12. Рецидивы лимфогранулематоза

Рецидивы наблюдаются у 10—40% больных в зависимости от исходной стадии заболевания, прогностических признаков и метода индукционной терапии. Из общего числа рецидивов половина отмечается в первый год после окончания лечения и еще 20—25% — в течение второго года, остальные — позже без какой-либо закономерности.

Полные ремиссии при рецидивах, возникших после радикальной лучевой терапии, достигаются у 90 % больных при использовании любого режима первой линии полихимиотерапии. Длительная безрецидивная выживаемость составляет 60—70%.

Больных с рецидивами после полихимиотерапии или индукционного комбинированного химиолучевого лечения по характеру течения лимфогранулематоза и ответу на повторное лечение можно разделить на три группы:

1. больные, не достигшие полной ремиссии после первой программы лечения (первично-резистентные);

2. больные, у которых ремиссия сохранялась менее 1 года – ранние рецидивы

3. больные, у которых ремиссия сохранялась более 1 года – поздние рецидивы

Как показал D.Longo, в этих группах после рецидива медиана выживаемости составляет 1,3; 2,6 и 4,3 года соответственно.

Рецидивы после полихимиотерапии чаще все­го возникают в зонах первичного поражения.

При распространенности рецидива в пределах I—II стадий больные без факторов риска, с длительностью ремиссии более 1 года, могут быть вылечены при помощи радикальной лучевой терапии.

Применение схем второй линии позволяет увеличить частоту полных ремиссий до 25—40%, но 3-летнее безрецидивное течение наблюдается лишь у 10% больных.

При поздних рецидивах, возникших через 5—7 лет полной ремиссии, целесообразно проводить повторную биопсию с целью исключения опухоли другого генеза.

ограничений. Достижение полных и длительных ремиссий у больных с поздними рецидивами возможно и при химиотерапии по другим схемам первой линии.Применение полихимиотерапии у этих больных не имеет

Частота повторных, полных ремиссий в группе больных с поздними рецидивами достигает 75%, а 10-летнее безрецидивное течение в группе больных, достигших повторной полной ремиссии — 45%, однако длительная общая выживаемость почти вдвое ниже из-за вто­ричных миелоидных лейкозов, опухолей и других осложнений, связанных с лечением.

13. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОГРАММЫ,

используемые при лечении лимфомы Ходжкина

Схемы первой линии

МОРР (МОПП) :

мустарген (эмбихин) - 6 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни

онковин (винкристин) -1,4 мг/м² (максимум 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й дни

прокарбазин (натулан) -100 мг/м² внутрь ежедневно с 1-го по 14 день

преднизолон- 40 мг/м² внутрь, ежедневно с 1-го по 14-й день.

Перерыв между циклами 2 нед. ( с 15 до 28 дня)

СVPP (ЦВПП):

Циклофосфан - 650 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни

Винбластин-6 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни

Прокарбазин - 100 мг/м² внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день

Преднизолон - 40 мг/м² внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день в 1-м и 4-м циклах.

Перерыв между циклами 2 нед.

СОРР (ЦОПП):

циклофосфан 650 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни

онковин (винкристин) 1,4 мг/м² (максимум 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й дни

прокарбазин - 100 мг/м² внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день

преднизолон - 40 мг/м² внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день в 1-м и 4-м циклах.

Перерыв между циклами 2 нед.

ChLVPP (LVPP, ХВПП)

лейкеран (хлорамбуцил) - 6 мг/м² (максимум 10 мг) внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день

винбластин - 6 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни

прокарбазин - 100 мг/м² внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день

преднизолон - 40 мг/м² внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день

Перерыв между циклами 3-4 недели.

