Результаты исследований

Тестирование и анкетирование

Тестирование проводилось в отделении функциональной диагностики института хирургии и трансплантологии, до и после физической реабилитации. Оно включало:

• исследование с помощью велоэргометрического нагрузочного стресс-теста толерантности больных к физической нагрузке до и после физической реабилитации;

• определение объема выполненной работы (в ваттах) при ступенчатой, непрерывно возрастающей, через каждые 3 минуты на 25Втт нагрузке, по методике разработанной И.И. Пархотиком [66] и принятой в данном лечебном учреждении;

• определение порога толерантности к физической нагрузке (в ваттах);

• установление максимального уровня выполненной работы до и после физической реабилитации.

Определялись критерии прекращения теста с физической нагрузкой: достижение ЧСС 75% от максимальной возрастной, появление патологической клинической симптоматики и изменений на ЭКГ, отказ больного.

Анкетирование было проведено на основании клинического наблюдения. Оно включало: выявление жалоб, анамнез болезни и жизни, характер и особенности развития заболевания. Объективное исследование состояло из оценки тяжести больного, его психоемоционального состояния, положения в постели, двигательного режима, регистрации частоты пульса и уровня артериального давления, пальпации верхушечного толчка, перкуссии и аускультации тонов сердца.Изучалась динамика этих показателей в процессе реабилитации.

Для большей объективизации и успешности реабилитационного процесса, учитывались также анамнез развития заболевания, социальные факторы и факторы риска, способствующие развитию заболевания[48].

Анкетирование проводилось по следующей схеме: наличие отдышки, серцебиения, боли в области сердца, характер болей их локализации, иррадиации боли в область левой руки и другие участки тела, частота пульса,его ритмичность уровень артериального давления, при котором возникали боли в области сердца. Вияснялись клинические признаки нарушения коронарного кровообращения,и разаития сердечной недостаточности,а также особенности психоэмоционального состояния больных: угнетения, возбуждения, апатия, наличие трудностей, стрессовых состояний в трудовой и семейной жизни (активно реагировал, не реагировал, тяжело реагировал). Учитывались причины, которые привели к обострению заболевания частие ангина, ревматизм,переохлаждение хроническое физическое и нервно-психическое переутомление, нарушение здорового образа жизни, вредние привычки.

Для большей объективизации характера заболевания и оценки клинического состояния пациента, учитывали наличие и степень выраженности расстройств нервно-психического состояния пациента. А именно: раздражительность, плаксивость, тревога, страх, равнодушие, бессонница, постоянные ноющие или переодически возникающие острые боли в области сердца, замирание дихания, пониженное настроение, быстрая утомленность, нарушение, внимания, памяти, интеллектуальной и физической трудоспособности.

Сопоставление результатов клинических, педагогических и инструментальных методов исследования, с учётом их выраженности и адекватности тяжести заболевания, позволяло определить тактику восстановительного лечения и дифференцированно проводить соответствующие реабилитационные мероприятия в пред- и послеоперационной период и оценивать их эффективность.

Клинико-инструментальные исследования

В работе для оценки эффективности проведенных комплексных реабилитационных мероприятий, применяли клинико-инструментальные методы диагностики до- и после физической реабилитации. Использование клинических и современных инструментальных методов исследования дало возможность оценить функциональное состояние больных, степень изменения сократительной способности миокарда, центральной гемодинамики, биоэлектрической активности сердечной мышцы больных с ревматическими пороками сердца до и после их хирургической коррекции. Это позволило выявить преимущества разработанной нами программы над общепринятой методикой и осуществлять контроль за изменениям этих показателей под влиянием комплексных реабилитационных мероприятий.

Кроме оценки общего состояния, измерения давления, определения ЧСС, регистровали ЭКГ до и после физической реабилитации, с помощью многоканального аппарата «Mingorgat-82 (Siemens ФРГ),определяли амплитуду и длительность зубцов ЭКГ, наличие гипертрофии и перегрузки левых и правых отделов сердца. Устанавливали особенности возникновения, степени выраженности патологических зубцов «Р», их характерние признаки при недостаточности митрального клапана(Р-митрале) и его стенозирования (Р-пульмонале). А также определяли наличие ишемии и гипертрофии правых и левых отделов сердечной мышцы по изменению динамики зубцов R, смещению сегмента ST и зубца Т, ЭКГ до и после физической реабилитации.

