3.4. Методы хирургической реабилитации

При выраженных стадиях приобретенных пороков сердца без хирургической реабилитации невозможно обеспечить улучшение состояния больного (Амосов, Бендет, 1983; Кнышев, Бендет, 1997; Шалимов, 2001).

Митральный стеноз. Основным методом хирургической коррекции митрального стеноза является митральная комиссуротомия, предусматривающая разделение сросшихся створок клапана на работающем сердце (в неосложненных случаях) или в специальных условиях - гипотермия и отключение сердца из кровообращения с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК) (рис.22).

Митральная комиссуротомия не показана при значительном обызвествлении клапана, выраженных фиброзных изменениях створок, значительной сопутствующей митральной недостаточности. В этих случаях решается вопрос о замене клапана протезом.

Митральная недостаточность. В настоящее время применяются два вида операций: сужение фиброзного кольца (аннулопластика) и замена клапана протезом.

Аннулопластика применяется, когда митральная недостаточность обусловлена значительным расширением фиброзного кольца при сохранении самих створок. В зависимости от локализации и величины струи регургиггации у одной или обеих комиссур на фиброзное кольцо накладываются суживающие П-образные швы. В результате сужения кольца створки сближаются и начинают смыкаться. Метод этот применим лишь у некоторых больных с митральной недостаточностью.

Радикальное устранение митральной недостаточности в настоящее время в основном осуществляется путем полной замены клапана искусственным (рис. 23, 24). Было предложено много различных моделей протезов митрального клапана. Большинство хирургов в настоящее время применяют шаровой клапан типа Старра-Эдварса. Такой протез представляет собой металлическое кольцо, под которым в «корзинке» из двух перекрещивающихся металлических дужек находится шарик из силиконовой резины. Шарик обращен в полость желудочка. Во время диастолы он опущен и кровь, обтекая его, проходит из предсердия в желудочек. При систоле желудочка в результате повышения давления шарик поднимается и закрывает вход в предсердие, препятствуя обратному току крови (рис. 25).

По данным литературы после протезирования клапана нередко возникают тяжелые тромбоэмболические осложнения сосудов большого круга кровообращения. Возникновение тромбоэмболии связано с послеоперационной гиподинамией н конструкцией протеза клапана, так как к открытым поверхностям полированного металла тромбы плотно фиксироваться не могут и кусочки их отрываются. Для профилактики тромбоэмболии создана модель клапана с обшитым тефлоновой тканью кольцом. Для предупреждения замедления кровотока и свертывания крови рекомендуется ранняя послеоперационная физическая активация больного.

Аортальный стеноз

Больные с аортальным стенозом долго остаются в стадии компенсации, и их субъективное состояние может не соответствовать тяжести порока. Они чувствуют себя хорошо, хотя уже тяжело больны. Во многих случаях выраженные жалобы появляются лишь при далеко зашедших патологоанатомических и функциональных изменениях, когда операция невозможна или сопряжена со значительным риском.

Поэтому показания к операции определяется тогда, когда имеется выраженная аускультативная картина аортального стеноза, рентгенологически отмечается характерное увеличение сердечной тени на ЭКГ и УЗИ выражены признаки левожелудочковой гипертрофии, а при вентрикулографии левого желудочка градиент систолического давления между левым желудочком и аортой на уровне клапана выше 60 мм.рт. ст. (Кнышев, Бендет, 1997).

Аортальная вальвулотомия по закрытой методике заключается в том, что через маленький разрез стенки в левый желудочек вводится двухлопастный расширитель, такой же, как и для митральной комиссуротомии. Он проводится в отверстие вслепую, без контроля пальцем и раскрывается. При этом происходит разрыв комиссур, проявляющийся характерным ощущением и уменьшением систолического дрожания на аорте.

Однако комиссуротомия не всегда обеспечивает должную коррекцию порока, особенно при кальцинозе клапана и при комбинированном пороке. Поэтому основным методом хирургического лечения этого порока в настоящее время стало протезирование клапана.

