3 Курс 2 семестр тема: «недоношенный ребенок, уход за ним»
* ОПРЕДЕЛЕНИЕ, СТЕПЕНИ НЕДОНОШЕННОСТИ. ПРИЧИНЫ И ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РОЖДЕНИЯ. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЭТАПЫ ВЫХАЖИВАНИЯ. МИКРОКЛИМАТИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ СОДЕРЖАНИЯ, САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ И ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМЫ. ВСКАРМЛИВАНИЕ. ВЫХАЖИВАНИЕ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ. ПРОГНОЗ. МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В РАБОТЕ С НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ.
Новорожденный считается недоношенным независимо от массы тела при рождении, если родился с 22-й по 37-ю неделю внутриутробного развития (доношенный – 38-40-ю неделю).
Недоношенный составляет 3-16% от всех новорожденных. На них приходится 60% перинатальной смертности. В 20-30 раз они погибают чаще новорожденных. У них чаще встречаются пороки развития.
Степень зрелости зависит от способности жить внеутробно и адаптироваться к условиям внешней среды. Понятие зрелости наиболее тесно связано с гестационным сроком (срок внутриутробного развития плода) основной показатель.
Различают 4 степени недоношенности:
I степень – срок гестации 37-35 недель;
II степень – срок гестации 34-32 недели;
III степень – 31-29 недель;
IY степень – 28-29 недель.
Масса не является абсолютным показателем недоношенности. Может быть недоношенный с m>2500 г. По массе маловесные дети делятся:
2500-1500 г. – дети с низкой массой тела;
1500-1000 г. – с очень низкой массой;
< 1000 – с чрезвычайно низкой массой тела.
Причины преждевременного рождения.
1. Отягощенный акушерский анамнез (три и более предшествующих прерываний беременности, короткие интервалы между родами, многоплодная беременность).
2. Заболевания плода (хромосомные заболевания, иммунологический конфликт между беременной и плодом).
3. Соматические и инфекционные заболевания матери.
4. Социально-экономические факторы (профессиональные вредности, алкоголь, курение, нежелательная беременность).
5. Социально-биологические факторы (до 18 лет и > 30 лет и т.д.).
6. Травмы, падения, ушибы беременных.
Морфологические признаки недоношенных.
1. Кожные покровы: морщинистая, темно-красного цвета, отечная, обильно покрыта пушком.
2. Ушные раковины: ушные хрящи мягкие, прилегают к черепу, при малом сроке бесформенные, лишены рельефа, недоразвиты.
3. Ареолы сосков: недоразвиты менее 3 мм, у глубоко-недоношенных не определяются.
4. Борозды на ступнях: редкие, короткие, неглубокие.
5. Половые признаки. У мальчиков: яички не опущены в мошонку, м.б. в паховых каналах, либо в брюшной полости. У девочек: большие половые губы не прикрывают малые, и половая щель зияет, виден гипертрофированный клитор.
6. Непропорциональное телосложение: большая голова (1/4 длины тела в N 1/3), короткая шея и ноги, низкое расположение пупочного кольца.
7. Мозговой череп, преобладает над лицевым.
8. Швы черепа: кости черепа мягкие и заходят одна за другую, роднички открыты.
9. Подкожно-жировой слой отсутствует или плохо развить.
Функциональные признаки недоношенных.
1. Мышечная гипотония.
2. Снижение физиологических рефлексов.
3. Снижение двигательной активности.
4. Нарушение терморегуляции.
5. Слабый крик.
6. Ребенок беспокойный, может быть тремор подбородка и конечностей.
7. ЧД – 40-90 в 1, , могут давать апноэ продолжительностью 10-15 сек., дыхание неравномерное, ,может развиться асфиксия.
8. PS лабилен 100-180 в 1 мин. АД 60-70 мм рт.ст.
9. Сосательный и глотательный рефлексы слабо выражены, имеется наклонность к срыгиванию, рвоте, отсутствует кашлевой рефлекс.
Пограничные состояния.
1. Физиологическая эритема более выражена.
2. Убыль первоначальной массы более выражена.
3. Желтуха более выражена.
4. Пуповинный остаток отпадает позже (на 5-7 день).
5. Пупочная ранка заживает к 12-15 дню.
Организация медицинской помощи идет поэтапно:
I этап – выхаживание, интенсивный уход и лечение в роддоме.
II этап – лечебно-реабилитационный, в специализированном отделении.
III этап – динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.
Основная цель I этапа – сохранить жизнь ребенку. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечиваются тщательный уход и наблюдение. Не позднее 1 ч. после рождения организовывается транспортировка ребенка в отделение для новорожденных (в палату-бокс для недоношенных) или при тяжелом состоянии в отделение интенсивной терапии и реанимации. Домой из роддома выписываются здоровые дети массой при рождении более 2000 г., все остальные недоношенные переводятся в специализированное отделение для II этапа выхаживания.
Основным направлением работы специализированного отделения является лечебно-реабилитационное. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений мозговой гемоликвородинамики, желтухи, пневмонии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии.