С помощю фонокардиографии, изучали длительность и амплитуду первого и второго тона сердца их соотношение, наличи дополнительных тонов их расщепления и раздвоения,а также характер патологических шумов. Для регистрации тонов и шумов сердца и их динамики в процессе физической реабилитации, также применялся «Mingorgat-82 (Siemens ФРГ) с соотвествующими преставками.

Изучение гемодинамики функционального состояния миокарда и структуры клапанного аппарата сердца является наиболее важной частью эхокардиографического исследования. Как известно, ультразвуковые методы диагностики (эхолокация) базируются на основных понятиях акустики, изучающей колебательные движения в твердых, жидких и газообразных средах. Ультразвук представляет собой механические колебания крайне высокой частоты (20 КГц или 20000 ге Гц). Особым свойством ультразвуковой волны является ее способность отражаться от границ двух сред с различной акустической плотностью. Например, если ультразвуковая волна распространяясь по миокарду, доходит до границы среды с другой плотностью (клапаны сердца, кровь в полостях сердца), то часть ультразвуковой энергии отразится от границы раздела двух сред. В результате на экране мы увидим структуру миокарда, толщину его стенок, структуру и функцию клапанов сердца и объем полостей сердца.

Прохождение ультразвуковой волны через определенную среду сердца и характер отражения ультразвука зависит от удельного сопротивления среды, ее акустической плотности, скорости распространения волны и угла падения ультразвукового луча на плотность раздела сред .

Ультразвуковое исследование сократительной способности миокарда, изменение его размеров, определение показателей центральной гемодинамики и функции клапанного аппарата сердца осуществлялось до и после физической реабилитации.УЗИ сердца проводилось на ультразвуковом сканирующем эхофлометре «Ultramark -9» (США) и «Doptek» (Великобритания), с помощью и при участии заведующего отделом функциональной диагностики Национального института хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова, д. м.н. М. В. Костылева.За что мы выражаем ему сердечную благодарность.

Для регистрации ультразвуковых колебаний использовались пьезоэлектрические преобразователи (датчики). Работа пьезоэлектрических преобразователей основана на прямом и обратном пьезоэлектрическом эффекте, т. е. датчик аппарата является антенной, одновременно и передающей и принимающей сигналы. Отраженный сигнал, принятий датчиком, приходя через определенное устройство, подвергается автоматическому анализу и выводиться на экран, представляющий собой электронно-лучевую трубку, аналогическую телевизионной. В использованных нами аппаратах проводилась цифровая компьютерная обработка изучаемых параметров сердца до и после физической реабилитации.

По данным М. В. Костылева, М. М. Насруллаева [59], Х. Фейгенбаума [73] изучение левого желудочка сердца является наиболее важной частью эхокардиологического исследования. Эхолокакция левого желудочка осуществлялась в I, II и III стандартных позициях. Измерение его размеров и определение показателей центральной гемодинамики проводились во второй, а изучение состояния митрального клапана в стандартных позициях.

Приводим основные параметры, полученные путем непосредственного УЗ измерения во второй стандартной позиции, 16 обследованных практически здоровых людей в возрасте от 24 до 50 лет. Полученные данные сравнивали с аналогичными показателями больных ревмокардитом, осложненным пороками двухстворчатого клапана сердца.

• Конечно-систолический размер (КСР) – размер полости левого желудочка в систолу. В норме бил равен 3,05±0,07 см.Показатель характерезует сократительную функцию левого желудочка и является достаточно информативным для диагностики его нарушений.

• Конечно-диастолический размер (КДР)- размер полости левого желудочка в диастолу. В норме был равен 4,6±0,09 см. Показатель отражает состояние наполнения левого желудочка в диастолу. Снижение КДР свидетельствует о нарушении функции миокарда.

• Толщина межжелудочковой перегородки миокарда (ТМЖП). В норме была 0,85±0,007 см. Увеличение показателя свидетельствует о наличии гипертрофии межжелудочковой перегородки.

УЗИ-показатели, характеризующие функциональное состояние миокарда левого желудочка

• Конечно-систолический объем (КСО) у здоровых бил равен 40,5±0,08 мл.

• Конечно-диастолический объем (КДО). У здоровых – 106,4±5,83 мл. Интерпритация изменений объемов левого желудочка аналогична приведеной више для его размеров.

• Ударный объем (ударный выброс) – УО (УВ). У обследованных здоровых составлял 68,5±6,24мл. Ударный объем = КДО-КСО (мл).Ударный объем характеризует состояние сократительной функции левого желудочка. Снижение УО наблюдается при многих заболеваниях сердца, сопровождающихся ухудшением его насосной функции.

