание. В руке, в которой имеются мозжечковые расстройства, отмечается промахива­ние цели, чаще кнаружи.

Коп троя ьи ы е вопросы

1. Какие структуры мозга объединяет экстрапирамидная система?

2. Каковы анатомо-физиологические особенности мозжечка?

3. Каковы проводящие пути экстрапирамидной системы и мозжечка?

4. Какие образования стриопаллидарной системы являются филогене­тически более древними?

5. Какие ядра мозжечка расположены в его полушариях и черве?

6. По каким проводящим путям поступают импульсы в кору мозжечка?

7. По каким эфферентным путям передается импульс из мозжечка в спинной мозг?

8. С какими образованиями спинного и головного мозга связан мозжечок?

9. Каковы функциональные связи стриопаллидарной системы?

10. Каковы основные клинические патологические синдромы пораже­ния экстрапирамидной системы?

1 1. Каковы клинические варианты гиперкинезов?

12. Какие изменения мышечного тонуса могут быть при гиперкинезах?

13. Каковы клинические проявления хореи, гемибаллизма, атетоза?

14. Как проявляются торзионный спазм, блефароспазм, лицевой ге- миспазм, миоклонии, тики?

15. Как обеспечиваются нейрональные связи мозжечка и стриопалли­дарной системы?

16. Как обеспечивается нейронная связь коры больших полушарий и мозжечка?

17. Каковы методы исследования функций мозжечка и сгриопаллидо- нигральной системы°

18. Какие симптомы могут наблюдаться при поражении паллидо- нигральной системы?

19. Какие симптомы наблюдаются при поражении червя и полушария мозжечка?

20. Каковы патогенетические механизмы сенситивной, вестибулярной и мозжечковой атаксии?

21. При поражении каких структур возникает корковая атаксия?

22. Какие проводящие пути формируют верхние, средние и нижние ножки мозжечка?

23. Каковы основные клинические симптомы поражения мозжечка?

24. В чем проявляются такие симптомы при паркинсонизме, как про- пульсия, латеропульсия, регропульсия?

25. Как изменяется походка у больных паркинсонизмом и с гиперкинезами?

26. Какие симптомы наблюдаются при поражении сгриарной системы⁹

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ВИДЫ ЕЕ РАССТРОЙСТВА

Цель занятия: на основе знаний анатомии и физиологии студенты должны научиться топической диагностике поражения чувствительности, освоить методы исследования различных видов чувствительности и болевых синдромов.

Студент должен знать:

• классификацию рецепторов;

• проводящие пути общей чувствительности: зрительный бугор как коллектор всех видов чувствительности;

• принцип соматотопической проекции в проводящих системах и кор­ковых зонах анализаторов;

• клинические варианты чувствительных нарушений в зависимости от уровня поражения и функционального состояния анализаторов.

Студент должен уметь:

• выяснить жалобы и определить, обусловлены ли они нарушением чувствительной системы и органов чувств или нет;

• определить виды поверхностной чувствительности, глубокой, сложной;

• уметь выявить чувствительные расстройства на различных уровнях;

• периферический тип расстройства чувствительности, корешковый тип. проводниковый тип, синдром поражения спинною мозга на различных уровнях, синдром половинного поражения спинного мозга, синдром полного поперечною поражения спинного мозга, синдромы при поражении ствола головного мозга, зрительного бугра, внутренней капсулы, задней централь­ной извилины и теменной доли.

Многообразие воздействия на организм из внешней и внутренней среды трансформируется в афферентные импульсы, которые перерабатываются систе-

мами анализаторов чувствительности и органов чувств. В высших отделах цен­тральной первичной системы происходит интеграция получаемых сигналов.

Чувствительность (поверхностная и глубокая) играет важную роль во взаимодействии организма с внешней и внутренней средой. Это взаимодей­ствие осуществляется посредством деятельности рецепторов: экстерорецен- торы тактильные, болевые, температурные; прорецепгоры, расположен­ные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах: интерорецепторы, располо­женные во внутренних органах и сосудах.

Болевая, температурная, частично тактильная чувствительность отно­сится к поверхностной чувствительности. Чувство положения туловища и конечностей в пространстве (мышечно-суставное чувство), чувство давления и веса, двумерно-пространственное чувство, вибрационная чувствительность относятся к глубокой чувствительности.

Различают также сложные виды чувствительности (чувство локализа­ции, узнавания предметов на ощупь и т.д.), которые обусловлены сочетанной деятельностью разных типов рецеп торов и высших корковых центров.

Указанные выше рецепторы представляют собой начало анализаторов, каждый из которых имеет три отдела: 1) периферический (рецепторный), 2) проводниковый, 3) корковый, высшую инстанцию анализатора, осуществ­ляющую анализ и синтез полученных раздражений.

Распространение импульсов поверхностной и глубокой чувствительно­сти от рецептора к корковым отделам анализаторов осуществляется через трехнейронную систему, но по разным проводящим путям. Знание анатомии этих проводников в спинном и головном мозге имеет важное значение для топической диагностики.

Импульсы общей чувствительности проводятся периферическими нер­вами. Эти нервы, за исключением межреберных, в своем проксимальном от­деле образуют сплетения: шейные, плечевые, пояснично-крестцовые и коп­чиковые.

Клетки периферических нейронов (1-й нейрон) всех видов чувстви­тельности расположены в межпозвоночном узле, находящемся в межпозво­ночном отверстии.

Центральные отростки клеток межпозвоночного узла идут к спинному мозгу в виде заднего чувствительного, а периферические в составе смешан­ных периферических нервов следуют к различным рецепторам туловища, конечностей. В спинном мозге ход проводников различных видов чувстви­тельности неодинаков.

Проводники поверхностной чувствительности (болевого, темпера­турного чувства, частично тактильного) по заднему корешку выступают в задний рог спинного мозга, где и оканчиваются у клетки заднего рога одно­именной стороны. Второй (спинно-таламический) нейрон начинается от клет­ки заднего рога и, пересекая своим аксоном переднюю белую спайку, подни­мается в переднем участке бокового столба до внутреннего отдела наружного

ядра зрительного бугра. Переход волокон в белой спайке происходит на 2-3 сегмента выше от их начала в заднем роге. Длинные волокна спинно- таламического пути от крестцовых и поясничных сегментов располагаются латерально, а волокна от верхних сегментов медиально.

Это обстоятельство имеет значение для топической диагностики забо­леваний спинного мозга. Интермедиллярные процессы, исходящие из серого вещества, дают проводниковые расстройства поверхностной чувствительно­сти от уровня пораженных сегментов, распространяясь вниз.

Экстрамедиллярные процессы, исходящие из белого вещества в на­правлении к серому, обуславливают проводниковые чувствительные рас­стройства снизу вверх (от стоны к голени, бедру и т.д.). Третий нейрон начи­нается от клеток наружного ядра зрительного бугра, направляется через зад­нюю треть заднего бедра внутренней капсулы и лучистый венец к задней центральной извилине и теменной доле и оканчивается у корковых клеток (4 нейрон). Рецепторные поля противоположной стороны проецируются в коре следующим образом: в верхнем отделе задней центральной извилины представлена нога, в среднем - рука, в нижнем отделе - голова.

