Хронічна піодермія у хворих з віл-інфекцією

Найтиповішим проявом є вегетуюча дифузна, особливо шанкриформна піодермія. Вегетуюча - переважно уражує глибокі складки шкіри, клінічно подібна до широкої кондиломи. Шанкриформна піодермія, крім звичайної локалізації в ділянці статевих органів, виникає також на верхній губі та в ділянці сідниць. Має вигляд ерозивно-виразкового дефекту шкіри діаметром 1-1,5 см з круглими краями і чіткими межами. Під час пальпації відчувається щільно-еластичний інфільтрат, що поширюється далеко за межі самої виразки. Дифузна піодермія характеризується великими вогнищами інфільтрації синюшно-рожевого кольору, покритими лусочками, серозно-кров'янистими кірками, що охоплюють обширні ділянки.

На тлі ВІЛ-інфекції розвиваються також абсцеси, нориці та інші форми, які характеризуються хронічним млявим перебігом і практично не піддаються лікуванню.

Дерматозоонози

Короста (scabies) Паразитарна контагіозна хвороба, збудником якої є коростяний кліщ. Щорічно в світі реєструють до 300 мли випадків корости, а епідемії корости повторюються приблизно кожні 30 років.

Коростяний кліщ (sarcoptes scabiei) паразитує тільки на шкірі людини. Життєвий цикл коростяного кліща складається із двох періодів: репродуктивного (від яйця до личинки) і метаморфічного (від личинки до молодого кліща). Цикл розвитку кліща триває 14-20 днів. Ходи в роговому шарі шкіри прокладають запліднені самки і німфи. Личинки виходять із ходів і занурюються у канали волосяних фолікулів та під лусочки рогового шару епідермісу. Період розвитку збудника від личинки до кліща відповідає появі на шкірі хворого дрібних фолікулярних папул, поодиноких везикул і ледь помітних ходів. Запліднена самка вдень знаходиться в ходах у спокої, а ввечері (переважно між 18 і 21 год) прогризає ходи. Такий добовий біоритм життєдіяльності кліща зумовлює посилення свербежу ввечері і вночі. Маніфестна, тобто з вираженими симптомами, короста розвивається в середньому через 4 тиж після переносу на шкіру людини хоча б однієї заплідненої самки, а при дисемінованих і задавнених випадках корости на шкірі хворих людей знаходиться від 3 до 30 живих самок.

Поза організмом людини коростяний кліщ живе 3-5 діб, цим пояснюється рідкість непрямого способу зараження. Кліщ гине за температури вище ніж 50 °С, отже, кип'ятіння білизни чи прасування гарячою праскою вбиває його. Кліщі і личинки практично відразу гинуть за температури нижче нуля і це можна використати в зимовий період для дезінфекції матраців.

Джерело зараження - хвора на коросту людина. Основний шлях поширення хвороби - сімейно-побутові контакти. Зараження відбувається в разі перенесення переважно запліднених самок на шкіру здорової людини (тоді інкубаційний період практично відсутній, оскільки вони негайно починають прогризати ходи в роговому шарі епідермісу, що супроводжується свербежем) або личинок (тоді клінічна симптоматика розвивається приблизно через 2 тиж). Це може відбутись під час безпосереднього контакту із хворою людиною (спання разом із хворим в одному ліжку, статеві контакти тощо) або через речі, якими користувався хворий (постільна і натільна білизна, одяг, рушники, рукавички, іграшки тощо). Спостерігаються випадки зараження в лазнях, душових, готелях, поїздах.

Чинники, що сприяють поширенню корости, такі:

— утримання дітей у колективах (дошкільні дитячі

установи, інтернати);

— міграція населення (туризм, сезонні роботи, перебування

у відрядженнях);

— нехтування правилами особистої гігієни;

— несвоєчасне звернення за медичною допомогою;

— нераціональне самолікування;

— діагностичні помилки лікарів;

— відсутність огляду і лікування контактних осіб тощо.