• Минутный объем кровообращения (МОК) – произведение УО на ЧСС (мл/мин). У здоровых составлял 5,2±0,12 мл/мин.МОК характеризует состояние центрального внутрисердечного кровообращения.Уменьшение МОК свидетельствует о гипокинетическом, а увеличение о гиперкинетическом варианте гемоциркуляции.

• Сердечный индекс (СИ) – представляет из себя усредненный показатель антропометрических характеристик МОК. Поэтому он более точно, чем последний, характеризует состояние центрального внутрисердечного кровообращения. СИ = МОК/ S (л/ мин м² ), где S площадь тела больного в м². Сердечный индекс у здоровых обследованных бил равен 3,2±0,3 л/(мин/м²).

• Фракция выброса (фракция изгнания ) – ФВ (ФИ) является наиблие информативным показателем оценки функционального состояния миокарда левого желудочка. ФВ (ФИ) = (УО/КДО*100%). Фракция выброса (фракция изгнания ) в норме составляла 62,5±7,24%.

Эффективность программы физической реабилитации после хирургической коррекции митрального порока сердца

Нами обследовано 62 больных с ревматическими пороками сердца, из них мужчин – 35, женщин – 27. Основная группа состояла из 38-пациентов(61,3%), контрольная – 24 (38,7%). Для сравнения обследовали 17 практически здоровых людей соотвествующего возроста. Так как до реабилитации различия в изменении показателей клинико-инструментвльных исследований в основной и контрольной группе были статически недостоверны (Р>0,05), то их объединили в одну группу и выявленные патологические нарушения сравнивали с показателями практически здоровых людей.

В соотвествии с классификацией института Геронтологии больные по возрасту были распределены следующим образом: молодой возраст – (21-44 лет) – 20 человек (32,2%),средний возраст (45-59 лет) – 29 человек (48,6%), пожилой (60-74 лет)- 13 человек (21%). По характеру заболевания, согласно диагнозу лечебного учреждения, больных хроническим ревмокардитом, осложненным недостаточню митрального клапана, было 11 человек (19,4%), со стенозом митрального клапана 19 человек (27,4%), комбинированим пороком митрального клапана 31 человек (53,2%). Распределение больных по возросту и характеру заболевания представлено в таблицах 3.1; 3.2 а также на рисунке 3.1.

Таблица 3.1

Распределение больных по возрасту

Возраст, лет	21-44	%	45-59	%	60-74	%
	П=13	21,0	П=33	53,4	П=16	25,6

Таблица 3.2

Распределение больных по характеру заболевания

Характер заболевания	Возраст (лет), проценты (%)
	21-44	%	45-59	%	60-74	%
Недостаточность митрального клапана	п=5	19,5	п=7	24,3	-	-
Стеноз митрального клапана	п=3	12,7	п=9	14,5	п=7	4,45
Комбинирований митральний порок	п=5	16,1	п=17	52,9	п=9	31
Всего	13		33		16

Рис.3.1.: распределения больных спороками митрального клапана.

Как показали исследования, из группы приобретенных пороков сердца ведущее место занимает комбинированный ревматический порок митрального клапана. Он является следствием прогрессирующего ревмокардита и проявляется в виде стеноза и недостаточности клапанного аппарата. В большинстве случаев развивается комбинированный митральный порок – сочетание недостаточности и стеноза (31%). В результате прогрессирования заболевания ослабевает сократительная способность сердечной мышцы. Нарушается её трофика и микроциркуляция, развиваются аритмия и диффузные склеротические изменения в миокарде. Тяжелая форма недостаточности кровообращения чаще всего возникает при сочетании стеноза и недостаточности двухстворчатого клапана. При отсуствии хирургической коррекции и адекватной физической реабилитации это приводит к нарушению трудоспособности и развитию инвалидности.

Приобретенные клапанные пороки сердца проявляются определенными клиническими синдромами и электрофизиологическими изменениями, в зависимости от характера порока и степени поражения клапанного аппарата.

Так как среди ревматических пороков сердца, требующих хирургической коррекции, ведущее место занимает порок митрального клапана (стеноз и недостаточность), мы в своих исследованиях основное внимание уделяли клинико-физиологическим особенностям диагностики и физической реабилитации больных с приобретенными пороками митрального клапана.

У 2/3 обследованных нами больных диагносцирован комбинированный митральный порок, устраняемый протезированием митрального клапана. Клиническая симптоматика (по данным анкетирования) и гемодинамические нарушения (на основании физиологических исследований) зависели от характера порока и степени выраженности морфо-функциональных изменений в клапанном аппрате и сердечной мышце.