Трудовая реабилитация.

Учитывая то, что большинство оперированных являются лица трудоспособного возраста, но по состоянию здоровья не получили соответствующей квалификации или утратили ее в процессе болезни, конечной целью физической реабилитации таких больных является возращение их в коллектив, к трудовой деятельности.

Комитет экспертов ВОЗ так определяет основные задачи восстановления трудоспособности: вернуть больного к полноценной жизни, вернуть его к прежней работе, если это возможно, подготовить больного к выполнению другой работы с полным рабочим днем, соответствующей его работоспособности, или, если это невозможно, с неполным рабочим днем, или к работе в специальном учреждении для инвалидов, или, наконец, к неоплачиваемой работе (серия технических докладов ВОЗ, 1964, №270).

Поэтому, больные, оперированные по поводу приобретенных пороков сердца, являются именно тем контингентом, конечной целью реабилитации которых является быстрейшее возвращение их к трудовой деятельности.

Трудовой аспект физической реабилитации проявляется в двух основных направлениях: возвращение больного к работе по своей специальности (профессиональная реабилитация) или приобщение их к более легкому труду, переквалификация больного (ресоциализация).

Предварительно, по данным пробы с физической нагрузкой, чаще всего велоэргометрической, определяется степень компенсации кровообращения, трудовая возможность, функциональные и коронарные резервы сердца.

Наилучшим критерием оценки функциональных физических возможностей человека при выполнении определенного вида деятельности является сопоставление энергетических затрат на эту работу с объемом выполненной работы по результатам нагрузочных тестов.

Известно, что любая физическая деятельность человека требует потребления определенного количества кислорода и расхода энергии. Последнюю обычно выражают в единицах ее затрат за определенное время (ккал/мин; ккал/час). Расход энергии в единицу времени позволяет оценивать интенсивность различной трудовой деятельности и сопоставлять ее физическими возможностями человека.

Вгоих (1960) предложил метод определения расхода энергии (ккал/мин) при физических нагрузках и трудовых процессах по частоте сердечных сокращений (ЧСС). Например, если в покое ЧСС 60 - 70 в минуту, то во время физической работы при увеличении ее до 80 в минуту расходится 2,5 ккал/мин, а при ЧСС 80 — 100 в мин. — 2,5 — 5 ккал/мин; при ЧСС 100 - 120 в мин. - 5 - 7,5 ккал/мин; при ЧСС 120 - 140 в мин. -7,5-10 ккал /мин; при ЧСС 140 - 160 в мин. - 10 - 12,5 ккал/мин; при ЧСС 160 - 180 в мин. — 12,5 — 15 ккал /мин.

Предложено много других методов определения физической работоспособности. С нашей точки зрения наиболее информативной и доступной является субмаксимальная велоэргометрическая проба(при достижении ЧСС 75% от исходной или максимальной возрастной ). Методика и оценка нагрузочных тестов подробно описано нами в 1-ом разделе.

Она позволяет оценить не только переносимость физической работы, выраженной в ваттах (Вт) или килограммометрах в минуту (кгм/мин), но и определить метаболические возможности организма, выраженные в метаболических единицах (МБ) и аэробные — по максимальному потреблению кислорода за единицу времени (МПК л/мин). А эти единицы могут быть переведены в единицу энергии (ккал/мин). Известно, что основным показателем, отражающим функциональные возможности кардиореспираторной системы и физическое состояние организма в целом, является аэробная способность, т.е. величина потребления МПК за время выполнения физической работы. Это показатель выражается в л/мин/кг, а точнее - мл/мин или его энергетический эквивалент - ккал/мин относится к ведущим в оценке и градациях физического состояния и функциональных возможностей человека.

Выделяют 5 групп количественной оценки функционального состояния кардиореспираторной системы и физической работоспособности больных. По этим показателям предлагаются трудовые рекомендации лицам, оперированным по поводу приобретенных пороков сердца (Амосов, Бендет, 1983; Кнышов, Бендет, 1997).

