19.13. Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз)

Почечнокаменная болезнь (nephrolithiasis) — хроническое заболе- пание, характеризующееся образованием плотных конкрементов (кам­ней) в ткани почек, чашечках и лоханках. Нефролитиаз относится к наиболее частым проявлениям мочекаменной болезни (уролитиаза), под которой подразумевается образование мочевых камней не только в почках и лоханках, но и в других отделах мочевых путей. В составе большинства мочевых камней обнаруживаются соли кальция (ок- салаты, сульфаты, карбонаты, фосфаты, ураты); камни образуют- ся также из мочевой кислоты и цистина. Кроме кристаллических соединений, в состав мочевых камней входят органические приме­ти — белки, гликозаминогликаны, слущенный эпителий, тканевой детрит и др.

Кристаллизации растворенных в моче солей и мочевой кислоты способствуют:

• присутствие их в моче в высоких концентрациях вследствие повышенной экскреции или выведения в малом объеме жид­кости;

• пониженное содержание в моче ингибиторов камнеобразова- ния (солюбилизаторов и комплексообразователей) — цитра­тов, солей магния и др.;

• резкие сдвиги pH мочи в кислую и щелочную сторону (при pH 5,0 происходит осаждение солей мочевой кислоты; щаве­левая кислота кристаллизуется и выпадает в осадок в виде ок- салата кальция при pH 5,5—5,7; в щелочной моче происходит осаждение фосфатов);

• присутствие в моче веществ, способствующих процессу кри­сталлизации, таких, как белки, мукопротеины, гликозамино­гликаны, клеточный детрит, а также наличие поврежденных тканей при травме, пиелонефрите и др.;

• нарушение оттока мочи и ее инфицирование.

Повышение

pH мочи

Инфекция

мочевых

путей

кислая

относительной

плотности

мочи

Повышенное выделение с мочой солей кальция (оксалаты, сульфаты, карбонаты, фосфаты, ураты)

Понижение в моче ингибиторов камнеобразования (цитраты, соли магния)

Образование мочевых камней

Рис. 19-4. Факторы, способствующие образованию мочевых камней

Существуют внешние и внутренние факторы, способствующие появлению вышеперечисленных условий (рис. 19-4).

К внешним факторам относятся:

1. особенности питания (присутствие в пище большого ко­личества щавелевой и мочевой кислот, нуклеопротеидов, дефицит витаминов А и В₆, гипервитаминоз D); длительный прием витами­на С и теофиллина повышает образование оксалата;

2. прием щелочных минеральных вод;

3. употребление жесткой воды;

4. жаркий климат, обусловливающий потерю жидкости с по­том, следствием чего является повышение концентрации мочи.

Внутренние факторы, играющие роль в развитии нефролитиаза, могут быть внепочечными и почечными. К внепочечным факторам относятся возраст, патологическая наследственность и ряд при­обретенных заболеваний. Дети составляют только 2—3% больных уролитиазом. Существуют врожденные формы гипероксалатурии и гиперкальциемии. Развитие гиперурикемии и урикурии наблюда­ется при лейкозах, в особенности при миеломной болезни, а также при подагре. При гиперпаратиреозе имеет место гиперкальциурия; первичный гиперпаратиреоз обнаруживается у 3—5% больных мо­чекаменной болезнью.

К почечным факторам, способствующим камнеобразованию, относятся заболевания почек и мочевыводящих путей, сопрово­ждающиеся повышением содержания в моче минеральных ве­ществ, — это почечная фосфатурия, синдром де Тони—Дебре- Фанкони и другие тубулопатии, а также цистиноз, при котором могут образовываться цистиновые камни. Почечный канальцевый ацидоз сопровождается сдвигом pH мочи в щелочную сторону, что ведет к снижению растворимости фосфатов и солей кальция. Още­лачивание мочи происходит также при ее инфицировании, так как многие микроорганизмы разлагают мочевину с образованием ам­миака. Развитию инфекции способствует нарушение опока мочи, что происходит при окклюзии мочеточников, стриктуре уретры, шболеваниях простаты (простатит, аденома, рак). Другим важным фактором, ведущим к развитию нефролитиаза, является повреж­дение почечной паренхимы, например при пиелонефрите, что со­провождается появлением центров кристаллизации.

Механизм образования мочевых камней (патогенез) оконча­тельно невыяснен. Существуют две теории — кристаллизационная и теория «матрицы». Согласно первой образование камня является результатом выпадения кристаллов тех или иных веществ (соли, мочевая кислота, цистин) из насыщенного раствора, чему способ­ствуют соответствующее pH и недостаток ингибиторов кристал­лизации. Процесс кристаллизации сопровождается образованием плотных конгломератов, способных включать в свой состав раз­личные органические вещества и структуры. Теория «матрицы» ставит процесс камнеобразования в зависимость от появления центров кристаллизации, роль которых могут играть белки (на- нример, белок Тамма—Хорсфалля, фибрин), сгустки крови, кле­точный детрит и др.

Осложнениями нефро(уро)литиазиса могут являться гидронеф­роз вследствие окклюзии мочеточника, почечная недостаточность, артериальная гипертензия.