«Хронические расстройства питания и пищеварения»

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИСТРОФИИ, ВИДЫ. ВЫЯВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ. ГИПОТРОФИЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ФОРМЫ, ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ, УХОД, ПРОФИЛАКТИКА. ПОНЯТИЕ О ПАРАТРОФИИ.

Паратрофия – хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточной (до 10%) массой тела.

Этиология.

Причиной развития паратрофии являются:

• гиподинамия;

• перекорм или одностороннее углеводистое питание.

Предрасполагают к заболеванию экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы.

Клиническая картина.

Ребенок, страдающий паратрофией, адинамичный, вялый. Он быстро утомляется, при активных движениях часто возникают одышка, тахикардия. Имеет место неустойчивость эмоционального тонуса. Отмечается тенденция к отставанию психомоторного развития. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, пастозные. Ребенок рыхлый, избыточно выраженный кожно-жировой слой часто располагается неравномерно. Отмечается снижение тургора тканей и тонуса мышц. Аппетит избирательный, порог толерантности к пище понижен. Стул неустойчивый, нередко обильный, жидкий, пенистый, с кислым запахом. Дети предрасположены к острым респираторным инфекциям, ожирению. В случае возникновения заболевания оно принимает вялый и длительный характер течения.

Лечение.

Направлено на нормализацию диеты с введением овощных блюд, обогащением её витаминами и белками. Предпочтение отдает кисломолочным смесям. Потребность в углеводах за счет введения в пищевой рацион овощей и фруктов, в жирах – растительного масла. Влажным фактором лечения является борьба с гиподинамией. С этой целью рекомендуется активно проводить массаж, гимнастику, заниматься спортом, закаливать ребенка. Показаны длительные прогулки на свежем воздухе.

Хронические расстройства питания, или дистрофии

(греч. Dys-расстройство, trophe-питание) являются неспецифической реакцией растущего организма при вредном воздействии на него.

Дистрофия- общее понятие, включающее в себя расстройства питания различного типа (гипотрофия, гипостатуры, паротрофии).

Гипотрофии

Гипотрофия(греч. Hypo-под, ниже, trophe-питание)хроническое расстройство питания с отставанием массы тела от роста

Постнатальные ,экзогенные гипотрофии.

Этиология. Самыми частыми причинами приобретённых экзогенных гипотрофий являются алиментарные, инфекционные, токсические факторы ,нарушения ритма и др.

• Алиментарные факторы- это количественный или качественный недокорм. Он возможен при гипогалактии у матери, при затруднениях во вскармливании -плоский или втянутый сосок,» тугая « грудь, при позднем (позднее 6 мес.) введении прикормов, при наличии у ребёнка срыгиваний, рвоты, при даче ребёнку недостаточного количества ( либо не соответствующих возрасту) смесей при смешанном и искусственном вскармливании и др.

• Инфекционные факторы: Острые и хронические инфекции, особенно кишечные (колиэнтерит . Сальмонеллёз. Дизентерия) , тяжёлые формы пневмоний, пиелонефрит .сепсис вызывают морфологические изменения слизистой оболочки кишечника, угнетают активность лактазы. Ведут к дисбактериозу и поэтому могут привести к гипотрофии.

• Токсические факторы: Использование некачественных или с истёкшим сроком годности молочных смесей, гипервитаминозы Д и А, отравления, в том числе и лекарственные и др.

• Нарушение режима, дефекты воспитания и другие неблагоприятные факторы: недостаточный уход, плохие санитарно-гигиенические условия, когда ребёнок не получает достаточного внимания, ласки. Психогенной стимуляции развития. Прогулок и пр. Такие состояния в зарубежной литературе называют « социальной депривацией» (лишением). Основной контингент составляют брошенные дети, дети-сироты ,дети беженцев, дети из семей алкоголиков и наркоманов.

Тип дистрофии ( по соотношению массы и длинны тела)	Степень тяжести	Период	Происхож-дение	Этиология
				Экзогенная	Эндогенная
Гипотрофия (отставание массы тела от роста)	1 2 3	Начальный Прогрессирующий Стабилизации Реконвалесценции	Пренатальное Постнатальное Пренатально-постнатальное	1.Алиментарная: -Недокорм -Перекорм -Несбалан сированное питание и др. 2.Инфекционная 3.Токсическая 4.Нарушение режима, дефекты воспитания и др.	Аномалии конституции-диатезы. Экзогенные и нейроэндокринные расстройства. Пороки развития. Первичные (наследственные или врождённые) Энзимопатия: А) Первичные нарушения расщепления и всасывания мальабсорбции Б) Первичные нарушения обмена веществ Первичные. Иммунодифицитные.
Гипостатура (равномерное отставание в массе тела с ростом)
Паротрофия: А)С преобладанием массы тела над ростом Б)С равномерно избыточными массой и ростом В) С нормальной массой тела и ростом

