Cхемы третьей линии

DHАР

Цитарабин 2000мг/м в/в 2 сут.

Цисплатин 100мг/м в/в 1 сут.

Дексаметазон 40мг внутрь 14 сут

Перерыв с 6-х по 21-е сут.

Курсы повторяются до получения ремиссии.

ЕSHAР

Цисплатин 25 мг/м в/в 1-4 сут.

Этопозид 40мг/м в/в 1-4 сут

Солюмедрол 500 мг/м. в/в 1-5 сут.

Цитарабин 2000 мг/м в/в 5 сут.

Перерыв с 6 по 21- сут. включительно

Высокодозная терапия предусматривает сочетание с последующей аутомиелотрансплантацией и(или) возвращением клеток — предшественников кроветворения периферической крови.

BEAM:

BCNU (кармустин) — 300 мг/м² в 1-й день

этопозид — 100—200 мг/м² ежедневно во 2—5-й день

цитозар — 200—400 мг/м² ежедневно во 2—5-и день

мелфалан — 140 мг/м² на 6-й день

аутомиелотрансплантация и(или) возвращение клеток — предшественников кроветворения периферической крови.

CBV:

циклофосфан — 1,5 г/м² ежедневно в 1-4й день

этопозид — 100—150 мг/м² каждые 12 ч (6 введений) в 1—3-й день

BCNU (кармустин) — 300 мг/м² в 1-й день

Аутомиелотрансплантация и(или) возвращение клеток — предшественников кроветворения периферической крови проводится после выполенения программы ПХТ и получения ремиссии..

Проведение высокодозной химиотерапии требует специально оборудованного отделения и обученного медперсонала.

14. Лимфома Ходжкина у лиц старших возрастных групп

Течение лимфогранулематоза у больных старших возрастных групп имеет особенности. Это связано с поздней обращаемостью больных, большим числом генерализованных стадий на этапе диагностики, тяжестью сопутствующей патологии, ограниченными возможностями использования сложных методов обследования.

В последние годы изменился подход к лечению пожилых больных.Установлено, что применением современных программ лечения у больных старше 60 лет можно получить 70-80% полных ремиссий: 5-летнее безрецидивное течение в группе в целом составляет лишь 43% при 60% общей выживаемости. При планировании программы лечения используются преимущественно ПХТ-схемы первой линии и облучение пораженных лифатических узлов. В период полихимиотерапии и химиолучевой терапии тщательно контролируется состояние сердца, артериальное давление, функциональное состояние печени и почек, не прекращается терапия сопутствующих заболеваний. Перед каждым курсом обязательно оценивается состояние сердца по ЭКГ и/ или ЭХО- кардиограмме.

15. Лимфома Ходжкина у детей и подростков

Лимфогранулематоз среди злокачественных лимфом у детей занимает одно из первых мест и составляет 1 случай на 100 000 детского населения. В последние годы в большинстве стран отмечается незначительное повышение частоты этого заболевания.

У детей прослеживается более высокий уровень заболеваемости в возрастном периоде от 5 до 7 лет с явным преимуществом мужской популяции (5:1) и у детей старшей возрастной группы, в которой достигается максимальная частота к 14 годам, при этом значительно преобладает женская популяция (1:7).

Клиника заболевания, как правило, проявляется увеличением одной из групп лимфатических узлов. В большинстве случаев сначала поражаются шейные лимфатические узлы (у 60— 80% больных), затем подмышечные (у 6—20%) и паховые (у 6—12%). У мальчиков заболевание встречается чаще, чем у девочек. Превалирующее первичное пораженипериферических лимфатических узлов создает определенныедиагностические трудности, так как в детском возрасте часты лимфаденопатии неспецифического характера.

Наиболее рациональна диагностическая пункция пораженного лимфатического узла с последующим цитологическим исследованием. При малейшем подозрении на лимфогранулематоз больной подлежит госпитализации для выполнения эксцизионной биопсии лимфатического узла. Уточняется морфологический вариант в соответствии с гистологической классификацией, проводится иммунофенотипирование.

Характерной особенностью гистологической картины лимфомы Ходжкина у детей-подростков является увеличение числа неблагоприятных вариантов: нодулярного склероза - 43%, лимфоидного истощения - 14,3% случаев. При этом относительно редко встречается вариант лимфоидное преобладание - лишь 1,7% случаев. Следует отметить, что у 14-летних пациентов вариант лимфоидное истощение диагностируется в 2 раза чаще, чем в общей группе детей пубертатного возраста, и составляет 29%. В сообщениях зарубежных исследователей вариант лимфоидное истощение у детей с лимфомой Ходжкина встречается редко и варьирует от 1 до 6% случаев. Прослеживается высокая частота гистологического варианта нодулярный склероз среди пациентов 12-14 лет. Так, у девочек в 75% случаев был установлен вариант нодулярный склероз, в то время как у мальчиков - только в 40%. Варианты нодулярный склероз и смешанно-клеточный были преимущественными у детей-подростков, при этом смешанно-клеточный вариант чаще ассоциировался с распространенными стадиями.