Проводники глубокой чувствительности (суставно-мышечного чув­ства, положения, давления, вибрационного и части тактильного), минуя серое вещество спинного мозга и входя в задний столб своей стороны, поднимают­ся в составе пучков Голля и Бурдаха до продолговатого мозга, где заканчи­ваются в ядрах задних столбов (2 нейрон). Наиболее длинные волокна от нижних конечностей идут в медиальном отделе столба, образуя пучок Голля, а в латеральном пучке Бурдаха располагаются более короткие волокна от верхних конечностей.

Аксоны вторых нейронов от клеток ядер задних столбов Голля и Бур­даха направляются вперед и к средней линии, совершают на уровне олив пе­рекрест. После перекреста, переходя на противоположную сторону, волокна присоединяются к пути поверхностной чувствительности и в составе меди­альной петли подходят к вентральному отделу наружного ядра зрительного бугра (3 нейрон). Отсюда, через задний отдел заднего бедра внутренней кап­сулы волокна направляются к задней центральной извилине и верхней те­менной доле и оканчиваются у корковых клеток (4 нейрон).

Таким образом, основные различия в ходе проводников поверхностной и глубокой чувствительности отмечаются на уровне спинного и продолгова­того мозга, а также нижних отделов варолиева моста. Патологические про­цессы, локализующиеся в этих отделах могут изолированно поражать только пути поверхностной либо глубокой чувствительности, что приводит к воз­никновению диссоциированных расстройств выпадению одних видов чувствительности при сохранении других. Диссоциированные расстройства наблюдаются при поражении задних рогов, передней серой спайки, боковых или задних столбов, нижних отделов медиальной петли.

Общая чувствительность кроме поверхностной и глубокой включает также и сложную. К ней относится чувство локализации, дискриминации, двумерно-пространственная, кинестетическая чувствительность и сгереогноз.

Исследование поверхностной чувствительности

Тактильная чувствительность - чувство осязания, прикосновения - исследуется легким прикосновением ватки или кисточки к участкам кожи. Больной с закрытыми глазами на каждое прикосновение должен отвечать словом «да» или «чувствую». Полученные ощущения проверяются путем сравнения на симметрических областях.

Болевая чувствительность - исследование ее проводится покалы­ванием кожи острием булавки или иглы. Болевые раздражения чередуют с тактильными. Предлагают больному отмечать укол словом «остро», прикос­новение - словом «тупо».

Температурная чувствительность для исследования пользуются пробирками с холодной и горячей водой. Здоровый человек различает разни­цу температуры в 1-2 градуса.

Исследование глубокой чувствительности

Мышечно-сусгавное чувство проверяется распознаванием при за­крытых глазах пассивных движений в суставах: исследование начинается с движений концевых фаланг, затем - пальцев, далее - в лучезапястных, голе­ностопных суставах и выше.

Чувство давления исследуется определение давления какого- либо предмета на части тела. Больной должен отличать прикосновение от давления и разницу между надавливаниями разной силы.

Чувство веса исследуется посредством определения веса предме­тов одинаковой величины, но разного веса, положенных на ладони больного.

Вибрационное чувство - исследуется вибрирующим камертоном, установленным на кости (тыл пальцев кисти и стопы, большеберцовая кость) или суставе. Определяется наличие или отсутствие ощущения дрожания, его интенсивность и продолжительность.

И с с л ед о в а н и е с л ож ной ч у в с г в и тел ь н ост и

Чувство локализации определяется точным распознанием больным места раздражения с закрытыми глазами.

Дискриминационная чувствительность различие двух одновре­менных раздражений - определяется с помощью циркуля Вебера. Ножки циркуля двигаются до тех пор, пока ощущение двойного прикосновения не станет восприниматься как одно. Обычно способность дискриминации выра­жается в расстоянии от 2 до 6 мм. Наиболее выражена она на кончиках паль­цев. языка, губах.

Исследование кинестетической чувствительности больной должен пра­вильно распознать направление смещения складки кожи, производимого врачом.

Двумерно-пространственное чувство определяется путем вычерчи­вания на коже фигур, букв, цифр, которые больной должен узнавать с закры­тыми глазами.

Стереогностическое чувство - распознание различных предметов (ключ, карандаш и т.д.), вложенных в руку исследуемого, на ощупь, с закры­тыми глазами. Нарушение этой способности называют астереогнозом.

При исследовании чувствительности важно установить не только ха­рактер нарушения, но и его динамику и границы распространения, что имеет значение для топической диагностики. Границы распространенности чувст­вительных расстройств различаются в зависимости от локализации пораже­ния. Можно выделить три типа нарушения чувствительности:

1. Периферический тип расстройства: нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва.

2. Сегментарный тип расстройства: нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации.

3. Проводниковый тип расстройства: нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути.

Виды чувствительных расстройств

Нарушения чувствительности по характеру и степени делятся на сле­дующие виды:

Гипестезия - снижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Гипестезия может касаться всех видов чувствительности или от­дельных ее видов.

Анестезия или выпадение: полная потеря той или иной чувствитель­ности. Различают анестезию тактильную, болевую (аналгезия), температур­ную (терманестезия), утрату чувства локализации (тоионестезия), стореогно- за (астерогнозия) и т. п. Потеря всех видов чувствительности называется об­щей или тотальной анестезией.

Гиперестезия повышенная чувствительность к различным видам раздражений. Она возникает при суммировании раздражений или в результа­те особого раздражения, присущего патологическому процессу в чувстви­тельном проводнике.

Гиперпатия - извращенная чувствительность, характеризующаяся по­вышенным порогом возбудимости, отсутствием локализации, неприятным оттенком боли.

Дизестезия - выражается в извращении чувствительности, при кото­ром холодовое раздражение воспринимается как тепловое, прикосновение - как болевое и т.д.

Полистезия когда возникает представление о нескольких раздраже­ниях, хотя фактически было нанесено одно.

Синестезия - ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области (обычно в одноименном сегменте - дерма- томе противоположной стороны).

Диссоциацией или расщеплением расстройств чувствительности на­зывается изолированное нарушение одних видов чувствительности при со­хранении на той же территории других видов.

От рассмотренных выше форм расстройств чувствительности, устанав­ливаемых исследованием, следует отличать те чувствительные расстройства, которые возникают без нанесения внешних раздражений. К этой категории относятся парестезии и боли.

Парестезии - ненормальные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне. Они могут быть разнообразными: чувство онемения, пол­зания мурашек, жары или холода, покалывания, жжения и т.д. Причиной их чаще являются местные нарушения кровообращения или процессы иррадиа­ции в нервной системе.

Боли возникают при локализации патологического процесса в перифе рических нервах, сплетениях, задних корешках, зрительном бугре, оболочка) мозга, корешков чувствительных черепных нервов. По локализации бол* могу! быть разделены на местные, проекционные, иррадиирующие и отра­женные: а) местные боли возникают в области нанесения болевого раздра­жения; б) проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ство ла и как бы «проецируются» в кожную зону, иннервируемую данным нервом в) иррадиирующие боли - возникают в зоне иннервации одной из ветве| нерва (например, тройничного) при нанесении раздражения в зоне инерваци» другой ветви того же нерва; г) отраженные боли возникают при заболева* ниях внутренних органов (рефлекторио-реперкуссивные). Они локализуют ся в определенных участках кожи, называемых зонами Захарьина-Теда: дл! определенных внутренних органов существуют кожные участки наиболе! частого отражения болей. Нередко кроме болей в этих зонах наблюдаю!с; гиперестезия и гиперпатия. Так сердце в основном связано с сегментами С3-С4 и D_rD₆ желудок - С₃-С₄ и D₆-D₉, кишечник - D_trD_I2, печень и желчны( пузырь D₇-D|₀, почка и мочеточник D_M-L|, мочевой пузырь D_M-L₂ и S3-S4 матка D|o-L₂ и S_rS₄. Отраженные боли являются дополнительным симпто­мом для диагностики заболеваний внутренних органов.