При проведении диетотерапии все расчёты проводятся на фактический вес ребёнка.Суточное количество пищи определяется исходя из фактического веса: - до 4,5 кг -1/5

- 4,5-6 кг-1/6

- 6-8 кг-1/7

- больше 8 кг-1/8,но не более литра

Этап	Цель этапа	Кол-во пищи от суточного объёма	Основные смеси	Корригирующие смеси и добавки	Питьё до суточного объёма	прикорм	Длительность этапа (в днях)
Разгрузка	Максимально разгрузить ЖКТ ребёнка	При гипотрофии 1ст.-2/3 11ст.-1/2 111ст.-1/3	-Женское молоко, при его отсутствии: -Кислые адаптированные смеси,при их отсутствии: -сладкие адаптированные смеси		Оралит, Регидрон, 5%р-р глюкозы, овощной отвар, рисовый отвар и т.д.		3-5
Минимальное питьё	Максимальное увеличение белка в пище	При Гипотрофии 1ст.-1 11ст.-3/4 111ст.-2/3		Творог 1 ч.л. или цельный кефир до 50-70 мл в сутки	То же		3-5-7
Промежуточный	А)увеличение белка до 4 г/л -----------------Б)увеличение углеводов ----------------- В) увеличение жира	1 ------------- 1 ------------ 1		-То же, в большом кол-ве примерно в два раза ---------------- фруктовые соки,пюре. ------------------ -Сливки или растительное масло		---------- - Каша начиная с неболь-ших кол-в ---------- - То же в большем количестве	5-7 ------- 5-7 ------- 5-7
Максимальное питье	Постепенно вводятся все прикормы и коррегирующие добавки, полагающиеся по возрасту, после чего необходимо провести расчёт и коррекцию питания, так, чтобы ребёнок получал на 1 кг массы:4-4,5 г белков,6-6,5 г жира,15-16 г углеводов

№ п/п	Основные клинические симптомы		1 степень	11 степень	111 степень
1	Трофические изменения кожи		Умеренная бледность, снижение эластичности	Выраженная бледность , сухость, снижение эластичности( кожа легко собирается в складки, которые медленно расплавляются)	Резкая бледность с сероватым оттенком, сухость. Утрата эластичности( кожа собранная в тонкие складки, почти не расправляется
2	Истончение подкожно-жирового слоя		Умеренное, в основном, на животе ,туловище, незначительно на конечностях	Выражено на животе и конечностях. Контурируются рёбра, суставы, Сохранён подкожно-жировой слой на лице	Подкожно-жировой слой отсутствует везде, даже на лице
3	Снижение тургора тканей		Умеренное	Выраженное- дряблость тургора кожи. Дряблые складки кожи на конечностях, шее.	Резкое. Кожа висит многочисленными складками
4	Кривая массы тела в динамике		Уплощена, прибавки в массе уменьшены по сравнению с возрастными	,Плоская ,прибавки в массе тела отсутствуют	Снижается
5	Рост(длина тела)		Не отстаёт	Некоторое отставание в росте на 1-2 см	Отчётливое отставание в росте
6	Дефицит массы тела по отношению: А)к долженствующей по возросту в %		10-20 %	21-30 %	Более 30 %
7	Б)к долженствующей по центильным таблицам		От Р25 до Р10	От Р10-Р3	Ниже Р3
8	В) к росту по центильным таблицам		От Р25 до Р10	От Р10-Р3	Ниже Р3
Нарушение функций пищеварения Нарушение талерантности к пище
9	Аппетит	Не нарушен или несколько снижен		Снижен значительно	Резко снижен, вплоть до анорексии
10	Срыгивание и рвота	Не хар-ны. Бывают редко ,главным образом у новорожденных		Не редко срыгивание, рвота	Часто срыгивание, рвота
11	Характер стула	Не изменён		Неустойчивый (чаще разжиженный, не переваренный, реже запоры)
12	Дисбактериоз	Отсутствует или умеренный -1 степени		Отчётливый, чаще 11 степени	Резко выраженный. Чаще 111 степени

В лечении больных с хроническими расстройствами питания должно быть предусмотрено:

1. Устранение или коррекция причины, вызвавшей дистрофию у данного ребёнка

2. Организация оптимальных условий внешней среды - режима дня, ухода, купания, прогулок и пр.

3. Диетотерапия

4. Заместительная ферментно- витамино терапия, симптоматическая терапия.

Детей, страдающих гипотрофией, невозможно вылечить медикаментами, их «выхаживают и выкармливают».