После подтверждения диагноза лимфогранулематоза дальнейшие мероприятия направлены на уточнение стадии заболевания, т. е. степени распространенности процесса в организме больного. С этой целью используются указанные выше подходы

Рентгенологическая картина поражения лимфатических узлов средостения не отличается от классического описания таковой у взрослых больных. Средостение расширено, имеет четкие полициклические контуры за счет пакетов увеличенных лимфатических узлов. В ряде случаев отмечается симптом “кулис”, обусловленный наложением изображения нескольких групп пораженных лимфатических узлов друг на друга. У первичных больных частота поражения лимфатических узлов средостения колеблется от 50 до 60%, при этом чаще в процесс вовлекаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, реже - бронхопульмональные и загрудинные.

Поражение ткани легких выявляется у 15% первичных больных, при этом наблюдается вовлечение в процесс ткани легких как “по контакту” с пораженными лимфатическими узлами за счет инвазивного роста патологической ткани, так и гематогенно, что характеризуется появлением очаговых и инфильтративных теней. Следует отметить, что, как правило, поражение ткани легких отмечается у больных с увеличенными лимфатическими узлами средостения. Специфические плевриты наблюдаются редко (1,3%).

Забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные и подвздошные), так же как и лимфатические узлы средостения, очень часто (40—68%) вовлекаются в процесс, однако обнаружение их требует специального исследования (УЗИ, но лучше КТ или МРТ томографии).

Наиболее поражаемыми среди них являются лимфатические узлы парааортальной группы.

Обязательные методы исследования:

1) сбор анамнеза (особое внимание обратить на общие симптомы—лихорадку, проливные ночные поты, снижение массы тела на 10%, состояние кожи;

2) тщательный осмотр больного с обозначением на схеме выявляемых клинически пораженных лимфатических зон и выбор группы лимфатических узлов для биопсии;

3) осмотр оториноларинголога (и биопсия подозрительных на поражение участков лимфоидной ткани лимфатического глоточного кольца);

4) гематологические и биохимические исследования: общий анализ крови с определением числа тромбоцитов; определение содержания в сыворотке крови фибриногена, общего белка и белковых фракций, ЛДГ, СРБ и др.( см. выше ).

5) рентгенологическое исследование органов грудной полости;

6) ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства;

7) сканирование лимфатической системы с цитратом галлия, сканирование костей с технецием;

8) компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости.

У детей чаще чем у взрослых поражаются внутригрудные (90%), надключичные (84%) и шейные (72%) лимфатические узлы; у каждого пятого больного наблюдается поражение забрюшинных лимфатических узлов.

Клинические проявления БХ у детей пубертатного возраста характеризуются высокой частотой вовлечения внутригрудных лимфатических узлов по сравнению с таковой в общей популяции больных (41%). Причем изолированное поражение внутригрудных лимфатических узлов наблюдается редко – у 5,4% пациентов.

Отмечается, что при поражении средостения чаще встречается вариант лимфоидное истощение (17,4%), который среди детей 14 лет диагностируется у каждого третьего больного.

По данным ОНЦ РАМН легкие вовлекаются в процесс у первичных больных в 26% случаев. При этом правостороннее поражение легочной ткани наблюдалось в 2 раза чаще, чем левостороннее. В процесс вовлекается и селезенка - у 27,6% первичных больных.

Генерализованные стадии установлены у 47% пациентов, причем III и IV стадии выявлялись с одинаковой частотой - в 25 и 22% случаев соответственно. Среди детей в возрасте 14 лет отмечено увеличение числа больных с IV стадией в 2 раза - до 42%.

На основании оценки прогностических факторов у больных пубертатного возраста 1-я группа риска диагностирована у 4%; 2-я группа риска - у 30% и 3-я группа риска - у 66% пациентов.

Биопсия увеличенных лимфатических узлов (при технической возможности — удаление нескольких наиболее увеличенных узлов) с определением гистологического типа согласно классификации. При этом проводится и цитологическое исследование мазков-отпечатков с разреза биопсированного узла; в редких случаях (при локализации процесса только в средостении или в брюшной полости), когда отсутствует поражение периферических лимфатических узлов, то для подтверждения диагноза выполняется диагностическая торакотомия или диагностическая лапаротомия.

Исследования, которые проводятся только при наличии особых показаний:

1) диагностическая лапаротомия со спленэктомией;

2) трепанобиопсия костного мозга из крыла подвздошной кости;

3) прицельная рентгенография костей или сцинтиграфия скелета;

4) урография, реносцинтиграфия;

5) рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.

К неблагоприятным факторам прогноза при лимфоме Ходжкина у детей относятся:

1. Пубертатный возраст;

2. Гистологические варианты нодулярный склероз и лимфоидное истощение;

3. Поражение средостения с вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов;

4. IV стадия заболевания;

5. Наличие симптомов интоксикации и биологической

активности процесса (Бб - симптомы);

6.Массивность поражения

а) размеры лимфатических узлов в диаметре более 5 см,

б) поражение более 5 зон,

в) медиастинально-торакальный индекс (МТИ) равный 0,5 и более.

В соответствии с установленной стадией заболевания и прогностическими факторами уточняется группа риска:

к 1-й группе риска относятся больные с I-II Аа и Аб стадиями, без неблагоприятных факторов прогноза,

ко 2-й группе риска отнесены больные с II Аа и Аб стадиями с наличием одного или более неблагоприятных факторов и больные с III Аа и Аб стадиями без неблагоприятных факторов,

к 3-й группе риска отнесены больные с III Аа и Аб стадиями с наличием неблагоприятных прогностических факторов, а также с II Бб, III Бб и IV стадиями заболевания.