При поражении периферических нервов может наблюдаться каузал* гии приступообразные боли жгучею характера, усиливающиеся при при; косновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в области ггора« женного нерва. Охлаждение и смачивание облегчают страдание. Характер? ный симптом «мокрой шапки» больные прикладывают влажную тряпку 1 болевой зоне.

У больных с ампутированными конечностями могут возникать фантомные боли или другие ощущения в несуществующей конечности. Фантомные ощущения обычно обусловлены рубцовым процессом, поддерживающим раздражение пери­ферического нерва и очаг возбуждения в проекционной зоне коры.

Среди болевых симптомов важное значение имеют симптомы натяже­ния при поражении нервных стволов, корешков спинного мозга.

Симптом Ласега болезненность при натяжении седалищного нерва: при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возника­ют боли по ходу седалищного нерва.

Симптом Нери сгибание головы вперед вызывает боли в пояснице.

Симптом Си кара - резкое тыльное сгибание стопы вызывает боли по ходу седалищного нерва.

Симптом Дежерина - усиление болей в пояснице по ходу седалищно­го нерва при чихании, кашле и всяком ином физическом напряжении.

Симптом Бехтерева - боль при форсированном прижатии колена к постели у больного, лежащего на спине с разогнутыми ногами.

Симптом Бонне - боль в пояснице или по ходу седалищного нерва при приведении больной ноги.

Симптом посадки - появление боли в пояснице при попытке сесть с разо­гнутыми в коленных суставах ногами, при этом больная нога сгибается в колене.

Симптом Вассермана - боли по передней поверхности бедра при по­пытке поднять вытянутую ногу в положении лежа на животе.

Симптом Мацкевича - болезненность при натяжении бедренного нерва: у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, при этом возникают боли по передней поверхности бедра.

Синдромы расстройств чувствительности

При наличии чувствительных расстройств необходимо определить зо­ну их распространения, вид чувствительных нарушений, а также выявить парестезии и боли.

Полное поражение ствола периферического нерва сопровождается нарушением всех видов чувствительности, так как волокна всех видов чувст­вительности в периферическом нерве проходят вместе. Область чувствитель­ных расстройств соответствует области иннервации пораженною нерва. По­скольку соседние нервы и анастомозы между нервами в какой-то степени перекрывают эту территорию, то зоны чувствительных расстройств бывают значительно меньшими в сравнении с зоной действительной иннервации. Поражение смещенного или чувствительного нерва сопровождается болями или парестезиями.

Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительно­сти конечностей на территории, иннервируемой чувствительными волокнами

тех нервов, которые исходят из пораженного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно наличие болей.

Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувствительности, но зоны чувстви­тельных расстройств носят уже иной, а именно сегментарный характер: кру­говой на туловище и полосково-продольный на конечностях. Поражение ко­решков также сопровождается болями. При одновременном вовлечении в процесс межпозвоночного ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание пузырьков herpes zoster в области соответствующих сегментов.

Поражение заднего рога спинного мозга вызывает также сегментарные расстройства чувствительности, как и поражение заднего корешка, но в отличие от поражения корешка здесь наблюдаются расщепленные и диссоциированные рас­стройства. Нередко поражение заднего рога дает интенсивные боли.

Поражение передней серой спайки спинного мозга, в которой перекре­щиваются волокна спинно-таламических путей, вызывает также диссоциирован­ное расстройство чувствительности: выпадает болевая и температурная при со­хранности глубокой чувствительности. Участки анестезии носят сегментарный характер: они двусторонние и симметричные - типа «бабочки».

В отличие от поражений задних корешков, задних рогов и передней серой спайки, вызывающих сегментарное распределение анестезий, пораже­ние белых проводников центральной нервной системы дает проводниковое расстройство чувствительности.

Поражение заднего столба спинною мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха, характеризуется нарушением глубокой чувствительности на стороне поражения по проводниковому типу, т.е. с уровня поражения книзу. Вследствие расстройства суставно-мышечного чувства возникает сенситивная астения.

Поражение бокового столба спинного мозга вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа за счет поражения проходя­щею здесь волокна спинно-таламического пути. Выпадение чувствительно­сти происходит на противоположной стороне, так как волокна вторых нейро­нов болевого и температурного чувств до вступления их в боковой столб подвергаются перекресту в передней серой спайке.

Поражение половины спинного мозга синдром Броун- -Секара - ха­рактеризуется нарушением суставно-мышечного чувства и пирамидным па­раличом на одноименной стороне: на противоположной стороне - расстрой­ством температурной и болевой чувствительности.

Поражение всего поперечника спинного мозга вызывает перерыв всех чувствительных проводников от нижележащих сегментов, дает двухсто­роннее выпадение всех видов чувствительности по проводниковому типу. Одновременно наблюдается двухсторонний центральный паралич с рас- стро й ствам и м оч ей с пус кан ия.

Поражения медиальной петли - гемианестезия и гемиатаксия - в мозговом стволе после полного слияния поверхностной и глубокой чувстви-

тельности вызывает утрату всех видов чувствительности на противополож­ной стороне тела и сенситивную атаксию в противоположных конечностях за счет утраты суставно-мышечного чувства.

Поражение зрительного бугра вызывает гемианестезию всех видов чувствительности и гемианоксию на противоположной стороне: кроме того, за счет поражения подкорковых зрительных центров возникает и гемианок- сия противоположных полей зрения, т.е. «синдром трех геми»: гемианесте- зия, гемиатаксия и гемианопсия.

Нередко при раздражении и поражении зрительного бугра возникают своеобразные таламические боли в противоположной половине тела - геми- альгия: ощущаются мучительные и крайне неприятные боли, чувство холода и жжения, которые с трудом могут быть описаны больным и плохо локали­зуются им, наблюдается расплывчатость иррадиации болей. Боли эти обычно трудно поддаются терапевтическим воздействиям. Иногда эти боли сильнее в покое и уменьшаются при движениях.

Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле проявля­ется нарушением всех видов чувствительности на противоположной стороне - гемианестезией, гемиатаксией и гемианопсией. Часто процессы во внутрен­ней капсуле более диффузны, и поэтому за счет поражения пирамидных пу­тей наблюдается «синдром трех геми» другого характера: гемиплегия, гемиа- нестезия, гемианопсия.

Поражение задней центральной извилины коры головного мозга вызывает выпадение на противоположной стороне тех же видов чувствитель­ности, что и при поражении внутренней капсулы. Часто наблюдается пораже­ние не всей задней центральной извилины, а лишь того или иного ее отдела. В таких случаях возникают не геми-, а моноанестезии при поражении, например, верхних отделов извилины - ноги, средних - руки, нижних головы.

