Оперізувальний герпес
Етіологія і патогенез. Збудник оперізувального герпесу (оперізувального лишаю) - вірус Varicella zoster, який у дітей спричиняє розвиток вітряної віспи і після перенесення її не зникає, а персистує в нервових сенсорних паравертебральних гангліях і гангліях трійчастого нерва, де залишається пожиттєво в латентному стані. Під впливом чинників, які послаблюють імунологічну реактивність
(холод, радіація, стреси, травми, хіміотерапія, онкологічні захворювання, злоякісні хвороби крові, похилий вік тощо) вірус активується, розмножується, спричиняє запалення гангліїв. Згодом вірус проникає в сенсорні нерви, спричиняючи неврит і невралгію, поширюється довкола закінчень сенсорних нервів у шкіру і зумовлює появу характерного висипу, що розміщується вздовж одного із нервів. Хвороба призводить до певних імунологічних зрушень в організмі і в абсолютній більшості випадків не повторюється впродовж життя. Рецидиви спостерігаються іноді на місцях попередньої локалізації, в основному на тлі значного пригнічення імунітету, наприклад, на тлі СНІДу. Частота оперізу вального герпесу в загальній популяції збільшується з віком і становить 1-3 випадки на 1000 людей на рік в осіб віком 15-49 років і 5-10 випадків у людей старшої вікової групи.
Клінічна картина. Появі висипу можуть передувати про-дромальні явища впродовж 1-5 днів у вигляді підвищення температури тіла, нездужання, головного болю, рідше нудоти, блювання, невралгічного болю в зоні майбутнього висипу, які часто поєднуються із парестезіями і гіперестезіями. Наявність таких симптомів ще до розвитку висипу може спричинити низку діагностичних помилок (хвороби серця, гострий живіт, ниркова коліка тощо). Висип може локалізуватись у будь-яких ділянках тіла.
На шкірі ділянок, що іннервуються відповідними нервами, з'являються запальні, рожево-червоні набряклі, іноді дещо інфільтровані з чіткими межами вогнища, на поверхні яких утворюються групами пухирці. Між вогнищами залишаються ділянки здорової шкіри, хоча в оремих випадках вони можуть зливатися в суцільне ураження у вигляді півпояса. Нові вогнища формуються впродовж 4-5 днів. На поверхні вогнища пухирці виникають одночасно, а самі вогнища - послідовно. Вміст пухирців прозорий, згодом - каламутний, а в разі руйнування утворюються ерозії, на поверхні яких формуються кірочки . Останні можуть утворюватись і внаслідок засихання вмісту пухирців чи гноячків без їхнього руйнування. Під кірочками відбувається епітелізація і вони відпадають через 5-10 днів, залишаючи після себе гіпо- чи гіперпігментовані ділянки. Характерною є однобічна локалізація висипу, іноді з різкою межею (як під лінійку), посередині ураженої ділянки, особливо на лобі, грудях, животі. Рідко окремі елементи висипу можуть локалізуватись і на протилежному боці в зонах розгалуження відповідних
нервових гілочок. Як виняток, може спостерігатись двобічна локалі. зація висипу. Висипання в більшості випадків супроводжується невралгічним болем. Спостерігається збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, болючість їх під час пальпації.
Слизові оболонки при оперізувальному герпесі уражаються рід. ко, здебільшого водночас з ураженням шкіри певної ділянки, також однобічним. На тлі набряклої слизової оболонки порожнини рота пухирці швидко руйнуються, утворюючи болючі червоні ерозії, які часто вкриті сіро-білим нальотом. Відзначаються слинотеча, сильне печіння. Дуже рідко оперізувальний герпес може уражати слизову оболонку сечового міхура, піхви.
За характером ураження розрізняють такі клінічні форми оперізу-вального герпесу.
Абортивний оперізувальний герпес - вогнищева еритема з невеликою набряклістю і окремими вузликовими елементами, які регресують упродовж кількох днів.
Бульозний оперізувальний герпес характеризується появою окремих великих бульозних елементів, вираженою еритемою, набряклістю тканин з подальшим утворенням вологих ерозивних поверхонь, що супроводжуються значною болючістю:
Геморагічний оперізувальний герпес характеризується тим, що порожнинні елементи наповнені геморагічним вмістом, а в процесі підсихання елементів утворюються кров'янисті, темного кольору кірочки. Така форма оперізувального герпесу часто згодом виявляється і гангренозною.