У больных гипотрофией увеличена поверхность тела на единицу массы, теплопродукция снижена, теплоотдача усилена ,поэтому они склонны к охлаждению. В наибольшей степени это проявляется ночью, когда теплопродукция уменьшена. Устраняет гипотермию тепло материнского тела, сухое бельё, одежда. Температура воздуха в помещении должна быть не ниже 24'C,но не выше 26’С.

При отсутствии противопоказаний следует гулять несколько раз в день при температуре не ниже -5'С с грелкой к ногам ( температура воды не более 60'C). При более низкой температуре воздуха нужно гулять на веранде.

Очень важно создать у ребёнка положительный эмоциональный тонус чаще брать его на руки.

Положительное воздействие оказывают ежедневные тёплые ванны ( температура воды 38'С ).Обязательным в лечении детей с гипотрофией являются массаж и гимнастика.

Если больного гипотрофией лечат в стационаре, его следует помещать в изолированные боксы, регулярно облучать бокс бактерицидной лампой для профилактики перекрёстной инфекции.

Если причиной гипотрофии явилось недостаточное количество молока у матери ( гипогалактия первичная или вторичная), то после установления диагноза гипогалактии следует все усилия направить на увеличение выработки молока. Для этого у матери должна быть выработана «доминанта лактации» и первый совет, который врач должен дать матери:

• Чаще прикладывать ребёнка к груди.

• Во время кормления предлагать две груди.

• Не следует давать ребёнку пустышку,

• Надо ласково разговаривать с ребёнком.

• Перед кормлением вымыть грудь тёплой водой или приложить тёплый компресс. Выпить горячей жидкости (чай с молоком ).

• Положительный эффект оказывает массажи молочных желез ( по 3 минуты круговые поглаживания, не затрагивающие соска, сверху от грудины к плечу, снизу к подмышечным областям, или по спирали вокруг груди по направлению к около сосковому кружку).

Необходимо проанализировать рацион питания кормящей матери, который зависит от запасов жира, физической активности и т.д. В целом, очень важно чтобы пища была разнообразной и не вызывала аллергии у матери и ребёнка.

Ограничить нужно пищу, которая вызывает расстройства стула у ребенка, Пить мать должна столько , сколько хочет, если есть жажда. Если жажда есть, то острых приправ, пряностей, лука, чеснока и др. ,так как они могут создавать неприятный вкус молока, и ребёнок может отказаться от груди.

Если женщина не съедает должного количества продуктов. Следует рекомендовать дополнительно для обеспечения её всеми нутриентами ( витаминами, микроэлементами, солями) смеси для кормящих матерей:

«Лактомил», «Фемилак-2», «Олимпик», «Семилак», «Энфа-мама».

Важен режим дня- мать должна спать не менее 7-8 часов в день, желателен дневной отдых, помощь окружающих, прогулки на свежем воздухе.

Истощенного ребёнка нельзя сразу начать кормит усиленно. Вследствии пониженной толерантности ребёнок или не съедает предложенную пищу, или у него возникает рвота, дисфункция желудочно-кишечного тракта, либо он съедает, но не полученную пищу и не прибавляет в массе.

Поэтому назначение сразу оптимального питания может быть допустимо иногда при 1 степени гипотрофии. Однако и при первой степени,и при 2 и 3 степени обязательно начать следует с выявления толерантности к пище. Т.е. с этапа разгрузки и по объёму и по качеству пищи.

Суточный объём пищи определяется независимо от возраста исходя из максимального объёма-200 мл на каждый кг фактического веса, но не более 1 литра в сутки.

На фоне оптимальных условий внешней среды назначается базисная терапия- диета . Расчёты и коррекция питания при гипотрофии :

• 1 степени: проводиться на 1 кг должной массы тела

• 2 степени: количество белков и углеводов на 1 кг должной массы тела, жиров на 1 кг фактической массы

• 3 степень: белков и углеводов на 1 кг приблизительно должной массы тела( фактическая масса +20 5 от фактической массы) жиров на фактическую массу.

Все корригирующие добавки и прикорм вводятся в той же последовательности и с соблюдением тех же правил. Что и для детей нормотрофиков. Исключением является первый прикорм- каша, а не овощное пюре, введение мяса не в 7-8 мес., а с 5-6 месячного возраста, творога на этапе минимального питания. Сроки введения добавок и прикормов определяются не только паспортным возрастом ребёнка, но и биологическим, т.е. возрастом, которому соответствует его рост и вес. Любую новую пищу начинают вводить с небольших количеств, постепенно увеличивая до полного объёма на последнем этапе диетотерапии. Критериями эффективности диетотерапии являются улучшение психомоторного и питательного статуса, достижение регулярных прибавок массы тела.