Основные критерии для решения вопроса о выписке являются отсутствие заболеваний, восстановление первоначальной массы тела и её удовлетворительная прибавка, нормальный уровень гемоглобина, благоприятная домашняя обстановка.
Недоношенных детей выхаживают с учетом физиологических особенностей:
1) несовершенства терморегуляции;
2) сниженной толерантности (выносливости) к пище;
3) наклонность к асфиксии;
4) недостаточной сопротивляемости;
5) незрелости органов и систем.
При выхаживании недоношенных детей необходимо создать комфортные микроклиматические условия.
*Температура в палате – 24-26о С; влажность – 60%.
*Температура в кювезе – от 36 до 32о С; влажность 90%, затем 60-55%, концентрация увлажненного кислорода – около 30%.
*Дезинфекция и смена кувезов проводится через 2-3 дня.
*Перевод в кроватку осуществляется:
1) при отсутствии дыхательных расстройств;
2) сохранении постоянной температуры тела;
3) способности недоношенного ребенка обходиться минимальной оксигенацией.
*Для дополнительного обогрева используют кроватки с обогревом, термоматрац, термозащитную пленку, грелки.
Вскармливание недоношенных детей имеет ряд особенностей. Они обусловлены высокой потребностью ребенка в питательных веществах, незрелостью его желудочно-кишечного тракта, требующего осторожного введения пищи. В зависимости от срока беременности грудное молоко меняется по составу. Поэтому материнское молоко наиболее подходит нуждам ребенка и обеспечивает максимальный успех в выхаживании. Новорожденный должен получать его, даже если количество молока минимально. Для стимуляции выработки молока рекомендуется частое сцеживание (не менее 8 раз в сутки). При отсутствии молока недоношенных детей обеспечивают донорским молоком, в исключительных случаях используют адаптированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей («Энфалакт», «Ненатал», «Претуттели», «Пренутрилон», «Препилти», «ПреХиПП», «SMA-Преми», «Новолакт-ММ», «Детолакт-ММ», «Хумана О» и др.), а также смеси обогащенные биологическими добавками.
Время первого кормления ребенка определяется индивидуально. В зависимости от тяжести состояния недоношенного кормят грудью, ложечкой или из чашечки, через зонд. Частота приема пищи зависит от способа питания, способности ребенка удерживать в желудке молоко и активности сосания.
Дети со слабым сосательным рефлексом и отсутствием глотательного рефлекса получают молоко через желудочный зонд. Кратность кормления через зонд обычно составляет 7-8 раз в сутки.
В случае аспирации необходимо немедленно:
1) прекратить кормление;
2) отсосать содержимое из верхних дыхательных путей;
3) придать ребенку положение с приподнятым изголовьем;
4) обеспечить подачу кислорода;
5) поставить в известность врача.
Количество пищи на одно кормление в первый день жизни обычно составляет 5-10 мл молока, во второй – 10-15 мл, третий – 15-20 мл. Суточное количество пищи в первые 10 дней жизни можно рассчитать по формуле Ромелля: (10 + n) х m : 100, где n – число дней жизни, m – масса ребенка в граммах.
Суточное количество пищи можно определить с помощью калорийного метода. Потребность в калориях до 10-го дня жизни составляет (10 х n) ккал х кг массы тела в сутки, где n - число дней жизни; к 15-му дню – 120 ккал/кг, в возрасте 1 месяца - 140 ккал/кг, к 1 году – 120 ккал/кг. Калорийность 100 мл грудного молока составляет 70 ккал (молозива – 140 ккал).
Выхаживание в домашних условиях. При выхаживании недоношенных детей следует чаще проветривать помещение, поддерживать в комнате температуру воздуха 20-22о С, при купании – 22-26оС в зависимости от зрелости ребенка. Купают детей ежедневно при температуре воды 38-39о С. В теплое время года прогулки начинаются сразу после выписки, в холодное – с 1-2-месячного возраста при массе тела не менее 2500-3000 г. и температуре воздуха не ниже 1-3оС. В специальном обогреве большинство недоношенных перестает нуждаться к концу 1-го месяца. Ребенку необходим щадящий режим сна и бодрствования. Тренирующие методы закаливания (воздушные ванны, контрастное обливание после купания и т.д.) проводятся во втором полугодии жизни. Из физических упражнений до исчезновения физиологической мышечной гипертонии разрешаются только поглаживание и упражнения рефлекторного характера.
Правильному развитию недоношенных детей способствуют благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, игры, рациональное питание, строжайшее соблюдение санитарно-гигиенического режима.
Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы тела в течение первого года жизни по сравнению с детьми, родившимися в срок. Исключение составляет первый месяц жизни, когда отмечается низкая прибавка массы тела за счет большей, чем у доношенных, потери первоначальной массы. Рост за первый год увеличивается на 27-38 см. Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными.
На протяжении первых 1,5 года жизни темпы психомоторного развития недоношенных детей задержаны, становление ведущих линий нервно-психического развития сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Это отставание зависит от гестационного возраста ребенка. Большинство недоношенных детей обладают нормальным умственным развитием, но могут отличаться неустойчивым психическим состоянием, реакциями негативизма, беспокойством, бессонницей, нарушениями аппетита, затруднением в приеме твердой пищи.