Гангренозний (некротичний) оперізувальний герпес - одна із найтяжчих форм хвороби. Темно-фіолетойй колір вогнищ уражень, зазвичай, вказує на розвиток у подальшому гангренізації, яка згодом може охоплювати усе вогнище ураження або бути частковою. Темний, іноді чорний, колір кірочок завжди свідчить про наявність гангренізації. Кірочки щільно фіксовані в тканинах, зняти їх практично неможливо. В процесі зворотного розвитку кірочки відпадають, залишаючи виразкові поверхні, що загоюються рубцюванням. Ця форма хвороби здебільшого розвивається в осіб похилого віку або на тлі тяжких хвороб (хронічний лімфолейкоз, хвороба Ґоджкіна, злоякісні пухлини, цукровий діабет тощо).
Генералізований оперізувальний герпес частіше розвивається в осіб похилого віку на тлі тяжких хронічних хвороб або масивної імуносупресивної терапії, коли на 4-12-й день хвороби поряд із основним локальним вогнищем ураження на тлі гарячки, погіршення загального стану на різних ділянках шкіри, іноді і на слизових оболонках, виникають поодинокі або множинні елементи із пупкоподібним утягнен-ням у центрі, які спостерігаються впродовж 1-3 тиж без суб'єктивних відчуттів і зникають безслідно. Можливий розвиток полігангліоніту. У частини хворих з моменту генералізації процесу значно зменшується вираженість невралгічного болю в основному вогнищі ураження.
Найтиповішим щодо локалізації процесу є міжреберний оперізувальний герпес, діагностика якого є нескладною. У випадку ураження волосистої частини голови може випадати волосся, яке згодом відростає, за винятком гангренозних форм, коли формуються рубці.
Очний оперізувальний герпес локалізується в зоні іннервації І-II гілок трійчастого нерва і характеризується значною еритемою і набряком тканин у ділянці ока, звуженням очної щілини, до повного її закриття, світлобоязню, сльозотечею. Набряк і невелика еритема можуть спостерігатися і в ділянці другого неураженого ока. У випадку ураження вузла трійчастого нерва часто спостерігаються біль та неприємні відчуття в ділянці ока, дифузна цефалгія, яка посилюється зі зміною положення голови; гіперемія і набряк обличчя, ін'єкція судин білкової оболонки і кон'юнктиви на боці ураження. За такої локалізації хвороби часто спостерігаються ускладнення: кон'юнктивіт, увеїт, епісклерит, кератит, іноді виразковий, рідко панофтальмія, іридоцикліт, вторинна глаукома, птоз, менінгеальні явища. У таких випадках необхідне спостереження офтальмолога.
Вушний оперізувальний герпес починається продромальними явищами у вигляді гострого однобічного болю у вусі, завушній ділянці, головного болю. Виникають болюча набряклість верхівки соскоподібного відростка, згодом еритема та інфільтрація шкіри вушної раковини, зовнішнього слухового ходу, привушної ділянки. На цьому тлі групами виникають везикули, набрякають шийні лімфатичні вузли. Характерна наявність тріади клінічних ознак:
1. Пухирцевий висип на вушній раковині і навколишніх ділянках шкіри.
2. Неврит (параліч) лицевого нерва.
3. Біль у вусі, порушення слуху і вестибулярні розлади.
Така патологія дістала назву синдрому Хунта. Параліч лицевого, кохлеарного і вестибулярного нервів може розвинутись упродовж 1-14 днів після появи висипу. Необхідна консультація отоларинголога.
Абдомінальний оперізувальний герпес розвивається внаслідок ураження спинномозкових вузлів нижньогрудного відділу хребта і може симулювати гострі хвороби черевної порожнини, особливо за умови пізньої появи герпетичного висипу (жовчна і ниркова коліка, апендицит, кишкова непрохідність). Проте в разі оперізувального герпесу не спостерігається подразнення очеревини і напруження м'язів живота.
