Раздел 3 физическая реабилитация при хирургическом лечении приобретенных пороков сердца

3.1. Этиопатогенез, классификация, клиника

Приобретенные пороки — это изменения в структуре клапанного аппарата сердца. Основной причиной является ревматизм — системное заболевание соединительной ткани, с преимущественной локализацией патологического процесса в сердце. Исследованиями установлено, что ревматический процесс вызывает фибриноидную дегенерацию, грануломатоз и склероз сердечных клапанов, их сухожильных нитей и описан В.Т. Талалаевым как вальвулит (valvulum — по латыни клапан) и хордит.

Патологический процесс в структуре клапанного аппарата приводит к стенозу или недостаточности клапана, либо сочетание того и другого. Чаще всего поражается митральный клапан. На втором месте по частоте поражения стоит аортальный, на третьем -трикуспидальный. Клапан легочной артерии, как правило, не поражается. Таким образом, в возникновении приобретенных пороков сердца основная роль принадлежит ревматическому эндокардиту, реже они возникают в результате сепсиса, атеросклероза, сифилиса, травм и других причин. Воспалительный процесс в створках клапана нередко заканчивается их склерозом- деформацией и укорочением. Такой клапан не прикрывает полностью отверстие, т.е. развивается недостаточность клапана. Если же в результате воспаления створки клапана срастаются по краям, то суживается отверстие, которое они прикрывают, такое состояние называется стенозом отверстия.

Формирование любого клапанного порока сердца в конечном итоге приводит к развитию сердечной недостаточности-нарушению сократительной способности миокарда. С учетом реакции на физическую нагрузку, Нью-йоркской классификаций кардиологов выделено четыре стадии. Первая стадия - одышка, сердцебиение при чрезмерных физических нагрузках. Вторая стадия - указанная симптоматика, а также боли в области сердца, кашель с выделением слизи и мокроты, с прожилками крови возникает при высоких физических нагрузках. Третья стадия - уже при незначительных физических нагрузках появляются признаки застоя в малом и большом круге кровообращения, увеличена печень, оттеки на ногах, особенно при ходьбе и стоянии, кашель с кровавой мокротой, сердцебиение, нарушение ритма, выраженная одышка, цианоз и другое. Четвертая стадия - указанная симптоматика возникает в условиях покоя, отмечается выраженное явление застоя крови в большом круге кровообращения: печень значительно увеличена, асцит, резко выраженные оттеки на ногах, мерцательная аритмия, одышка в покое, сердце увеличено, возникает миокардиодистрофия. Медикаментозное лечение неэффективно.

3.2. Методы функциональной диагностики пороков

Кроме специальных методов исследования (опрос, осмотр, перкуссия, пальпация и аускультация) в диагностике пороков сердца широко применяются инструментальные методы функциональной диагностики (неинвазивные и инвазивные)

Электрокардиография. Отметив в 2003 году свое 100-летие, электрокардиография (ЭКГ) по прежнему является одним из основных методов в диагностике заболевания сердца.

Как известно ЭКГ регистрирует биоэлектрические процессы в работающей сердечной мышцы в виде зубцов Р-Q-R-S-Т. По их изменению можно судить не только по состоянию коронарного кровообращения, но и о функциональных возможностях миокарда, наличии гипертрофии и перегрузки предсердий и желудочков, изменении электрической оси сердца. Так, при митральном стенозе регистрируется высокий зубец R в правых грудных отведениях, выраженный зубец S в левых грудных отведениях и увеличенный зубец Р, особенно в втором отведении (Р- mitrale) — характеризующие наличие гипертрофии и перегрузки правого желудочка и левого предсердия. При митральной недостаточности высокий зазубренный зубец Р (Р-pulmonale) — указывает на гипертрофию и асинхронные сокращения предсердий. При аортальной недостаточности глубокие зубцы S в правых грудных отведениях и большой амплитуды зубцы R в левых грудных, AVL― признак перегрузки и гипертрофии левого желудочка. ЭКГ дает также точную информацию о характере ритма, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Фонокардиография

Фонокардиография - метод регистрации звуковых явлений, возникающих в сердце при его деятельности. Она является существенным дополнением к аускультации сердца, так как позволяет регистрировать низкочастотные звуки, не воспринимаемые человеческим ухом: IV и IV тоны, низкочастотные компоненты I и II тона, низкочастотные шумы. При фонокардиографии звуковые колебания, возникающие в сердце, регистрируются в виде кривой-фонокардиограммы (ФКГ) с помощью аппарата —фонокардиографа. Он состоит из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства. На ФКГ в норме обычно регистрируются два тона. Первый тон - систолический, второй — диастолический. Между ними располагается прямая линия, соответствующая систолической и диастолической паузе (рис.1). Иногда на ФКГ видны III и IV тоны. Первый тон обусловлен захлопыванием левого предсердно-желудочкового клапана (двухстворчатого) - первая составляющая первого тона и правого предсердно-желудочкового клапана (трехстворчатого) — вторая составляющая первого тона. Он начинается спустя 0.01 — 0.04 секунды от начала зубцаQ. В норме первый тон регистрируется как единая составляющая. При заболеваниях сердца (например, при сужении левого венозного отверстия) происходит расщепление первого тона (промежуток 0.03 секунды, если больше— раздвоение). Расщепление без увеличения продолжительности первого тона может быть физиологическим (у детей, спортсменов).

Второй тон обусловлен захлопыванием во время диастолы желудочков полулунных клапанов: в начале аорты, затем легочной артерии. Он ниже первого тона, начинается в конце зубца Т-ЭКГ. Второй также может быть расщеплен и раздвоен, что всегда указывает на патологию. Так при стенозе митрального клапана регистрируется тон открытия митрального клапана, который регистрируется в виде высокочастотных колебаний через 0.04-0.12 секунды после II тона и обозначается буквами OS.

Дополнительный третий тон возникает через 0.1-0.15 секунд от начала второго тона. Он низкой амплитуды и обусловлен притоком крови к желудочкам во время их диастолы и их вибрацией. У молодых людей он физиологичен. У лиц старше 40 лет указывает на патологические изменения (перегрузка, гипертрофия, дилатация), в основном правого желудочка.

Четвертый тон - предсердный. Он возникает во время систолы предсердий при активном наполнении кровью желудочков. Появляется перед комплексом QRS ЭКГ, спустя 0.04 - 0.06 секунд от вершины зубца Р. Ритм галопа - постоянное наличие кроме двух основных тонов добавочного тона придает ритму характер трехчленного, т.е. характер ритма галопа.