3. Нарушение клубочковой фильтрации

Нарушение фильтрации может выражаться в ее уменьшении или увеличении независимо от объема поступившей в организм жидкости.

К уменьшению объема фильтрации могут привести как почеч­ные, так и внепочечные факторы. К почечным причинам снижения фильтрации относятся:

• уменьшение числа функционирующих клубочков вследствие замещения их фиброзной тканью, деструктивных процессов в почках;

• снижение проницаемости фильтрующей мембраны в связи с прорастанием соединительной тканью, осаждением на ней иммунных комплексов, аутоантител;

• склеротические изменения в приносящих артериолах и меж- долевых сосудах;

• увеличение давления в полости капсулы Боумена по причине повышения внутри почечного давления при отеке интерсти- ция или нарушения проходимости канальцев и мочевыводя­щих путей.

Внепочечными причинами уменьшения фильтрации могут быть:

1. снижение системного кровяного давления в связи с сердеч­ной или сосудистой недостаточностью, кровопотерей, обезвожива­нием; при падении систолического артериального давления ниже 50 мм рт.ст. фильтрация прекращается полностью;

2. повышение онкотического давления плазмы крови в ре­зультате увеличения концентрации белков, что может произойти при повышенном их синтезе (например, при миеломной болезни), введении белковых препаратов или сгущении крови.

Критическое уменьшение объема клубочковой фильтрации может произойти внезапно (например, при острой почечной недостаточ­ности) или явиться результатом длительно развивающейся болезни, приводящей к гибели клубочков. Такое состояние сопровождается снижением выделительной функции почек и не может быть полно­стью компенсировано изменением функции канальцев. Следствием резкого снижения клубочковой фильтрации являются нарушение экскреторной функции почек, накопление в крови азотистых метабо­литов и ряда других веществ, подлежащих удалению из организма.

Повышение объема фильтрации может иметь место:

1. при снижении онкотического давления плазмы крови в ре­зультате гипопротеинемии (белково-калорийное голодание, не­фротический синдром, разжижение крови при увеличенном прие­ме жидкости и др.);

2. при повышении проницаемости клубочковой мембраны под действием иммунных комплексов, аутоантител, продуктов ПОЛ, кининов, гистамина;

3. при рефлекторном повышении тонуса отводящей артериолы и (или) расслаблении приводящей, что имеет место при возбуж-

лении симпатической нервной системы на начальной стадии ли- норадКи, при гипертонической болезни и др. Во всех л их случаях повышается гидростатическое и соответственно фильтрационное давление в клубочковых капиллярах.

Изменение клубочковой фильтрации не всегда сопровождает­ся соответствующим изменением диуреза, так как окончательный объем мочи зависит в значительной степени от выраженности про­цессов реабсорбции жидкости в канальцах.

3. Нарушение функции канальцев

Нарушение процессов реабсорбции, экскреции и секре­ции в канальцах может сопровождаться расстройствами водно- •нектролитного обмена, кислотно-основного равновесия, обмена i люкозы и аминокислот, гормонов.

В основе этих нарушений может лежать изолированное повреж- лсиие ферментных систем, что имеет место при наследственных и приобретенных тубулопатиях. Кроме того, причиной нарушения функции канальцев могут быть дистрофические изменения ка­нальцевого эпителия, структурные изменения в окружающем ин- к-рстиции и расстройства эндокринной регуляции.

Тубулопатии — это заболевания, обусловленные нарушением I ранспортных функций эпителия почечных канальцев в связи с от­сутствием или качественными изменениями белков-переносчиков, тех или иных ферментов, рецепторов для гормонов или дистрофическими процессами в стенке канальцев.

По этиологии различают первичные (наследственные) и вторич­ные (приобретенные) тубулопатии.

Вторичные тубулопатии могут развиться под действием лекар- ( i пенных препаратов (например, тетрациклина с истекшим сроком годности), при отравлении солями лития, висмута, ртути, свинца, кадмия; при обширных ожогах, гиперпаратиреозе, злокачествен­ных опухолях различных органов, миеломе, пиелонефрите, интер-

• шциальном нефрите.

В зависимости от локализации дефекта различают проксималь- Mi.il- и дистальные тубулопатии.

Проксимальные тубулопатии. Обусловлены нарушением функ­ции проксимальных канальцев. К этой группе относятся фосфа- гурия, почечная глюкозурия, гипераминоацидурия и проксималь­ным почечный ацидоз.

Фосфатурия. Возникает вследствие нарушения реабсорбции фосфатов; она сопровождается гипофосфатемией, рахитоподоб­ными изменениями в костях (гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит). Полагают, что в механизме развития фос- фатурии играют роль отсутствие транспортного белка для фосфа­тов, а также недостаток рецепторов для связывания кальцитрио- ла.

Почечная глюкозурия. Реабсорбция глюкозы в кровь происходит в проксимальном канальце с помощью специального переносчи­ка, который одновременно присоединяет и глюкозу, и Na⁺-HOHbi. Экскреция глюкозы с мочой происходит в том случае, если ко­личество профильтровавшейся в клубочках глюкозы превышает реабсорбционную способность канальцев. Почечная глюкозурия характеризуется понижением почечного порога для глюкозы вслед­ствие уменьшения максимальной способности канальцев ее реаб- сорбировать. Почечная глюкозурия может быть самостоятельным заболеванием наследственной природы или одним из симптомов других тубулопатий, например синдрома де Тони—Дебре—Фанкони. В отличие от сахарного диабета при почечной глюкозурии содер­жание глюкозы в крови нормально или понижено.

Почечная гипераминоацидурия. Обусловлена отсутствием одного или нескольких транспортных белков-переносчиков, участвующих в реабсорбции аминокислот. Примером ренальной гипераминоа- цидурии является цистинурия. Она возникает при изолированном выпадении специфической транспортной системы, необходимой для реабсорбции цистина. Заболевание наследуется по аутосомно- рецессивному типу. Иногда нарушается реабсорбция не только ци­стина, но и лизина, аргинина, орнитина. Цистин плохо растворим в кислой моче и может выпадать в осадок, из которого образуются цистиновые камни. Щелочная реакция мочи способствует раство­рению цистина.

Следует иметь в виду, что наряду с ренальной формой гипера- миноацидурии существует экстраренальная, обусловленная резким повышением содержания аминокислот в крови и относительной недостаточностью функции канальцевого эпителия.

Дистальные тубулопатии. К ним относится почечный водный диабет, который чаще является наследственным рецессивным, сцепленным с полом заболеванием. В основе его развития лежит отсутствие реакции почек на АДГ, что ведет к нарушению реаб­сорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках.

И результате развивается полиурия (до 30 л/сут), сопровождающа­яся полидипсией; почки утрачивают способность к концентриро­ванию мочи, относительная плотность ее не превышает 1005, т.е. имеется гипостенурия. При этом содержание АДГ в крови нор­мально.

Разновидностями дистальных тубулопатий являются также исевдогипоальдостеронизм и дистальный почечный канальцевый ацидоз.

Наряду с повреждением изолированных транспортных систем существуют тубулопатии, характеризующиеся комбинированным дефектом процессов канальцевой реабсорбции. К их числу отно­сится синдром де Тони—Дебре—Фанкони, проявляющийся нару­шением реабсорбции глюкозы, различных аминокислот, фосфатов и бикарбонатов.

По этиологии различают наследственную и приобретенную формы этого синдрома. Основные клинические проявления — ме­таболический ацидоз, глюкозурия, рахитоподобные изменения в костях, остеопороз; при наследственной форме — задержка роста и развития.