Клініка та клінічні різновиди корости:

Типова, класична форма характеризується такими основними клінічними симптомами:

— свербежем, який посилюється ввечері і вночі;

— наявністю на шкірі типових коростяних ходів;

— утворенням везикул, папуловезикул, розчухів,

геморагічних кірочок, які часто розміщені попарно або

ланцюжком;

— характерною локалізацією висипу.

Свербіж шкіри спостерігається не тільки на місцях заглиблення кліщів чи личинок, а й рефлекторно на інших ділянках тіла; посилюється ввечері і вночі. Інтенсивність свербежу посилюється кожного дня і може набути генералізованого характеру. Іноді свербіж може посилитись у процесі лікування або зберігатись і після закінчення лікування внаслідок подразнювальної дії застосовуваних лікарських засобів. У такому випадку її легко усунути шляхом застосування місцевих індиферентних засобів.

Типова локалізація коростяного висипу: кисті (міжпальцеві складки кистей, бічні поверхні пальців), ділянка променево-зап'ясткових суглобів (особливо згинальна і бічні поверхні); передні поверхні пахвових ямок, живіт, стегна, поперекова ділянка, сідниці, молочні залози у жінок, статеві органи у чоловіків. Характерним для корости вважається симптом Арді: локалізація кірочок, іноді гнійних, на розгинальних поверхнях ліктів. У дорослих коростяний висип не виникає на обличчі, шиї, волосистій частині голови, в міжлопатковій ділянці.

Найхарактернішим елементом висипу є коростяні ходи, які найчастіше виявляють на бічних поверхнях кистей і пальців, на згинальних і бічних поверхнях променево-зап'ясткових суглобів, ліктях, тильних поверхнях стоп. Це білуваті або бурого кольору лінії, які злегка підвищуються над рівнем шкіри, прямі або звивисті довжиною до 0,5-1 см. На передньому (сліпому) кінці ходу зрідка можна побачити везикули, де перебуває самка кліща, яка іноді просвічує через роговий шар у вигляді темної крапки, особливо якщо

розглядати її під збільшуваним склом. Іноді коростяні ходи бувають у вигляді кількох пухирців на різних стадіях розвитку, розміщених лінійно або ланцюжком. Можливе утворення під коростяним ходом поодинокого пухирця або навіть невеликого гноячка, в покришці якого проходить коростяний хід. Із засиханням ексудату хід набуває вигляду кірочок. Можна виявити старі, сухі, напівзруйновані ходи у вигляді тріщин. Коростяний хід може перериватися пухирцем або лінійною кірочкою. На місці зруйнованого пухирця може утворитись віночок відшарованого епідермісу, з'єднаний із ходом, і тоді зовнішний вигляд його нагадує «ракетку». Такі зміни можна виявити в міжпальцевих складках і в ділянці згинальної поверхні променево-зап'ясткового суглоба. У дорослих на закритих ділянках тіла (аксилярні ділянки, живіт, сідниці, внутрішня поверхня стегон, поперек, пахвинні, міжсідничні складки, молочні залози у жінок і статеві органи у чоловіків) спостерігаються ходи у вигляді білуватої лінії або лінійного лущення епідермісу на поверхні щільних, великих (0,5-1,5 см і більше) вузликів (папул) чи вузлів синюшного кольору.

Коростяні ходи добре контуруються у разі змащування спиртовим розчином йоду, який проникає всередину ходів і забарвлює їх.

У типових місцях локалізації наявні також міліарні червоні вузлики або вузлико-пухирці запального характеру, часто вкриті геморагічними кірочками внаслідок розчухувань. Характерною особливістю є те, що вони теж розміщуються попарно або ланцюжком, прямолінійно чи під кутом на відстані до 0,5 см.

