В случае травмы живота, прободения полого органа наблюдает­ся довольно четкая фазность развития клинических проявлений.

Послеоперационные перитониты развиваются медленно, скрытно, на фоне принимаемых обезболивающих и антибио­тиков. Перитонит в результате несостоятельности швов начи­нается с неакцентированного упоминания пациентом о при­ступе боли, возникшем при кашле, изменении положения тела, поэтому любое, даже незначительное изменение в состоянии пациента в раннем послеоперационном периоде или отделяе­мого по дренажам требует немедленного вызова врача.

В первый день у заболевшего нет никаких угрожающих симптомов, могущих вызвать беспокойство даже у опытных специалистов и поставить диагноз, особенно в раннем после­операционном периоде. Нервно-рефлекторная фаза, четко вы­раженная при прободной язве, может пройти незамеченной при несостоятельности швов на кишечнике. Возможная тошнота и рвота носят рефлекторный характер.

К общим симптомам перитонита относят повышение тем­пературы, тахикардию, изменение формулы крови, выражен­ность которых пропорциональна нарастанию интоксикации, связанной с всасыванием токсических веществ. Симптом «ножниц» - нарастание частоты пульса опережает рост темпе­ратуры - плохой прогностический признак. Дыхание при пери­тоните, вначале учащенное, становится поверхностным и за­трудненным из-за вздутия живота. Язык сухой, обложен бело­желтым налетом, болезненный блеск глаз. Сочетание токсемии и гипотонии проявляется акроцианозом, нитевидным пульсом. Наконец боли в животе исчезают совсем, появляется эйфория на фоне тяжелого состояния. Живот вздут, отчетливо опреде­ляются симптомы раздражения брюшины во всех отделах. Пе­ристальтики нет - «гробовая тишина», прослушиваются толь­ко проводные тоны сердца. Газы не отходят, исчезает важный признак перитонита - напряжение мышц. В отлогих местах живота определяется скопление воспалительного экссудата. В терминальной стадии характерен внешний вид больного: нос заостряется, глаза западают, сознание затемнено, акроцианоз - «перитонеальное лицо» (лицо Гиппократа).

Выраженные изменения в общем и биохимическом анали­зах крови.

Неотложная помощь при подозрении или выявлении клиники перитонита требует немедленной доставки пациента в хирургический стационар в положении лежа с приподнятым изголовьем. Можно положить холод на живот. Инфузионная терапия - по показаниям. Объем ее зависит от тяжести состоя­ния пациента и длительности транспортировки.

Запрещается:

• вводить обезболивающие;

• давать питье;

• выполнять клизмы;

• промывать желудок;

• прикладывать согревающие компрессы.

Принципы лечения:

• кратковременная предоперационная подготовка с целью стабилизации функции жизненно-важных органов;

• операция проводится под общим обезболиванием. После устранения причины перитонита и санации брюшной полости оставляются дренажи для подведения медикаментов и контро­ля характера отделяемого;

• инфузионная терапия направлена на снижение интокси­кации, восстановление функции органов и систем, восстанов­ление перистальтики;

• применение методов детоксикации (перитонеальный и ге­модиализ, гемосорбция и т. д.) и иммунотерапия способствуют скорейшему устранению интоксикации и разрешению воспа­лительного процесса.

Особенности ухода. Пациенты поступают в тяжелом со­стоянии, морально подавленные и без обследования. На пред­операционную подготовку, включая инфузионную терапию и необходимое обследование, отводится 2 ч.

Подготовка операционного поля производится по принятой методике для экстренных больных.

После операции пациенты с перитонитом поступают в от­деление интенсивной терапии и находятся под постоянным на­блюдением до полного выхода из наркоза, затем им придается полусидячее положение. Дренажи подсоединяются к мешкам для сбора отделяемого. Соблюдается правило «трех катете­ров». Осуществляется контроль за количеством и характером отделяемого, диурезом. После удаления желудочного (кишеч­ного) зонда может развиться застой в желудке. При появлении признаков переполнения желудка (икота при отсутствии пери­стальтики и вздутии живота, рвота застойного характера) необ­ходимо аспирировать содержимое и промыть желудок слабым содовым раствором. Восстановление перистальтики требует специальных мероприятий:

• раннего назначения дыхательной гимнастики, активации движений в постели;

• адекватного обезболивания;

• постоянной аспирации желудочного и кишечного содер­жимого;

• подкожного введения прозерина (0,05 % - 1,0);

• паранефральной новокаиновой блокады;

• внутривенного капельного введения гипертонических растворов (10 %-ного хлорида натрия до 100 мл);

• постановки гипертонических клизм и газоотводных трубок;

• применения согревающих компрессов на переднюю брюшную стенку;

• переливания достаточного количества жидкостей, в том числе электролитов и белков, контроля уровня калия.