I группа - работоспособная. Пороговая мощность нагрузки выше 150 Вт (900 кгм/мин); МПК - 2100 мл/мин (30 мл/мин/кг) расход энергии 11 ккал/мин. Лица этой группы практически полностью трудоспособны

IIгруппа - умеренного ограничения. Мощность пороговой нагрузки 101 — 150 Вт (601 - 900 кгм/мин); МПК - 1501 - 2100 мл/мин (21,6 - 30 мл/мин/кг); расход энергии (энергетический предел) - 8,1 - 11 ккал/мин. Они могут выполнять физическую работу с энергетическими затратами более 4,4 ккал/мин (мужчины) и 3,5 ккал/мин (женщины). В эту группу входят больные с не резко сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы и умеренным ограничением трудоспособности. Больные второй группы могут выполнять физическую работу с энергетическими затратами, соответственно, 3,2 - 4,4 ккал/мин и 2,8 - 3,8 ккал/мин. Щадящий тренирующий двигательный режим в комплексе средств физической реабилитации является ведущим в улучшении функциональных физических возможностей больных этой группы.

III группа - работоспособность значительно ограничена. ФРС или мощность пороговой нагрузки - 51 - 100 Вт (301 - 600 кгм/мин); МПК - 1001 - 1500 мл/мин (14,1-21,5 мл/мин/кг), энергетический предел - 5,1 - 8 ккал/мин. Это больные со значительным ограничением трудоспособности и выраженным снижением функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. На протяжении рабочего дня они могут выполнять лишь отдельные виды легкого физического труда с энергетическими затратами, соответственно, 2,1 - 3,1 ккал/мин и 2,1 - 2,7 ккал/мин. Такие больные могут заниматься физическими упражнениями по щадящему двигательному режиму.

IV группа - неработоспособная. Мощность пороговой нагрузки равна 15 - 50 Вт(100 - 300 кгм/мин), а на 1 кг массы тела 0,2 - 0,6 Вт/кг (1,4 - 4,2 кгм/мин/кг); МПК – 600-1000 мл/мин (8-14 мл/мин/кг); энергетический предел - 2,5 - 5 ккал/мин. Допустимые энергетические затраты в течение дня составляют 1-2 ккал/мин. Такие функциональные и метаболические резервы практически лишают их возможности трудовой мышечной деятельности. Однако их вполне достаточно для выполнения легкой повседневной мышечной деятельности: передвижение, самообслуживание и т.д.

Также больные могут заниматься лечебной гимнастикой по палатному, затем ограниченному свободному двигательному режиму: пешие прогулки в медленном темпе (15-20 мин.) под контролем ЧСС и общего состояния, гимнастическими упражнениями для легких и средних мышечных групп в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями.

V группа - требующая ухода, у них отсутствуют функциональные резервы сердца: мощность пороговой нагрузки менее 15 Вт (100 кгм/мин), на 1 кг.массы тела — менее 0,2 Вт/кг (1,4/кгм/мин/кг); МПК — менее 600 мл/мин (8 мл/мин/кг); энергетические возможности (расход энергии менее 2,5 ккал/мин). Допустимые нагрузки в течение дня — менее 1 ккал/мин. Такие больные могут заниматься физическими упражнениями по постельному и ограниченно, по палатному двигательному режиму.

Описанная градация оценки физического состояния больных пороками в известной степени коррелирует с функциональными классами классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов: I, II, IIIгруппы соответствуют I, II, III классам, а IV и V - суммарно IV классу NУНА. Однако не соответствует функциональным классам, предложенным Николаевой, Ароновым (2001) для оценки функциональных и коронарных резервов больных ишемической болезнью сердца.

В практической работе переносимость определенной мышечной деятельности можно ориентированно определить по величине ЧСС до и после физической работы. Так, если частоту пульса в покое принять за 100%, то физическую нагрузку, сопровождающуюся повышением ЧСС до 25% от уровня покоя, можно считать легкой; при возрастании частота пульса мышечной работы от 25% до 50% - умеренной; увеличение ЧСС от 50% до 75% считают тяжелой и повышенной; от 75% до 100% - очень тяжелой. А при частоте пульса, превышающей уровень покоя больше чем на 100% -крайне тяжелой.

Для больных, оперированных на сердце, интенсивность мышечной работы, рассчитанной по величине ЧСС, не должны превышать 25% - 75% от исходной; 25% в начале, 50% в средине и 75% в конце тренировки или физической работы. Эти величины соответствуют: 65% от максимальной возрастной ЧСС (пороговая физическая нагрузка), 75% от максимальной возрастной ЧСС (оптимальная) и 85% от максимальной возрастной (интенсивная максимальная нагрузка). Указанные критерии оценки физической работоспособности по величине ЧСС являются общими для определения переносимости физической работы при любой мышечной деятельности.