Малосимптомна (доглянута) короста спостерігається в осіб, які дотримуються гігієнічних правил, часто миються. У таких випадках відсутні коростяні ходи, кількість висипу незначна. Це міліарні фолікулярні вузлики, ізольовані пухирці, окремі уртикарні елементи, геморагічні кірочки, екскоріації в типових для корости місцях локалізації; супроводжуються помірним або слабко вираженим свербежем.

Лікована короста спостерігається в осіб, яких неправильно або недостатньо лікували від корости протипаразитарними засобами, або в тих, які застосовували місцево кортикостероїдні мазі, що зменшують вираженість запальних явищ і свербежу, але не позбавляють від захворювання. У таких випадках змінюється клінічна картина, що утруднює діагностику. Наявність в анамнезі відомостей щодо лі-

кування з приводу корости необхідно враховувати під час оцінювання об'єктивних даних.

Короста у дітей грудного і раннього віку. Для цього контингенту хворих характерні певні особливості корости, які не властиві дорослим, а саме:

1. Висип локалізується на будь-якій ділянці тіла, включаючи обличчя, шию, волосисту частину голови й особливо на долонях і підошвах.

2. Висип переважно локалізується на шкірі нижніх кінцівок (стегна, гомілки, кісточки, внутрішній край стопи).

3. Можлива наявність пухирчастих (бульозних) елементів у типових місцях локалізації корости, особливо на долонях і підошвах.

4. Наявність уртикароподібних елементів висипу.

5. Висип має більш ексудативний характер.

6. Можлива відсутність висипу в ділянці міжпальцевих складок кистей, на бічних поверхнях пальців.

7. Дуже виражений свербіж, що призводить до порушення сну.

8. Іноді у немовлят спостерігається ураження нігтів, які потовщуються, стають крихкими, на їхній поверхні утворюються повздовжні і поперечні тріщини, можливий розвиток пароніхії;

9. У дітей дошкільного і раннього шкільного віку клінічні прояви корости можуть бути мінімальними, коростяних ходів мало або вони слабко виражені.

Ускладнена короста. Одне із найчастіших ускладнень корости - гноячкові хвороби шкіри (піодермії) - можуть маскувати клініку корости, відвертаючи увагу від основного діагнозу, тому за наявності піодермії хворих слід ретельно оглянути, особливо типові місця локалізації коростяного висипу.

Норвезька (кірочкова) короста трапляється у вигляді казуїстичних випадків в осіб з хворобою Дауна, сенільною деменцією, сирингомієлією, слабоумством, ревматоїдним поліартритом, на тлі імунодефіциту, під гіпсовими пов'язками. Клінічні прояви можуть бути обмеженими або поширеними аж до розвитку еритродермії. Характерні значні нашарування сірих, жовтих, іноді чорних кірочок, рогових мас різних розмірів і товщини (до 2-3 см) не лише на характерних для корости місцях, а й на обличчі, шиї, волосистій частині голови, вушних раковинах, долонях, підошвах (вогнищевий або дифузний гіперкератоз). За генералізації процесу зона ураження нагадує суцільний роговий панцир. Можливе тільки локальне розміщен-

ня кірочок у складках, на ліктях, тильній поверхні кистей. Кірочки видаляються важко, при цьому хворі відчувають болючість, а під кірками наявні значні мокнучі поверхні, шкіра суха, нігті потовщені, деформовані. У випадках розвитку еритродермії спостерігаються дифузна гіперемія шкіри, інфільтрація, пластинчасте лущення, підвищується температура тіла, розвивається поліаденіт, у разі приєднання піодермії — лейкоцитоз, еозинофілія, збільшена ШОЕ. Свербіж незначний або відсутній. Ця форма корости теж контагіозна, а у контактних осіб розвивається типова короста.