Высокое стояние диафрагмы способствует развитию гипо­ксии и застойных пневмоний, что требует назначения увлаж­ненного кислорода, щелочных ингаляций, вибромассажа и др.

Энтеральное питание назначается только после восстанов­ления перистальтики кишечника.

Грыжи живота

Грыжа - выхождение органов брюшной полости через есте­ственный или искусственный дефект в остове брюшной стенки при сохранении целостностивнутренней и наружной оболочек (брюшины и кожи).

Причины:

• физическое насилие (повышение внутрибрюшного давле­ния: подъем тяжестей, запоры, кашель, затруднение мочеиспу­скания и др.);

• анатомическая слабость стенки.

Сопутствующие факторы: похудание, возраст, ожирение.

Классификация:

• врожденные и приобретенные (рис. 112, б, в);

• истинные и ложные (травматические - нет грыжевого мешка);

• наружные и внутренние;

• вправимые и невправимые;

• осложненные и неосложненные;

• скользящие: одна из стенок грыжевого мешка - орган (на рис. 112, а - стенка мочевого пузыря).

Приобретенные грыжи бывают еще травматические, реци­дивные, послеоперацио По локализации грыжи бывают пупочные, паховые (пря­мые и косые (рис. 113)), бедренные, белой линии живота, диа­фрагмальные и др. (см. цветную вклейку).

По степени развития грыжи бывают начальные, неполные, полные, громадные.

Врожденные грыжи детского возраста (эмбриональные, пупочного канатика, с оформленным пупочным кольцом) и взрослых.

Элементы грыжи: грыжевые оболочки, грыжевой мешок, грыжевые ворота, грыжевое содержимое. В грыжевом мешке различают: дно, тело, шейку, устье.

Признаки неосложненной грыжи:

• боль в области выпячивания, усиливащаяся при физиче­ской нагрузке;

• наличие опухолевидного образования, увеличивающегося при кашле «симптом кашлевого толчка», натуживании, умень­шающегося или исчезающего при расслаблении (лежа);

• расширенные грыжевые ворота.

При скользящих грыжах присоединяются признаки раздра­жения органа, участвующего в образовании грыжевого мешка (дизурия, вздутие живота, задержка стула и отхождения газов).

Причины невправимости:

• сращение грыжевого содержимого с грыжевым мешком;

• образование конгломерата в грыжевом мешке;

• копростаз;

• гигантские грыжи (содержимое не вмещается в брюшную полость).

Пупочные грыжи бывают у взрослых и детей. У новорож­денных встречаются эмбриональные грыжи (брюшная стенка недоразвита), грыжи пупочного канатика и грыжи с оформлен­ным пупочным кольцом. Первые две разновидности лечатся только оперативно, лечение последних начинается с консерва­тивного (предотвращение сильного плача, запоров, примене­ние «пелотов»). Операция выполняется при отсутствии успеха от консервативных методов и в более позднем возрасте.

В раннем детском возрасте и в случаях, когда риск операции крайне высок применяются бандажи, препятствующие выхож- дению внутренних органов в грыжевой мешок. Это паллиатив, не излечивающий, а только препятствующий увеличению гры­жи и приносящий облегчение.

Радикальный метод - грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по одному из методов.

Противопоказания: тяжелые изменения со стороны орга­нов и систем, накануне родов, воспаление в области грыжи.

Осложнения грыжи:

• ущемление;

• воспаление грыжевого содержимого;

• копростаз (каловый завал).

Ущемление - внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах (ущемляющее кольцо) с нарушением кро­вообращения в грыжевом содержимом. Составляет 7-10 % от всех грыжесечений.

Виды ущемления:

• эластичное:

• пристеночное (Рихтера);

• ретроградное (Майдля);

• интерстициальное (ущемление содержимого между слоя­ми брюшной стенки);

• каловое.

Клиника ущемления:

• внезапная сильная боль в животе и в месте грыжевого вы­пячивания;

• грыжевое выпячивание становится резко болезненным, твердым и перестает вправляться;

• часто сопровождается рефлекторной рвотой.

Клиническая картина дополняется симптомами пораже­ния ущемленного органа. При ущемлении петли кишки рано появляются и нарастают признаки странгуляционной кишеч­ной непроходимости. Быстро нарастают признаки перитонита и интоксикация.

Исход ущемления: нарушение кровообращения в ущемлен­ном органе более 2 ч ведет к его омертвению с последующим развитием абсцесса грыжевого мешка, флегмоны, свища, пе­ритонита. Особенно опасно ретроградное ущемление, которое всегда заканчивается перитонитом.