Органы чувств

I нерв - обонятельный нерв, п. offactorius. Клетки, из которых воз­никают волокна обонятельного нерва расположены в верхнем отделе слизи­стой оболочки носа (первый нейрон). Первый периферический нейрон пред­ставлен биполярной клеткой с двумя отростками - периферическим и цен­тральным. Центральные отростки клеток в виде гонких обонятельных нитей (fiiia olfactoria) входят в полость черепа через lamina cribrosa решетчатой кос­ти и заканчиваются у клеток обонятельной луковицы (bulbus oifactorius). В обонятельной луковице лежат клетки вторых нейронов, их аксоны направле­ны кзади и образуют обонятельный тракт (tractus oifactorius), заканчиваю­щийся в первичных обонятельных центрах (substantia perforata anterior, sep­tum pellucidum, triganum olfactorium). Отсюда начинается третий нейрон, ко­торый идет к корковым обонятельным центрам в uncus girushyppocampi (гип- покампов крючок) своей и противоположной стороны.

Для исследования обоняния дают нюхать различные пахучие веществе* раздельно каждым носовым ходом (мятные капли, камфорное масло, настойку валерианы и т.д.). Следует избегать резко пахучих веществ, таких как наша» гырный спирт, поскольку они воспринимаются окончаниями троичного нерва.

Симптомы поражения: потеря обоняния называется аносмией, пони­жение гипосмией. В ряде случаев наблюдается обострение обоняния - ги« перосмия (например, во время менструации, при беременности). Раздражения височной доли коры больших полушарий в области гипонампа приводит к появлению обонятельных галлюцинаций. В частности, судорожный припадок может начинаться с предвестников в виде ощущения какого-либо запаха (обонятельная аура).

Н нерв - зрительный нерв, п. opticus. В функции зрения принимает участие трехклеточная сетчатка. Первый слой представлен зрительными клетками с протоплазматическими отростками в виде палочек и колбочек, соприкасающихся с пигментным слоем. Зрительные восприятия передаются второму слою клеток - биполярных, центральные отростки которых подхо­дят к клеткам третьего слоя - ганглиозным. От ганглиозных клеток начина­ются волокна зрительного нерва, который через foramen opticum входит в полость черепа, идет на основании мозга и впереди от турецкого седла свои­ми внутренними волокнами, начинающимися от внутренних (носовых) поло­вин сетчаток, совершает перекрест. После неполного перекреста зрительные волокна образуют зрительные тракты. Зрительный тракт состоит из волокон, идущих ог одноименных половин обеих сетчаток (правых и левых). Так как преломляющие среды глаза проецирую! на сетчатку обратное изображение предметов, левый зрительный тракт проводит раздражение от правых, а пра­вый от левых полей зрения обоих глаз. Зрительные тракты поднимаются кверху, огибают снаружи ножки мозга и оканчиваются в первичных (подкор­ковых) центрах: наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), по­душке зрительного бугра (pulvinar) и переднем двухолмии (colliculus superior). Далее пучок зрительных волокон (radiatio optica) - пучок Грасьоне - направляется через заднюю часть внутренней сумки и заканчивается в за­тылочной зоне мозга - шпорной борозде (fissura calcarinae).

Таким образом, зрительные тракты, первичные зрительные центры, пучок Грасьоне и корковые зрительные области связаны не с одноименными половинами сетчатки, но с противоположными половинами полей зрения. Волокна зрительного тракта, заканчивающиеся в передних буграх четверо­холмия, принимают участие в осуществлении реакции зрачка на свет.

Отсюда рефлекторная дуга идет к парасимпатическому ядру Якубови­ча глазодвигательного нерва, затем к парасимпатическим клеткам цилпар­ного ганглия и сфинктеру зрачка.

При исследовании зрительного анализатора проверяют остроту зрения, цветоощущение, тюле зрения и глазное дно.

Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц с распо­ложенными на них 20 рядами букв. Больной на расстоянии 5 метров от таб­лицы называет буквы от самых крупных до мелких. Проверяется острота зрения каждого глаза в отдельности. Если исследуемый различает на таблице 10 рядов букв, то острота зрения равняется единице, в случае же, когда видят только крупные буквы (1 ряд) - острота зрения составляет 0,1 и т.д. Полный перерыв зрительного нерва дает потерю зрения - анавроз. Понижение зрения называется - амблиопией.

Цветоощущение исследуют с помощью специальных таблиц, а также цветовых картинок, фигур. Проверяют способность различать цвета и их от­тенки. Нарушение цветоощущения чаще бывает врожденным. Встречается полная цветовая слепота, которая называется ахроматопсией, но чаще наблю­дается дисхроматопсия, т.е. нарушенное восприятие отдельных цветов. Среди видов дисхроматопсии наиболее распространен дальтонизм - неспособность различать зеленый и красный цвета. Этот вид цветовой слепоты генетически обусловлен и встречается значительно чаще у лиц мужского пола.

Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются значитель­но реже. Своеобразным видом таких расстройств является видение всего ок­ружающего в желтом цвете (ксантоксия); наблюдается при отравлении акри­хином, сантонином.

Исследование поля зрения имеет в неврологической практике большое значение. Для приблизительной оценки поля зрения исследуемого просят смот­реть вперед, закрыв один глаз, и в это время медленно перемещают молоточек из-за головы кпереди. Эти движения выполняют отдельно с правой и с левой стороны, сверху и снизу. Исследуемый должен отметить момент, когда он заме­тит молоточек. Для более точной оценки поля зрения применяется периметр, благодаря которому можно вычертить карту полей зрения. С помощью перимет­ра можно исследовать поле зрения на белый и другие цвета. Нормальные грани­цы поля зрения для белого цвета: кнаружи - 90^й, кнутри 60°, книзу 70°, кверху - 60°. Для других цветов поля зрения более ограничены.

Симптомы поражения - сужение поля зрения со всех сторон называ­ется концентрическим, выпадение отдельных его участков скотомой, выпа­дение половины зрения называется гемианопсией. Различают гемианопсии одноименные (гомонимные) и разноименные (гетеронимные). Гомонимная гемианопсия - это выпадение одноименных половин полей зрения (правых или левых) для каждого глаза. Гетеронимная гемианопсия - выпадение раз­ноименных половин полей зрения (обеих внутренних или наружных). Гете­ронимная гемианопсия бывает двух видов: битемпоральная выпадение ви­сочных полей зрения и биназальная - выпадение внутренних (назальных) половин. Кроме того, встречается квадрантная гомонимная гемианопсия - выпадение квадрантов зрительного поля.

Гомонимная гемианопсия может быть при поражении зрительного тракта, первичных подкорковых зрительных центров, пучка Грасьоле и кор­ковых зрительных центров.

Исследование глазного дна. Глазное дно исследуется с помощью оф­тальмоскопа. Может быть обнаружен застойный сосок (выбухание соска, гиперемия, расширение вен и сужение артерий), неврит и атрофия зритель­ных нервов. Застойный сосок зрительного нерва указывает на повышение внутричерепного давления при опухолях головного мозга, (гипоцефалии, абсцессе, менингите).

Атрофия зрительного нерва, обусловленная невритом или застоем соска, называется вторичной (белой). Первичная (серая) атрофия связана обычно с опу­холью гипофиза, энцефалитом, рассеянным склерозом, сифилисом мозга.

VIII нерв - слуховой нерв, п. statoacusticus, который состоит из слу­ховой части — п. cocchearis и вестибулярной части п. vestibularis.