Зернова короста спричинюється кліщем, який живе на злаках, зерні, соломі, харчується личинками зернової молі, знищуючи її. Кліщ також виявляють у борошні, крупах, посівних травах, пилу підлоги. Спостерігаються спалахи хвороби. Потрапляючи на шкіру людини, цей кліщ зумовлює появу висипу, підвищення температури тіла. Хвороба починається через 2-3 год після контакту із зерном. Спочатку хворі відчувають поколювання і свербіж, згодом виникають уртикарні, уртикарно-везикулярні елементи, які теж супроводжуються свербежем. У дітей до 5 років перебіг процесу більш спокійний, а у засмаглих на сонці дітей—абортивний. Висип локалізується на обличчі, шиї, передній поверхні грудей, спині, плечовому поясі. Уртикарні елементи яскраво-червоного кольору з вираженим набряком та нерівними межами, іноді язикоподібної форми, величиною від монети до дитячої долоні. У центрі старих елементів можуть спостерігатись геморагічні кірочки, міліарні пухирці, в разі локалізації на обличчі, шиї висип може нагадувати набряк Квінке. Під час мікроскопічного дослідження у пухирцях кліща не виявляють. За наявності пухирцево-гноячкового висипу в значній кількості може спостерігатися підвищення температури тіла до 38 °С упродовж 1-2 днів, головний біль, артралгії. Тривалість хвороби - 7-10 днів, з одужанням, іноді у місцях висипу залишається темно-бура пігментація. Кліща виявляють у зерні. З лікувальною метою застосовують 10-15 % сірчану мазь, суспензії, антигістамінні препарати.

Короста, спричинена кліщами, що паратизують на тваринах і птахах (коні, вівці, кози, собаки, щурі, кури, голуби тощо). Інкубаційний період триває кілька годин. Ці кліщі тільки кусають людей, не проникаючи в епідерміс і не утворюючи ходів. У хворих після укусів цих кліщів виникає сильний свербіж. Висип складається з більших, ніж у разі типової форми корости, яскраво-червоних вуз-

ликів, уртикарних елементів, пухирців, геморагічних кірочок. Локалізація висипу відповідає місцям контакту із тваринами. Кліщ на шкірі людини не розмножується, тому в зскрібаннях зі шкіри ніколи не буває яєчок, личинок, німф. Самих кліщів можна виявити на тваринах, у приміщеннях, на одязі хворого. Можливе самовилікування після припинення контакту із хворими тваринами і частого купання. Лікування таке саме, як у разі типової форми корости. Проводять дезінфекцію білизни, приміщення, лікування тварин.

Особливості перебігу корости. В окремих випадках у сучасних умовах перебіг корости може мати низку особливостей:

— іноді мала кількість елементів висипу, незважаючи на

тривалий перебіг;

— можлива відсутність свербежу;

— можлива наявність уртикарних елементів висипу;

— відсутність висипу на кистях унаслідок частого

потрапляння на шкіру різних мастил, бензину, паст,

порошків та інших хімічних речовин.

Слід диференціювати зазначні вище види корости між собою, а також за наявності свербежу - зі свербцем (пруриго), кропив'янкою, токсикодермією, шкірним свербежем тощо.

Критерії діагностики корости

А. Клінічні критерії:

1. Наявність свербежу, що посилюється ввечері і вночі.

2. Характерна локалізація висипу.

3. Наявність коростяних ходів, симптому Арді.

4. Розміщення папульозних елементів попарно і ланцюжком.

5. Локалізація елементів висипу на зовнішніх статевих органах у чоловіків і навколо сосків молочних залоз у жінок.

6. Локалізація висипу, в тому числі й бульозних елементів, на долонях і підошвах у дітей до 3-4-річного віку.

7. Швидке припинення свербежу із початком проведення протикоростяної терапії.

8. Врахування епідеміологічних даних (наявність хвороби в інших членів родини, осіб, які перебували в контакті з хворим, у тому числі в статевому).