Вправленная грыжа - грыжа, вправившаяся по дороге в ста­ционар или во время подготовки к операции. Такие пациенты гребуют стационарного наблюдения, так как может вправиться омертвевший орган.

Каловое ущемление происходит при постепенном скопле­нии кишечного содержимого в грыжевом мешке с образова­нием каловых завалов, переполнением приводящего отрезка кишки и нарушением кровообращения в стенке переполнен­ной петли (характерно для толстой кишки).

Интерстициальное ущемление встречается чаще при по­пытках вправления грыжи, когда грыжевое содержимое оказы­вается между слоями брюшной стенки, оставаясь ущемленным в грыжевых воротах (ложное вправление).

Диагноз ставится на основании анамнеза, сильной боли и плотного резко болезненного выпячивания, появившегося одновременно с болевым синдромом

Тактика: в связи с непосредственной угрозой ущемления для жизни пациента показана экстренная госпитализация в хи­рургическое отделение и операция.

Нельзя:

• вправлять (можно вправить омертвевший участок кишки или осуществить ложное вправление);

• теплые ванны (ускоряют некроз);

• слабительные (усиливают перистальтику);

• клизмы (повышают давление в кишке);

• обезболивающие (ложное улучшение состояния и отказ от операции).

Лечение - экстренная (не позже, чем через 2 ч от заболева­ния) операция.

Амбулаторная подготовка пациента к плановой операции включает:

• обучение пациента мочиться лежа;

• санацию бронхиального дерева;

• устранение запора;

• при больших грыжах - тренировочное вправление гры­жевого содержимого: одномоментное вправление большого количества содержимого грыжевого мешка резко повышает внутрибрюшное давление, ведет к высокому стоянию диа­фрагмы и способствует развитию острой дыхательной недо­статочности. Для адаптации брюшной полости к повышенно­му давлению грыжевое содержимое периодически, постоянно увеличивая время вправления, вправляют в положении лежа в брюшную полость и удерживают бандажом либо живот туго бинтуют простыней. Бинтование сохраняется до появления за­труднения дыхания. Пациент считается подготовленным, если длительное вправление грыжевого содержимого не вызывает одышки.

Подготовка пациента в отделении накануне плановой опе­рации:

• за сутки до операции назначается слабительное (касторо­вое масло);

• вечером очистительная клизма и гигиеническая ванна;

• седативный препарат на ночь;

• утром запрещается есть и пить;

• бреется операционное поле;

• после опорожнения мочевого пузыря за 40 мин до опера­ции выполняется премедикация.

В операционную пациент доставляется на каталке в поло­жении лежа.

В послеоперационном периоде:

• постельный режим. У пациентов пожилого возраста про­водится профилактика тромбофлебитов (массаж конечностей, ранняя ЛФК, назначение дезагрегантов и фибринолитиков и, при возможности, - раннее вставание);

• профилактика обострения воспалительных заболеваний дыхательных путей (ингаляции, банки, вибромассаж, ЛФК);

• исключение запоров. Помнить об аденоме предстатель­ной железы.

Швы при обычных неосложненных грыжах снимаются на 7-8-е сутки, работоспособность больного восстанавливается через 4-5 недель.

Заболевания прямой кишки

Прямая кишка (рис. 114) является дистальным отделом толстой кишки длиной 13-15 см. Мышцами газового дна она условно делится на тазовый (надампулярный, покрытый брю­шиной, и ампулярный) и промежностный (анальный канал) от­делы. Прямая кишка образует изги­бы, повторяя ход крестца и копчи­ка. Продольные складки слизистой ампулярного отдела (морганиевы столбы) дистально заканчиваются бугорками, соединенными между собой полулунными складками.

Складки образуют углубления (кар­маны, морганиевы крипты), на дне которых открываются анальные железы. Края полулунных складок образуют зубчатую линию и рас­положены в 1,5-2 см от заднего прохода. Ниже зубчатой линии ци­линдрический эпителий сменяется на многослойный плоский (белая линия). Циркулярный мышечный слой кишки в дистальном ее отде­ле и мышцы тазового дна образуют анальный сфинктер (внутренний гладкомышечный, непроизволь­ный и наружный - поперечнополо­ В послеоперационном периоде:

• постельный режим. У пациентов пожилого возраста про­водится профилактика тромбофлебитов (массаж конечностей, ранняя ЛФК, назначение дезагрегантов и фибринолитиков и, при возможности, - раннее вставание);

• профилактика обострения воспалительных заболеваний дыхательных путей (ингаляции, банки, вибромассаж, ЛФК);

• исключение запоров. Помнить об аденоме предстатель­ной железы.

Швы при обычных неосложненных грыжах снимаются на 7-8-е сутки, работоспособность больного восстанавливается через 4-5 недель.