ABVD (АБВД):

адриамиции (доксорубицин)- 25 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни

блеомицин - 10 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни

винбластин – 6 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни

блеомицин - 10 мг/м внутривенно в 1-й и 14-й дни

Перерыв между курсами – 2 недели, всего 6 –8 курсов

СОРР/АВVD (альтернирующий режим) – чередование СОРР и АВVD, перерыв 2 недели

СОРР/АВV ( гибридный режим)

циклофосфамид – 650 мг/м, в/в в 1-й день

винкристин - 1,4 мг/м ( макс. 2 мг) в 1-й день

прокарбазин - 100 мг/м реr os 1-7 дни

преднизолон -40 мг/м реr os 1-14 дни

доксорубицин -35 мг/м в/в в 8 день

блеомицин - 10 мг/м в/в в 8 день

винбластин -6 мг/м в/в в 8 день

Каждые 4 недели ( 6 курсов)

Программа ВЕАСОРР

циклофосфан – 650 мг/м² внутривенно в 1-й день

доксорубицин – 25 мг/м² внутривенно в 1-й день

этопозид (или вепезид) – 100 мг/м² внутривенно ежедневно в 1—3-й дни

прокарбазин – 100 мг/м² внутрь ежедневно в 1—7-й дни

преднизолон – 40 мг/м² внутрь ежедневно в 1—14-й дни

винкристин – 1,4 мг/м² внутривенно на 8-й день

блеомицин – 10 мг/м² внутривенно на 8-й день.

Курс повторяют на 21-й день. После 8 циклов проводят лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 36 — 40 Гр на остаточные лимфатические узлы и(или) зоны исходно больших опухолевых масс.

Программа Stanford V

адриамицин – 25 мг/м² внутривенно в 1-ю, 3-ю, 5-ю,7-ю, 9-ю и 11-ю недели

винбластин – 6 мг/м² внутривенно в 1-ю, 3-ю, 5-ю,7-ю, 9-ю и 11-ю недели

мустарген – 6 мг/м² внутривенно в 1-ю, 5-ю и 9-ю недели

винкристин – 1,4 мг/м² внутривенно во 2-ю, 4-ю, 6-ю,8-ю, 10-ю и 12-ю недели

блеомицин – 5 мг/м² внутривенно во 2-ю, 4-ю, 6-ю, 8-ю, 10-ю и 12-ю недели

этопозид (или вепезид) – 60 мг/м² внутривенно в 1-й и 2-й день в 3-ю, 7-ю и 11-ю недели

преднизолон – 40 мг/м² непрерывно 12 недель

колониестимулирующие факторы в 3-13-й, 16-26-й; 31-41-й, 44-54-й, 59-69-й; 72-82-й дни

Препарат вводят в 1-й день указанных недель.

Химиотерапию проводят непрерывно в течение 12 нед + лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 36 Гр на остаточные лимфатические узлы и(или) зоны исходно больших опухолевых масс.

Полные ремиссии получены у 99% больных, предполагаемая 6-летняя общая выживаемость составила 93%, предполагаемая 6-летняя выживаемость, свободная от неудач лечения - 89%.

Программа VD (VELP-DCHOP)

этопозид (или вепезид) – 300 мг/м² внутривенно в 1-й день

винбластин – 6 мг/м² внутривенно в 1-й день

хлорамбуцил – 6 мг/м² внутрь ежедневно в 1—10-й дни

преднизолон – 40 мг/м² внутрь ежедневно в 1—10-й дни

дакарбазин – 500 мг/м² внутривенно на 21-й день

адриамицин – 50 мг/м² внутривенно на 21-й день

циклофосфан – 600 мг/м² внутривенно на 21-й день

винкристин – 1,4 мг/м² внутривенно на 21-й день

преднизолон – 40 мг/м² внутрь ежедневно в 21—30-й дни.

Курс повторяют на 42-й день Лечение проводят до полной ремиссии + 5 консолидирующих курсов, но в сумме не более 10 + лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 30 Гр на зоны исходных массивных поражений. Программа редко требует поддержки колониестимулирующими факторами.

Ремиссии получены у 96% больных при медиане безрецидивного течения 71 мес и медиане общей выживаемости 78 мес.

Полные ремиссии получены у 93% больных, предполагаемая 5-летняя общая выживаемость составила 85% при предполагаемой 5-летней выживаемости, свободной от неудач лечения, 89%.