Аортальная недостаточность. При первой и второй стадии аортальной недостаточности хирургическое лечение не показано, так как непосредственной угрозы для жизни нет, а трудоспособность почти не ограничена. В этих условиях риск операции значительно превышает риск самой болезни, а при пятой стадии порока хирургическое лечение бесперспективно, так как исчерпаны все компенсаторные возможности организма (Амосов, Бендст, 1983).

Хирургическая коррекция аортальной недостаточности обеспечивается протезированием клапана аорты. Обычно используются специальные антитромботические модели аортальных протезов, похожие на митральные.

Операция производится в условиях искусственного кровообращения. Аорта пережимается и выше места пережатия рассекается. После иссечения полулунных заслонов клапана аорты на уровне фиброзного кольца вшивается протез.

Специфика и сложность аортального протезирования заключается в том, что при пережатии аорты выключаются из кровообращения венечные артерии, устья которых расположены непосредственно под клапаном аорты. Профилактика гипоксии миокарда при этом обеспечивается коронарной перфузией — искусственным коронарным кровообращением через специальные канюли, которые вводятся в устья венечных артерий. Другим распространенным способом защиты миокарда является уменьшение его энергетических затрат путем расслабления сердца, прекращения его сократительной деятельности под влиянием холода, химических препаратов или же комбинации этих факторов воздействия, соответственно, холодовая, химическая и комбинированная кардиоплегия.

Послеоперационная реабилитация больных с аортальными протезами такая же, как и после митрального протезирования.

Рис. 22.Чрезжелудочковая митральная комиссуротомия.

1 - после пальцевой ревизии, через верхушку левого желудочка дилататор под контролем пальца проведен в митральное отверстие,

2 — дилататор закрыт,

3 - дилататор открыт. По F. Netter, 1969

Рис. 23. Модели протезов митрального клапана.

а- шаровой,

б - полушаровой

Рис. 25. Протезирование митрального клапана.

1.Верхушки папиллярных мышц отсечены и клапан удаляется вместе с сужжильными нитями и частью папиллярных мышц.

2.С помощью держателя пришивается протез митрального клапана.

3. Протез клапан имплантирован в митральную позицию.

По F. Netter, 1969

3.5. Методы физической реабилитации больных с приобретенными пороками сердца на этапах восстановительного лечения.

Методические особенности и общиепринципы кинезитерапии.

До недавнего времени непременным правилом лечения считалось создание для кардиологического больного максимально щадящего режима с ограничением физической активности. В последние годы эти взгляды подвергались коренному пересмотру, и теперь уже накоплено много данных о благотворном влиянии ранней кинезитерапии на физическое состояние, исход заболевания и трудоспособность больных сердечно­-сосудистыми болезнями. В настоящее время в кардиологических и кардиохирургических клиниках кинезитерапия является таким же неотъемлемым лечебным мероприятием, как и лекарственная терапия. Дозированные физические нагрузки стали важнейшим фактором реабилитации.

Многочисленные исследования показали благотворное влияние ранних тренировок физическими упражнениями на функцию жизненно важных органов и систем, улучшение коронарного и периферического кровообращения. Возможности адаптации организма к мышечной работе у тренировочных лиц выше. Это достигается тем, что под влиянием физических упражнений ускоряется кровоток, происходит расширение периферических и коронарных сосудов, раскрытие коллатералей и анастомозов, улучшается оксигенация тканей. В результате тренировки повышается переносимость длительных физических нагрузок, отодвигаются возрастные границы старения. Таким образам, систематические физические тренировки являются важнейшим фактором повышения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, увеличения физических возможностей и продления жизни человека (Мошков, 1980; Аринчин, 1985; Пархотик, 1976, 1981,1986).

Наряду с данными о благотворной роли физической активности и мышечных тренировок имеются многочисленные наблюдения о выраженном отрицательном влиянии длительной адинамии и гипокинезии. Установлено, что длительное пребывание даже здорового человека в постели приводит к снижению максимального потребления кислорода, атрофии мышц, отрицательному азотному балансу, деминерализации костей, увеличению выделения кальция и фосфора, камнеобразованию в почках, инфекциям мочевого пузыря, запором, снижению основного обмена, ухудшению реакций на изменение положения тела преждевременному старению и ряду других негативных изменений (Чеботарев, 1984;Николаев, 1980; Пархотик, 1965, 1985, 1989 и др.).