Слуховые пути начинаются в спиральном узле - gange. spirale. нахо­дящемся в уличке лабиринта. Периферические отростки этого узла направ­ляются к кортиеву органу, где заканчиваются в виде специальных рецепто­ров. Центральные отростки через porus acusticus internus выступают в полость черепа и оканчиваются в двух ядрах варолиева моста - вентральном (nucl. ventral is) и дорсальном (tuberculum acustucum).

Волокна вторых нейронов начинаются из этих ядер, образуют трапе­циевидное тело, переходя! на другую сторону и в составе боковой петли lemniscus lateralis - заканчиваются в первичных слуховых подкорковых це- нибрах - в задних буграх четверохолмия и во внутреннем коленчатом теле.

Третий нейрон начинается из внутреннего коленчатого тела, проходит через внутреннюю капсулу и corona ratiata и заканчивается в корковой слухо­вой области -- заднем отделе верхней височной извилины (извилина Гетая). В корковых слуховых центрах каждого полушария заканчиваются волокна с обеих сторон, больше с противоположной. Поэтому при одностороннем по­ражении латеральной петли или слуховых центров глухота не наступает.

При исследовании слуховых функций определяют: остроту слуха на каждое ухо в отдельности, воздушную и костную проводимость звука и ло­кализацию звука.

Для проверки остроты слуха исследуемый должен повторять слова, произносимые врачом шепотом на расстоянии 5 м. Понижение остроты слуха называется гипокузией (hyperacusis), потеря глухотой (surbitas), обостре­ние слуха - гиперакузией (hyperacusis). Гиперакузия бывает при поражении лицевого нерва выше отхождения от него ветвей х m. stapedius.

Воздушную проводимость звука определяют с помощью звучащего камертона, расположенного у слухового прохода: костную - путем установ­ления камертона на сосцевидном отростке темени. У здорового человека воз­душная проводимость продолжительнее костной: звучащий камертон, уста­новленный на середине головы, слышится одинаково с обеих сторон.

jjjjjjjfr

При поражении звукопроводящего аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки, среднее ухо) воздушная проводимость уменьшается. При поражении звуковоспринимающего аппарата (улитка, слуховые пути) пони­жается костная и воздушная проводимость. Для исследования проводимости пользуются пробами Ринне, Вебера и Швабаха.

Для исследования локализации звука предлагают больному с закры­тыми глазами определить местонахождение исходящего звука. Односторон­нее поражение латеральной петли, первичных корковых слуховых центров, путей во внутренней капсуле четких расстройств слуха не вызывает. При раз­дражении корковой слуховой области наблюдаются слуховые галлюцинации.

Вестибулярный нерв - п. vestibularis - служит анализатором поло­жения тела, его движений. Вестибулярный нерв начинается от- клеток узла С карпа (ganglion Scarpce), находящегося в глубине внутреннего слухового прохода. Дендриты клеток узла полукружных каналов и двух перепончатых мешков преддверия (utriculus u sacculus) передают импульсы в центральные отростки клеток узла Скарпа, составляющие вестибулярный нерв. Послед­ний, входя в полость черепа через porus acusticus internus, вступает в мосто- мозжечковом углу в ствол мозга и заканчивается в 5 ядрах: наружном ядре Дейтерса, верхнем, или ядре Бехтерева, ядре Швальбе, ядре Монакова и ис­ходящем ядре, расположенном в боковых отделах дна IV желудочка.

Вестибулярный аппарат связан с другими отделами нервной системы tractus vestibulo-spinabis. Выходя из ядра Дейтерса и спускаясь в переднем столбе спинного мозга, он оканчивается в передних рогах шейного отдела. Из ядра Дейтерса идут волокна в задний продольный пучок обеих сторон. Вес­тибулярный анализатор связан с червем мозжечка одноименной стороны че­рез нижнюю ножку мозжечка (corpus restiformias).

Методика исследования: нистагм (ритмические подергивания глазных яблок) выявляется при крайних отведениях глазных яблок, для чего больного просят следить за движением молоточка во все стороны. Проведение калори­ческой и вращательной пробы.

Поражение вестибулярного аппарата проявляется головокружением, нистагмом и расстройством координации движений, которые сочетаются с тошнотой и рвотой.

Головокружение может возникать приступообразно, иногда только при определенных положениях головы и туловища. Иногда больному кажет­ся, что все предметы вокруг него вращаются в определенном направлении, что качается земля. Такое головокружение называют системным, оно весьма характерно для вестибулярных поражений. В отдельных случаях головокру­жение усиливается при взгляде вверх, при резких поворотах головы.

По направленности этих движений различаю! горизонтальный, верти­кальный, ротаторный нистагм. В одних случаях нистагм наблюдается посто­янно, в других выявляется лишь при определенном наклоне головы и положении тела. При раздражении вестибулярного аппарата возникает нистагм н сторону раздражения, при поражении в противоположную сторону.

Следует иметь в виду, что встречается врожденный нистагм, чаще го­ризонтальный. Если попросить исследуемого посмотреть вверх, то врожден­ный нистагм сохраняет свой характер, в то время как при органических забо­леваниях горизонтальный нистагм при взгляде вверх исчезает или становится вертикальным. Встречается также нистагм курильщиков.

Нарушения координации движений при вестибулярных расстройствах заключаются в пошатывании, нарушении указательной пробы при проведе­нии ее с закрытыми глазами.

Контрольные вопросы

1. Классификация различных видов чувствительности.

2. Каковы проводники чувствительности?

3. Какие виды поверхностной чувствительности Вы знаете?

4. Как исследуется поверхностная чувствительность?

5. Какие виды глубокой чувствительности Вы знаете?

6. Как исследуется глубокая чувствительность?

7. Какие виды сложной чувствительности Вы знаете?

8. Как исследуется сложная чувствительность?

9. Какие виды чувствительных расстройств Вы знаете?

10. Какое значение для топической диагностики имеет закон эксцен­трического расположения данных проводников?

11. Что значит невральный тип нарушения чувствительности?

12. Что значит полиневритический тип расстройства чувствительности?

13. Что значит корешковый тип расстройства чувствительности?

14. Какой тип расстройства чувствительности называется сегментарным?

15. Что значит диссоциированное расстройство чувствительности?

16. Что значит спинальный проводниковый тип расстройства чувства тельности? ¹

17. Каковы признаки синдрома Броун-Секара?

18. Какой тип расстройства чувствительности возникает при поражу нии мозгового ствола, внутренней капсулы?

19. Где и какие виды чувствительности выпадают при поражении зрк тельного бугра?

20. Что значит корковый тип расстройства чувствительности?

21. Каковы проявления раздражения задней центральной извилины?

22. Каковы зоны периферической и сегментарной иннервации кожи лица?

23. В каких участках нарушится болевая и температурная чувств тельность при повреждении каудальной части ядра нисходящего кореш тройничного нерва?

24. Аксоны каких клеток образуют обонятельный нерв?

25. Как исследуется обоняние?

26. При поражении каких участков обонятельного пути возникает аносмия?

27. Где локализуется патологический процесс при обонятельных гал­люцинациях?

28. Какова методика исследования функции зрения?

29. Что значит одноименная и разноименная гемианопсия?

30. Каковы основные методики исследования кохлеарной и вестибу­лярной функций?