Особливості оперізувального герпесу у дітей такі: частіше спостерігаються порушення загального стану, явища інтоксикації, тривала (до 8-10 днів) гарячка, головний біль, блювання, менінгеальні та енцефалітичні симптоми, ригідність м'язів потилиці, позитивний симптом Керніга, парестезії, зіничні реакції; не розвивається пост-герпетична невралгія.
Особливості терізувального герпесу у людей похилого віку: схильність до дисемінації, вторинного інфікування, переважання бульоз-них, геморагічних, гангренозних форм, частий розвиток постгерпе-тичної невралгії.
Оперізувальний герпес як паранеоплазія. Виділяють три варіанти оперізувального герпесу у хворих зі злоякісними пухлинами:
1. Початковий оперізувальний герпес - вказує на необхідність онкологічного обстеження, оскільки може свідчити про наявність у хворого онкопатології.
2. Термінальний оперізувальний герпес може супроводжувати кінцеву стадію новоутворення, має тяжкий перебіг і прискорює смерть хворого.
3. Тяжка форма з нетиповою локалізацією, тенденцією до некрозу і генералізації процесу, розвитком моторно-сенсор-них порушень, які свідчать про загострення новоутворень і розвиток термінальної фази найближчим часом.
Особливості оперізувального герпесу на тлі СНІДу
За звичайних форм хвороби шкірні прояви регресують у середньому впродовж 2-3 тиж. В осіб похилого віку, особливо у випадках гангренозного оперізувального герпесу, одужання може затягуватись до 1-3 міс, часто спостерігається постгерпетична невралгія тривалістю від кількох місяців до кількох років. У 1-5 % випадків на тлі
пригнічення імунологічної реактивності організму спостерігаються рецидиви хвороби.
Ускладнення оперізувального герпесу: парез шлунка, пневмонія, параліч діафрагми, дисфункція і параліч сечового міхура, порушення чутливості, парез нижніх кінцівок, закреп, імпотенція, мієліт з нижньою параплегією і розладом функції тазових органів, арахноїдит, менінгіт, менінгоенцефаліт, абсцес мозку, параліч лицевого нерва, вестибулярні порушення, парез, параліч тощо.
Діагностика, як правило, ґрунтується на клінічних проявах. Враховують наявність невралгічного болю, однобічну локалізацію, розміщення висипу за ходом відповідного нерва, герпетиформне (групами) розміщення везикул.
Диференціальну діагностику проводять із бешихою (особливо бульозною формою), гострим алергійним дерматитом, ім-петиго, а також із внутрішньою патологією, яку може симулювати оперізувальний герпес, особливо в продромальний період (апендицит, жовчна і ниркова коліка, кишкова непрохідність, стенокардія, інфаркт міокарда тощо).
Лікування. Яків разі простого герпесу; найефективнішими є препарати ацикловіру (зовіракс, віролекс, герпевір). При ускладненні вторинною інфекцією ацикловір комбінують із антибіотиками. Використовують інтерферони (реаферон, роферон А, лаферон) або їхню комбінацію з ацикловіром. До певної міри ефективними є метисазон (марборан), гропринозин, циметидин (гістодил, тагамет, беломет) у добовій дозі 1000-1600 мг упродовж 5 днів, гризеофульвін (по 750 мг/добу), фамвір (по 250 мг 3 рази на добу протягом 7 днів), ретровір, гамма-глобулін. З метою зменшення вираженості невралгічного болю з 5-7-го дня хвороби можна використовувати кортикостероїди системної дії в середніх дозах (40-60 мг/добу преднізолону з поступовим зниженням дози). З цією самою метою використовують анальгетики. Місцево застосовують 5 % крем ацикловіру, мазі гевізош, теброфенову, оксолінову, фукорцин, аспірино-хлороформну суспензію. У разі гангренозної форми призначають мазь солкосерилу, після відпадання кірочок — крем дерма-зин, аерозолі оксикорт, полькортолон. Існує думка, що у випадках легких форм герпесу лікування можна не проводити, оскільки вони регресують спонтанно, або слід використовувати тільки симптоматичну терапію.
Профілактика:
1. Імунізація специфічною вакциною в дитинстві з метою профілактики розвитку вітряної віспи.
2. Імунізація специфічним гамма-глобуліном хворих із імунодефі-цитними станами перед хіміотерапією і променевою терапією; новонароджених, матері яких захворіли на оперізувальний герпес.