Б. Лабораторні критерії:

Клінічний діагноз має бути підтверджений позитивними результатами лабораторного дослідження (виявлення самки кліща, яєчок, личинок, німф, ходів). Проте негативні результати лабораторних досліджень не виключають у хворого корости за наявності більш-менш типової клінічної картини. Якщо ж клінічний діагноз викликає сумніви, обов'язкове лабораторне його підтвердження.

Існує кілька методів лабораторної діагностики корости.

Метод тонких зрізів. Лезом або маленькими ножицями зрізають ділянку рогового шару епідермісу разом із коростяним ходом або везикулою і після оброблення 20 % лужним розчином протягом 5 хв досліджують під мікроскопом. Метод дозволяє виявити кліща, яйця, екскременти.

Метод зскрібання патологічного матеріалу. На предметне скло наносять краплю гліцерину або 20 % лужного розчину. Лезом роблять зскрібання коростяного елемента, не зачіпаючи сосочкового шару дерми. Вміст елемента переносять на предметне скло, накривають покривним склом, злегка натискують і через 10 хв розглядають під мікроскопом.

Можливі ускладнення корости:

Ускладнення з боку шкіри:

1. Зумовлені коростою внаслідок розчухувань: піодермія (стрептококове та змішане імпетиго, ектима, фолікуліт, фурункул); дерматит, іноді з явищами екзематизації.

2. Післякоростяна лімфоплазія шкіри (післякоростяні вузлики), що виникає після або в процесі основної хвороби. Вузлики круглі або овальні, розміром від горошини до квасолі, синюшно-рожевого або буро-червоного кольору з гладенькою поверхнею щільної консистенції, поодинокі або множинні, часто локалізуються в ділянці жіночих статевих органів і навколо сосків молочних залоз, на внутрішніх поверхнях стегон, животі, в ділянці пупка, пахвових ямках, рідко - на вушних раковинах, повіках; характерний інтенсивний свербіж. Перебіг тривалий (місяці, роки), але доброякісний. Характерні спонтанний регрес і рецидиви тієї самої локалізації, можливий розвиток вузликів і в інших ділянках. У крові може спостерігатись лімфоцитоз (до 45 %). Вузлики резистентні до місцевої терапії, в тому числі й протикоростяної. Рекомендують застосовувати кортикостероїдні мазі під оклюзійну пов'язку.

3. Зумовлені лікуванням: дерматити, іноді з явищами екзематизації.

Ускладення з боку внутрішніх органів, крові:

1. Коростяна нефропатія (білок у сечі), яку розглядають або як прояв імунологічного феномену, або як наслідок впливу бактерійного чинника, зокрема, нефрогенного бета-гемолітичного стрептокока.

2. Еозинофілія на тлі ускладнення піодермією лейкоцитоз, збільшена ШОЕ.

Лікування. За підозри на коросту й у випадках, коли не вдається підтвердити діагноз даними лабораторними дослідження, доцільно проводити пробне протикоростяне лікування. Позитивний ефект від лікування свідчить на користь діагнозу корости і є підставою для проведення протиепідемічних заходів.

Обов'язковою умовою ефективності останніх і запобігання реінфекції є одночасне лікування всіх осіб, які перебувають у тісному побутовому контакті із хворим.

Найефективнішими і поширеними способами лікування хворих на коросту в нашій країні є лікування бензилбензоатом, простою сірчаною маззю, аерозолем «Спрегаль» (останній усуває коросту за 24 год).

Лікування доцільно проводити увечері (між 18 і 21 год), враховуючи біоритм життєдіяльності коростяного кліща. При цьому протикоростяні препарати діють безпосередньо на кліщів і личинки, а також потрапляють в організм збудника внаслідок прогризання ним ходів, яке здійснюється переважно ввечері.

Рекомендується купання перед кожним втиранням препаратів. Цим досягається змивання личинок з поверхні шкіри, а також розм'якшення епідермісу, що сприяє проникненню препаратів у коростяні ходи чи елементи висипу.