31. При поражении какого нейрона слухового пути наблюдается одно­сторонняя потеря слуха?

32. Какие симптомы возникают при поражении периферического от­дела вестибулярного анализатора (лабиринта, нерва, ядер)?

33. Каковы проводники вкусовых ощущений?

34. Какова методика исследования вкуса?

35. Каковы симптомы поражения вкусовых путей и центров⁹

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

Цель занятия: на основе знаний анатомии и физиологии студенты должны научиться топической диагностике поражений двигательных череп­ных нервов и методике их исследования.

Студент должен знать:

• клинические признаки паралича черепных нервов;

• структурно-функциональные особенности группы глазодвигатель­ных нервов (III, IV, VI пп); систему заднего продольного пучка, обеспечение содружественных движений глазных яблок, варианты парезов взора, при раз­личных локализациях поражения;

• структурно-функциональные особенности бульбарной группы нервов (IX, X; XI, XII пп); обеспечение функций дыхания, глотания, жевания, речи и пр.

-- структурно-функциональные особенности тройничного и лицевого нервов;

• что такое альтернирующий паралич и о какой локализации процесса он свидетельствует;

• клинические признаки бульбарного и псевдобульбарного паралича;

• симптомы орального автоматизма.

Студент должен уметь:

• выяснить жалобы больного и определить, обусловлены ли они на­рушением функций двигательных черепных нервов;

• исследовать функции и выявить симптомы поражения глазодвига­тельных нервов: косоглазие, двоение, птоз, реакцию зрачков на свет и кон­вергенцию, анизакорию;

• выявить симптомы коркового и стволового паралича взора;

• исследовать функции и выявить поражения двигательной порции тройничного нерва;

• исследовать функции VII пары и выявить клинически-центральный и периферический паралич VII нерва;

• исследовать функции IX-X пар и выявить нарушения функции гло­тания и фонации;

• исследовать функции III пары и выявить центральный и перифери­ческий типы поражений;

• диагностировать бульбарный и псевдобульбарный паралич;

--выявить симптомы орального автоматизма; I

• выявить альтернирующий паралич. I

Иннервация мимических мышц, мышц глазного яблока, мягкого неба!

глотки, голосовых связок, языка обеспечивается двигательными черепно! мозговыми нервами. Из числа 12 пар черепно-мозговых нервов в осуществ! лении двигательных функций принимают участие 9 пар: из них 6 являются только двигательными (III глазодвигательный, IV - блоковый, VI - отводя* щий, VII лицевой, XI добавочный, XII подъязычный), 3 смешанные (V-трой| ничный, IX - языкоглоточный, X блуждающий), выполняю! и двигательные I чувствительные функции. По строению и функциям двигательные черепно! мозговые нервы являются аналогами клеток передних рогов спинного мозга. ДвЛ гательные волокна начинаются от клеток ядер черепно-мозговых нервов (аналог! клеток передних рогов спинного мозга), затем двигательные корешки (аналог! передних корешков спинного мозга) выходят из ствола мозга, направляясь! соответствующим мышцам лица. I

Двигательный путь от коры больших полушарий к мышцам лица, язи ка, глотки и т.д. двухнейронен так же, как и кортико-мускулярный путь! мышцам конечностей и туловища. Первый нейрон двигательного пути к ял рам имеет свои особенности. Кортико-нуклеарный путь совершает перекрея но не полный. Часть волокон от корковой двигательной зоны связана с ядр® ми противоположной стороны, часть с ядрами своей. Поэтому при пораж! нии кортиконуклеарного пути с одной стороны не развивается центральна паралич, симптомы центрального паралича появляются лишь при двусторо! нем поражении надъядерных путей. Исключение составляют нижняя час! ядра лицевого нерва и ядро подъязычного нерва, которые связаны только» корой противоположной стороны. Поражение кортиконуклеарного пути! ним вызывает центральный паралич мышц противоположной стороны. В* рой нейрон расположен в двигательных ядрах ствола мозга -- гомологах щ редних рогов спинного мозга. В двигательных ядрах сохраняется распредей

ние функций между альфа-большими, альфа-маленькими и г амма-нейронами. При поражении двигательных ядер черепно-мозговых нервов, корешков или ствола самого нерва развивается периферический паралич соответствующих мышц на своей стороне.

Основные сведения по анатомическому строению, функции, методам исследования и симптомам пораж ения двигательных и смешанных нервов

III нерв - глазодвигательный нерв, п. oculomotorius. Ядра глазодви­гательного нерва расположены в ножках мозга, вдоль дна сильвиева водо­провода на уровне передних бугров четверохолмия. Волокна выходят на ос­нование ствола мозга у внутренней стороны ножек мозга, на границе их с варолиевым мостом. В полость глазницы III нерв попадает через верхнюю глазничную щель. Ядро глазодвигательного нерва состоит из трех частей:

а) крупноклеточная часть иннервирует наружные мышцы глазного яблока, верхнюю, нижнюю, внутреннюю, прямую мышцы, нижнюю косую мышцу, поднимающую верхнее веко;

б) мелкоклеточная часть - парасимпатическое ядро Якубовича - Вестфаль - Эденгера - иннервирует мышцу, суживающую зрачок:

в) непарная мелкоклеточная часть - парасимпатическое ядро Перлеа

• иннервирует цилиарную мышцу.

С помощью глазодвигательного нерва осуществляется движение глаз­ного яблока вверх, внутри, частично вниз (крупноклеточное ядро), реакция зрачков на свет (мелкоклеточное ядро), акт конвергенции и аккомодации (не­парное мел ко клеточное ядро).

При исследовании функции глазодвигательного нерва врач:

а) оценивает положение глазных яблок, ширину глазных щелей, размер и форму зрачков. В норме глазные яблоки расположены симметрично, строго по средней линии, глазные щели имеют одинаковую величину. Зрачки имеют округлую форму, размеры их одинаковы. Опущение века носит название птоза, неравномерность зрачков анизокории, сужение - миоза, расширение

• мидриаза;

б) предлагает больному посмотреть вверх, вниз, в сторону. При иссле­довании подвижности глазных яблок проверяется нистагм;

в) проверяет реакцию зрачков на свет. Для этою врач го прикрывает (зрачок суживается), то открывает (зрачок расширяется) своей ладонью глаз больного;

г) исследует реакцию на конвергенцию и аккомодацию. Для этого предлагают смотреть на палец врача, отодвинутый на 50-60 см от лица боль­ного, затем врач начинает приближать палец к носу больного. В норме про­исходит сближение глазных яблок (конвергенция) с одновременным сужени­ем зрачков (аккомодация).

Симптомы поражения

При поражении крупноклеточного ядра наблюдается:

а) опущение верхнего века птоз;

б) отхождение глазного яблока кнаружи - расходящееся косоглазие - strabismus divergens;

в) расширение зрачка - midrias;

г) ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх, внутрь, частично вниз;

д) при поднятом верхнем веке отмечается диплопия, при взгляде в сторону (двоение по горизонтали) и вверх (двоение по вертикали);

е) глаз несколько выступает из орбиты экзофтальм - exophthalmus;

ж) при поражении мел ко клеточного (парасимпатического) ядра Якубо­вича Вестфаль-Эдингера, снижается или утрачивается реакция зрачков на свет, при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию - симптом Аргайл-Робертсона;

з) в случае поражения непарного (парасимпатического) ядра Перлеа наступает парез или паралич конвергенции и аккомодации.