Ускладнення. Постгерпетична невралгія є одним із найтяжчих ускладнень оперізувального герпесу; характеризується больовими відчуттями, що тривають 1-3 міс і більше після регресу уражень шкіри у хворих на оперізувальний герпес. Вона розвивається приблизно у 10 % хворих на оперізувальний герпес, частіше у віці після 60 років (до 50 %) і рідко — до 40-річного віку. Здебільшого тривалість невралгії не перевищує року, приблизно у 22 % хворих вона становить більше року і у 5 % пацієнтів може тривати невиз-начений час (до 6-10 років і більше). Її частота збільшується при локалізації оперізувального герпесу в ділянці голови, а також у хворих з імунодепресією (на тлі хіміотерапії, променевої терапії, цукрового діабету, трансплантації тощо). У цих випадках больовий синдром більш виражений і тривалий. Тривалість невралгії також асоціюється із психологічними показниками особистості: що краще показники психічного здоров'я, то коротша тривалість невралгії. Механізм розвитку больового синдрому пояснюють тим, що вірус ушкоджує нервові шляхи, внаслідок чого порушується нормальна система моделювання болю, знижується інгібіторна дія під час передачі больової інформації до спинного мозку і больові сигнали стають особливо сильними. А посилює цей механізм прогресивна вікова дегенерація больових рецепторів і нервових волокон.
Клінічна картина. Больові відчуття завжди обмежуються первинною зоною ураження і характеризуються постійністю, вони пекучі, ниючі, іноді посилюються у вигляді прострілів, порушуючи сон і звичайну діяльність хворих. В окремих випадках спостерігається ще й постійне відчуття печіння, оніміння ураженої ділянки. Больові відчуття можуть виникати спонтанно або під впливом тертя одягом, вітру, УФ-опромінення. Іноді больовий синдром настільки виражений, що може призвести до розвиту депресії. Уражені ділянки чутливі на дотик, але під час натискування біль не виникає. У больових ділянках можуть спостерігатись гіпестезія, гіпоана-льгсзія, часті парестезії і дизестезії. Виражені больові відчуття, які передують герпетичному висипу або супрово-джують його, свідчать про більшу вірогідність розвитку тривалих невралгій у майбутньому, ніж у тих випадках, коли вони виникають після регресу висипу на шкірі. Діагностика постгерпетичної невралгії не становить труднощів, оскільки в анамнезі в усіх хворих спостерігалась гостра стадія оперізу-вавльного герпесу такої самої локалізації. Характерний однобічний корінцевий біль, у більшості хворих відсутні сегментарні моторні розлади.
Лікування. Зменшення вираженості больового синдрому в процесі противірусної терапії є незадовільним і не запобігає розвитку постгерпетичної невралгії, лікування якої є надзвичайно складним завданням. Для усунення цього ускладнення застосовують різні підходи у зв'язку з тим, що на сьогодні відсутні програми лікування із стовідсотковою ефективністю. Застосовують ненаркотичні аналь-гетики (реопірин, баралгін та інші у формі ін'єкцій), антиконвуль-санти (карбамазепін), трициклічні антидепресанти (амітриптилін, доксепін), кортикостероїди, внутрішньовенно вводять прокаїн, пімозид, вазопресин, леводопу тощо.
Місцево застосовують інфільтрацію знеболювальними засобами, периферійне блокування нервів, епідуральне або симпатичне блокування, проводять етилхлоридну місцеву анестезію. Використовують і фізіотерапевтичні методи лікування: діатермію, вібраційну терапію, ультразвук, лазеротерапію, гіпербаричну оксигенацію. Хірургічні методи не знайшли широкого застосування. Результати лікування з використанням методів акупунктури вважають незадовіль-ними. Найефективнішими є антидепресанти, кортикостероїди, протисудомні препарати (антиконвульсанти) та їхні комбі-нації. Крім фармакологічних засобів хворим рекомендують повний відпочинок з уникненням стресових ситуацій, сильних зусиль, бігу; помірні фізичні вправи. З раціону виключають шоколад, натуральну каву. Якщо невралгія локалізується в лобовій ділянці, особливо в ділянці ока, рекомендують носити темні окуляри.