У больных с приобретёнными пороками сердца резервные возможности сердечно­сосудистой системы к выполнению физических нагрузок, особенно повышенных, ограничены. Однако и у них адекватно подобранные и правильно дозированные физические упражнения, особенно в ранние сроки после операции, способствуют улучшению гемодинамики и функционального состояния сердца. Как показали исследования Н.М. Амосова, Я.А.Бендета(1991), больные с приобретенными пороками сердца как до, так и после хирургического лечения, несмотря на восстановительный характер этих операций, находятся в неудовлетворительном физическом состоянии, связанном с длительными гемодинамическими нарушениями, гиподинамией. Поэтому для них особенно необходима рациональная двигательная терапия. Выбор средств и методов кинезитерапии, определение ее безопасности и оптимальных методик требует объективной оценки функционального состояния и его динамики под влиянием тренирующих физических нагрузок. Это лучше всего может быть обеспечено с помощью различных вариантов нагрузочных тестов, методика проведения которых и оценки результатов применительно кардиохирургииеским больным приведена Н.М Амосовым и Я. А. Бендетом(1975).

Состояние больных с приобретенными пороками сердца нередко исключает возможность применения тренировочных физических нагрузок до операции, и они находятся на щадящем двигательном режиме. Поэтому после хирургической коррекции пороков, учитывая длительную детренированность больных, особое значение приобретает ранняя физическая активизация, направленная на активацию функции сердечно­сосудистой, дыхательной и других систем, улучшение функциональных исходов операций и предупреждение послеоперационных осложнений.

Физическая реабилитация больных с приобретенными пороками сердца после операции обеспечивается тренирующими двигательными упражнениями. Они должны соответствовать задачам и этапам послеоперационного периода, в тоже время быть достаточно интенсивными для обеспечения тренирующего влияния на кардиореспираторную систему. В тренировочно-восстановительный, поздний послеоперационный и постгоспитальный период их оптимальный уровень должен находиться в пределах 65-75% от максимальной возрастной ЧСС, определенной с помощью велоэргомтрического теста. Считается, что частота сердечных сокращений при таких тренирующих нагрузках должна быть в пределах от 90до 120в 1мин. При этом нужно учитывать возраст и больным до 50лет можно доводить интенсивность упражнений до величины пульса 120-130уд.в1мин.; а лицам, старше 50лет до 90-120уд. в 1мин. или на 50-75%от исходной ЧСС.

Физиологические исследования показывают, что в ранний послеоперационный период лучший реабилитационный эффект достигается при назначении кратковременных (3-3,5 мин.) физических нагрузок; чередующихся с двигательными упражнениями и периодами отдыха такой же или большей продолжительности, необходимой для восполнения кислородного долга.

Занятие лечебной гимнастикой должно состоять из вводной, основной и заключительной части. Во вводной части (разминка), во время которой сердечно­сосудистая система адаптируется к возрастающим требованиям. Затем следует стимулирующий (собственно тренирующий) этап и разрешающий период с постепенным уменьшением нагрузок. Интенсивность упражнений возрастает от занятия к занятию. Кинезитерапию следует проводить 5 раз, но не реже 3 раз в неделю. Эффективность тренирующих нагрузок рекомендуется оценивать с помощью нагрузочных тестов до тренировки, затем через 2-3 недели после начала упражнений, в дальнейшем через каждые 2-3 месяца с внесением необходимых корректив в программы занятий.

Физические упражнения должны быть не тяжелыми для больного, не требовать сложных навыков, дорогостоящих тренажеров и специальных помещений. Безопасность и интенсивность тренировки физическими упражнениями при реабилитации оперированных по поводу приобретенных пороков сердца должна обеспечиваться врачебным контролем с использованием клинических методов оценки состояния (учет жалоб, частоты пульса, артериального давления и др.), при необходимости — электрокардиографического и ультразвукового исследования сердца.

Больной должен быть ознакомлен с симптомами передозировки нагрузок и уметь самостоятельно определять частоту пульса во время физических упражнений. Его необходимо также ознакомить с элементарными лечебными мероприятиями (прием лекарств и др.), которые он может провести при ухудшении состояния самостоятельно до прихода врача.