Лікування бензилбензоатом. Одним із найефективніших і зручних є лікування корости 20 % суспензією бензилбензоату (офіцинальний препарат «Педицид» із терміном придатності 1 рік). Кліщі, німфи, личинки і яйця з ембріонами гинуть вже після одноразового втирання препарату. Але невелика частина личинок в яйцевих оболонках, що готові до вилуплення, залишається неушкодженою навіть впродовж дводенного курсу лікування. їх вилуплення сприяє збереженню симптомів хвороби в окремих хворих і потребує додаткового лікування. Оскільки сформовані личинки виходять із яєць через 1,5-2 доби і тоді стають доступними для дії препарату, рекомендують таку методику лікування бензилбензоатом, яка за ретельного Дотримання гарантує 100 % одужання, навіть в ускладнених випадках. Спосіб застосування:

1. Ванна, заміна натільної і постільної білизни.

2. Суспензію збовтати (!) і втирати її в усю поверхню шкіри, особливо добре у місця висипу.

3. На 2-й і 3-й день лікування зазначених заходів проводити, не міняти білизну, не митися.

4. На 4-й день знову прийняти ванну, змінити білизну, повторно втерти суспензію. У наступні 2 дні білизну не міняти і не митися.

5. На 7-й день прийняти ванну, змінити білизну.

Аналогічний спосіб застосування 20 % емульсії бензилбензоату.

Примітки:

1. У дорослих суспенізію (емульсію) втирають в усі ділянки шкіри, а не тільки у місця висипу, оскільки на вільних від висипу ділянках шкіри можуть перебувати личинки, які ще не спричинили висипу. При збереженні цих личинок рецидив неминучий.

2. У дітей до 4 років застосовують 10 % суспензію бензилбензоату, втирання її проводять також у шкіру шиї, обличчя, волосистої частини голови, оскільки короста у них уражає і ці ділянки.

3.3 кистей суспензію не змивають упродовж 3 год, після змивання втирання повторюють.

4. Слід остерігатися потрапляння суспензії в очі, оскільки в таких випадках розвивається кон'юнктивіт.

5. Для дорослих на одне втирання необхідно в середньому 100 мл суспензії (емульсії).

Лікування сірчаною маззю (33 %):

1. Ванна, заміна натільної і постільної білизни.

2. Мазь втирають у всю поверхню шкіри, особливо ретельно в ділянках висипу, щоденно впродовж 6 днів поспіль, не перемінюючи білизни.

3. На 7-й день прийняти ванну, замінити білизну.

4. У дітей до 3-4 років застосовують 10-15 % сірчану мазь.

5. Після миття рук втирання мазі в шкіру рук повторюють.

Лікування аерозолем «Спрегаль»:

1. Лікування проводять ввечері, щоб препарат діяв і вночі.

2. Розпилювання аерозолю слід проводити на віддалі від вогню і при відкритих вікнах (провітрити приміщення).

3. Хворий стає на рушник, препарат розпилюють на всі ділянки тіла, крім обличчя і голови, найбільше на ділянки висипу.

4. Одягнути чисту білизну і не митись упродовж 12 год.

5. Не раніше ніж через 12 год після розпилення препарату помитись з милом і добре змити препарат водою.

Протиепідемічні заходи:

1. До санітарно-епідеміологічної станції надсилають повідомлення встановленої форми про випадок захворювання на коросту з метою організації дезінфекції та обліку хворих.

2. Заповнюють карту епідеміологічного обстеження вогнищ корости.

3. Проводять огляд контактних осіб. Виявлених хворих на коросту лікують одним із названих методів, контактним особам призначають профілактичне лікування. У разі виявлення корости у дітей, які відвідують дитячі установи, проводять огляд персоналу.

4. Здійснюють диспансерне спостереження за особами, які перехворіли на коросту, з повторним оглядом через 3-4 тиж.

5. Білизну кип'ятять, прасують гарячою праскою, виставляють на мороз.