При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) паралич III нерва обычно сопровождается центральным параличом противоположных конечностей - альтернирующий синдром Вебера - вследствие поражения одновременно с волокнами III нерва пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При очагах, расположенных на этом же уровне, но более дорсаль- но, с вовлечением в процесс красного ядра наблюдается альтернирующий синдром Бенедикта.

Подводя итог, перечислим основные симптомы поражения III нерва: расходящееся косоглазие и невозможность движения пораженного глазного яблока кнутри (при конвергенции) и вверх; экзофтальм, птоз, мидриаз и от­сутствие прямой и содружественной реакции зрачка на свет; паралич акко­модации, ухудшение зрения на близкие расстояния (аккомодация приспо­собление к ближнему видению - осуществляется не только благодаря изме­нению кривизны хрусталика, но также рефлекторным сужением зрачка).

IV нерв - блоковндный нерв п. troch-learis. Ядро блоковидного нер ва расположено в области дна сильвиева водопровода на уровне задних буг­ров четверохолмия. Блоковидный нерв выходит из ствола мозга дорсально и направляется через верхнюю глазничную щель к верхней косой мышце глаза, С помощью блоковидного нерва осуществляется поворот глазного яблока вниз и отчасти кнаружи.

При исследовании функции блоковидного нерва врач предлагает боль­ному посмотреть вниз и кнаружи.

С и Mm о м ы и о раже и и я

Периферический паралич или парез верхней косой мышцы развив ется при поражении периферического нерва ядра или ствола блоковидног нерва. Симптомы поражения верхней косой мышцы развиваются на против положной стороне, так как волокна нерва совершакя перекрест в передне мозговом парусе.

При поражении нерва наблюдаются:

а) двоение предметов при взгляде вниз;

б) ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вниз и в не­большой степени - при взгляде кнаружи.

Поражение IV пары по периферическому типу наблюдается при очагах в области сильвиева водопровода и верхней глазничной щели (опухоли, вос­палительные процессы и др.).

VI нерв - отводящий нерв, п. abtlucens. Ядро отводящего нерва рас­положено в дорсальной части варолиева моста непосредственно под дном ромбовидной ямки, в области colliculus facialis или eminentia teres. Возвыше­ние образуется благодаря наличию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва волокон лицевого нерва. Корешковые волокна направляются от ядра к осно­ванию и выходят на границе варолиева моста и продолговатого мозга в об­ласти мостомозжечкового угла. Отводящий нерв входит в полость глазницы через верхнюю глазничную щель и иннервирует прямую наружную мышцу глаза, которая отводит глазное яблоко кнаружи.

При исследовании функции отводящего нерва врач предлагает боль­ному посмотреть кнаружи.

Симптомы поражения

Периферический паралич или парез наружной прямой мышцы развивается при поражении периферического нейрона, ядра или ствола отводящего нерва:

а) глазное яблоко на стороне поражения отведено кнутри сходящееся косоглазие, strabismus convergens;

б) невозможно отвести глаз кнаружи;

в) больной жалуется на двоение в глазах (диплопию) при взгляде в сторону пораженной мышцы;

г) ядерные поражения обычно сопровождаются периферическим пара­личом или парезом лицевой мускулатуры и альтернирующим (на противопо­ложной стороне) центральным параличом конечности - так называемый син­дром Фовилля;

д) при взгляде в сторону пораженной мышцы иногда отмечается голо­вокружение и вынужденное положение головы.

Иннервация взора

Содружественность и одновременность движений глазных яблок осу­ществляется с энергичным сокращением нескольких наружных мышц, ин- нервируемых разными нервами.

Сочетанные движения глазных яблок осуществляются благодаря осо­бой системе, связывающей ядра глазодвигательных нервов обеих сторон и обеспечивающей также связи с другими отделами нервной системы. Она на­чинается от ядра Даркшевича, лежащего кпереди ог ядра Шпары, и называет-

ся задним продольным пучком - fasciculus langitudinalis posterior. В состав заднего продольного пучка входят волокна от клеток вестибулярных ядер как своей, так и противоположной стороны. Задний продольный пучок спускает­ся в передние столбы спинного мозга, оканчиваясь около клеток передних рогов шейных сегментов.

Произвольная иннервация взора осуществляется корковым центром поворота глаз и головы в противоположную сторону, который локализуется в заднем отделе средней лобной извилины. Волокна из коры делают перекрест, подходят к заднему продольному пучку противоположной стороны и закан­чиваются у ядра отводящего нерва, где находится мостовой центр взора. Та­ким образом, правый мостовой центр получает иннервацию из коркового центра левого полушария, и наоборот.

Невозможность содружественного поворота глаз в одну сторону назы­вается параличом взора. Паралич взора может возникнуть как при пораже­нии коркового центра, так и при поражении стволового центра взора. При поражении коркового центра становится невозможным поворот глазных яб­лок в противоположную сторону, тонус мышц-антагонистов поворачивает глазные яблоки в сторону очага. Так, при очаге поражения в левом полуша­рии глаза «смотрят» влево, т. е. на очаг.

Мостовой центр взора, расположенный контралатерально по отноше­нию к корковому центру, обеспечивает поворот глазных яблок в свою сторо­ну. Поэтому при его поражении глаза «смотрят» в сторону, противополож­ную очагу. Раздражение коркового центра взора вызывает судорогу взора с поворотом глазных яблок в сторону, противоположную очагу раздражения.

Связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом взаим­ная. Вестибулярный аппарат под контролем мозжечка осуществляет коорди­нацию содружественных движений глазных яблок. При поражении мозжеч- ково-вестибулярной системы возникают нистагмоидные подергивания обоих глазных яблок.

При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная офтальмоплегия, при поражении только наружных мышц - наружная оф­тальмоплегия. Нарушение функции внутренних мышц ведет к внутренней офтал ьмоп л еги и

V нерв - тройничный нерв, п. trigeminus, являясь смешанным нервом, имеет двигательные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Чувствительные волокна начинаются из мощного гассерова узла - ganglion semilunaris Gasseri. расположенного на передней поверхности пирамидки височной кости. Дендриты клеток этого узла состоят из грех ветвей: п. ophthalmicus, п. maxlaris и п. mandibub- uris. Аксоны клеток образуют чувствительный корешок п. trigemini (portio major), который входит в мост в средней его трети. Далее волокна для болевой и темпера­турной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру nucleus tractus spinalis п. trigemeni, где и оканчиваются.

Nucl. tractus spinalis имеет сегментарное строение, в нем различают 5 сегментов, передние из которых (оральные) получают импульсы от меди­альных отделов лица (область рта и носа), каудальные - из латеральных от­делов. При поражении различных сегментов ядра возникают нарушения по­верхностной чувствительности в кольцевых кожных зонах Зельдера.

Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре nucleus terminalis. Клетки вторых нейронов заложены в ядрах. Их волокна направляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini, который входит в противоположную меди­альную петлю - lemniscus medialis и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как от всего тела, осуществляется посредством третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и corona radiata в заднюю центральную извилину противоположного полушария коры головного мозга.

Глазная ветвь - ramus ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitales superior, проводит импульсы поверхностной и глубокой чув­ствительности от кожи лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазного яблока, слизистой обо­лочки верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазух, мозговых оболочек, а также от надкостницы и мышц верхней трети лица.

Верхнечелюстная ветвь ramus maxillaries выходит из черепа через foramen rotundum, проводит импульсы чувствительности от кожи ниж­него века, наружного угла глаза, верхней части щек, верхней губы, верхней челюсти и ее зубов, слизистой оболочки нижней части носовой полости и гайморовой пазухи.

Нижнечелюстная ветвь ramus mandibularis выходит из черепа через foramen ovale, проводит импульсы чувствительности от нижней губы, нижней части щеки, от нижней челюсти и ее зубов, подбородка, задней части боковой поверхности лица, от слизистой оболочки щек, нижней части рото­вой полости, языка.

Двигательное ядро тройничного нерва - nuct. masticatorius распо­ложено в дорсолагеральном отделе варолиева моста. Как и большинство дви­гательных ядер ствола мозга, оно связано с двигательными центрами коры обоих полушарий, поэтому развитие центрального паралича жевательных мышц возможно только при двустороннем поражении кортиконуклеарных путей. Двигательный нейрон (периферический) моторного ядра отдает аксон, который выходит из варолиева моста в составе гонкого двигательного ко­решка (portio minor), тесно прилегая к мощному чувствительному корешку (portiomajor), минует гассеров узел и образует единый нервный ствол с чув­ствительными волокнами нижнечелюстной ветви. В составе ramus mandibu­laris двигательные волокна направляются к жевательной мускулатуре.

При исследовании двигательной функции врач предлагает больному:

а) открыть и закрыть рот (обычно смещение нижней челюсти в сторо­ны не отмечается);

б) врач накладывает пальцы рук на область жевательных и височных мышц и предлагает больному произвести ряд жевательных движений (в нор­ме мышцы напрягаются с обеих сторон одинаково).

Симптомы поражения (двигательные)

1. При открывании рта нижняя челюсть смещается в пораженную сторону.

2. На стороне поражения жевательные и височные мышцы напрягают­ся слабее.

3. В мышцах пораженной стороны обнаруживаются атрофии и реакция перерождения.

4. Если страдает ядро нерва, то отмечаются фибриллярные подергива­ния в иннервируемых мышцах.

Симптомы поражения (чувствительные)

1. Боли, парестезии в лице (по типу гемикраний).

2. Болезненность при надавливании в области выхода ветвей тройнич­ного нерва для 1 ветви - for supraorbital, Infroorbitale, для III for mentale.

3. Поражение гассерова узла или чувствительного корешка (portio ma­jor) сопровождается нарушением всех видов чувствительности в зонах ил- нервации всех трех ветвей, иногда наблюдается herpes zoster на лице.

4. При локализации поражения в области варолиева моста могут воз­никнуть диссоциированные расстройства чувствительности.

5. При полном поражении nucl. tractusspenalis выпадает поверхностная чувствительность на половине лица.

6. Сегментарное поражение этого ядра приводит к выпадению чувст­вительности в сегментарных кольцевых кожных зонах Зельдера.

7. Локализация патологического процесса в области nucl. terminalis со­провождается выпадением глубокой чувствительности на половине лица.

8. Расстройства вкуса - в передние две трети языка.

9. Очаги в среднем отделе варолиева моста и в продолговатом мозге могут захватывать одновременно с ядром V нерва волокна спинно-талами- ческого пути, вызывая альтернирующую гемианестезию: расстройство чув­ствительности на лице на стороне очага, а на туловище и конечностях на противоположной стороне.

VII нерв - лицевой нерв, п. Facialis

Ядро лицевого нерва расположено в вентролатеральном отделе варо­лиева моста, на границе с продолговатым мозгом. Выходящие из ядра волок-

на поднимаются вверх ко дну ромбовидной ямки и огибают расположенное там ядро отводящею нерва. Затем волокна лицевого нерва выходят из ствола в области мостомозжечкового угла. Лицевой нерв вместе с VIII нервом вхо­дит во внутреннее слуховое отверстие в фаллопиев канал. В фаллопиевом канале лицевой нерв на значительном протяжении сопровождают волокна п. intermedii wrisberdi (VIII нерв), а также парасимпатические слезоотдели­тельные волокна. Затем волокна лицевого нерва выходят из черепа через for stylo-mastoideum, пронизывая околоушную железу, и делятся на ряд конеч­ных веточек - гусиная лапка.

В канале височной кости от ствола лицевого нерва отходят три ветви. Первая - п. petrosus superficialis major -парасимпатические слезоотделитель­ные волокна. Поражение лицевого нерва до места отхождения п. petrosum superficialis major приводит к гипофункции слезной железы и сухости глаза. Локализация поражения на любом уровне ниже отхождения п. petrosum su­perficialis major вызывает слезотечение.

Несколько ниже этого нерва отделяются от ствола лицевого нерва во­локна п. stapedius, иннервируюшие стремечковую мышцу. Расслабление этой мышцы, нарушение фиксации стремечка (разболтанность) проявляются в клинике в виде геперакузии - неприятного, усиленного восприятия звука.

Третья ветвь - chorda tympani является продолжением вризбергова нерва (XIII нерв), который несет афферентные вкусовые волокна от передних 2/3 языка и эфферентные слюноотделительные волокна к подъязычным и подчелюстны м железам.

Поражение барабанной струны (chordae tympani) или лицевого нерва выше ее отхождения приводит к потери вкуса на передних 2/3 языка и гипо­функции подчелюстной и подъязычной слюнных желез.

При исследовании функции лицевого нерва врач предлагает больному:

1. поднять брови вверх - складки на лбу выражены равномерно;

2. нахмурить брови - брови смещаются к средней линии;

3. зажмурить глаза - глаза закрываются равномерно;

4. оскалить зубы - углы рта симметричны;

5. надуть щеки — щеки надуваются равномерно;

6. задуть свечу - губы вытягиваются вперед.

Симптомы поражения

1. периферический паралич лицевых мышц на стороне очага;

2. лицо асимметрично (тонус мышц здоровой половины лица «перетя­гивает» в здоровую сторону;

3. лобные и носогубные складки сглажены, у юл рта опущен;

4. пораженная сторона маскообразна.

5. глаз открыт (паралич m. orbicularisoculi) лагофтальм заячий «лаз;

6. при попытке оскалить зубы рот перетянут в здоровую сторону;

7. невозможен свист, несколько затруднена речь;

8. утрачен или ослаблен надбровный рефлекс (и корнеальный, и конъ­юнкт и вал ьный);

9. при надувании щек «парусит» пораженная сторона;

10. в пораженных мышцах наблюдаются атрофии, реакция перерож­дения и фибриллярные подергивания;

1 1) при попытке закрыть глаз глазное яблоко смещается вверх, глазная щель остается несомкнутой - симптом Белла;

12. орбикулярный симптом Ревийо невозможность закрыть изолиро­ванно глаз на больной стороне;

13. нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость или слезотечение, гиперакузия.

При поражении кортиконуклеарных волокон с одной стороны разви­вается центральный паралич мимической мускулатуры нижней части лица (верхняя получает двухстороннюю корковую иннервацию) на противополож­ной очагу стороне. Одновременно на этой же стороне (контрлатерально очагу) нередко наблюдается гемиплегия и центральный паралич половины языка.