Прогноз. За последние годы произошло улучшение показателей выживаемости и качества жизни выживших недоношенных детей, включая родившихся с очень низкой массой тела. Существует много проблем, связанных с выхаживанием и последующим развитием нервной системы у детей с массой тела ниже 1000 г. и сроком гестации менее 29 недель. Смертность у таких детей продолжает оставаться высокой, как и частота нарушений нервной системы и инвалидизации (детские церебральные параличи, дефекты зрения и слуха, задержка умственного развития).
Профилактика преждевременного рождения детей. Она предусматривает следующее: охрану здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства; планирование семьи, посещение консультации «Брак и семья», соблюдение культуры половой жизни; предупреждение медицинского прерывания беременности; создание благоприятных условий для беременной в семье и на производстве; своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за ними во время беременности.
Ожидание и рождение ребенка – это период радостных, но и волнительных событий. Конечно же, очень хочется, чтобы беременность протекала без проблем, а малыш родился доношенным и здоровым. Однако, по многим причинам роды могут произойти раньше положенного срока, и тогда малыш рождается недоношенным.
Дети, родившиеся с 22 по 37 неделю внутриутробного развития, считаются недоношенными. В большинстве случаев недоношенные дети имеют массу менее 2500 г. и длину менее 45 см, в то же время, маленькая масса ребенка – не абсолютный признак недоношенности, так как внутриутробно часть детей по разным причинам недостаточно прибавляют в весе, формируя синдром задержки внутриутробного развития. Хотя, конечно, доминирующее большинство (более 70%) новорожденных, рожденных с весом менее 2500 г., являются недоношенными.
Причины преждевременного появления на свет разнообразны:
Отягощенный
акушерский анамнез (аборты, выкидыши,
короткий интервал между родами, операции,
многоплодная беременность).
Болезни матери (соматические и инфекционные).
Болезни плода (внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания).
Социально-экономические факторы (профессиональные вредности, алкоголизм, курение).
Социально-биологические )беременность до 18 лет и старше 30 лет, генетическая предрасположенность).
Физические и психические травмы.
Маловесные дети по массе подразделяются на детей:
С низкой массой тела при рождении (2500-1500г.).
С очень низкой массой (1500-1000г.).
Чрезвычайно низкой массой тела (менее 1000г.).
Срок гестации до 30 недель определяют в днях, после 30 недель – в неделях.
Морфологическая зрелость новорожденного ребенка |
||
Признаки |
Недоношенный ребенок |
Доношенный ребенок |
1. Кожные покровы |
Красные, отечные, тонкие |
Розовые |
2. Ушные раковины |
Бесформенные, мягкие или только наличие завитка |
Твердые, оформленные |
3. Грудные железы |
Розовые точки или ареолы сосков менее 5 мм |
Ареолы сосков более 5 мм |
4. Наружные половые органы |
Яички в паховых каналах или на входе в мошонку Малые половые губы преобладают над большими или равно-велики, зияние половой щели, гипертрофированный клитор |
Яички в мошонке
Большие половые губы прикрывают малые |
5. Исчерченность стоп |
1-2 черты или ½ дистального отдела |
Почти полностью |
Кормление.
В первые дни жизни из-за малой ёмкости желудка назначают 1—12-разовое кормление, а затем переходят на 7-разовое. Калорийность пищи в первые сутки после рождения составляет от 30 до 60 ккал на 1 кг массы недоношенного ребенка (1 ккал = 4,1 дж), к 7-8-м – 70-80 ккал и к 10-14-м суткам – 100-120 ккал. В возрасте одного месяца ребенок должен получать 135-140 ккал на 1 кг массы (около 200 г. молока на 1 г. массы).
Дети, весящие менее 1200-1300 г., в течение первых 1,5-2 недели жизни даже при наличии сосательного рефлекса следует кормить через зонд, так как при сосании новорожденный ребенок затрачивает очень много энергии. Полиэтиленовый зонд можно оставлять в желудке на 3-4 суток; иногда при вскармливании недоношенного ребенка пользуются пипеткой. До и после кормления (если ребенок не помещен в кувез) дают дышать кислородом. К груди матери недоношенного ребенка прикладывают, когда масса его достигает приблизительно 1700 г.
Обязательно рекомендуют поливитамины. Витамин D назначают в конце первого месяца (на 3-й неделе жизни).
Особенности физического развития недоношенных детей.
Для здоровых недоношенных детей характерны высокие темпы физического развития. Наименьшая прибавка массы приходится на 1-й месяц, наибольшая – на 3-4-й. Глубоко недоношенные дети удваивают свою первоначальную массу ко 2-3-му месяцу, а к 1 году увеличивают её в 6-8 раз. Дети, рожденные с массой 1500-2000 г. удваивают её к 3 месяцам, а к году увеличивают в 4-6 раз.
Рост недоношенных за первый год увеличивается на 27-38 см; на втором году жизни – на 2-3 см ежемесячно. Средний рост недоношенного ребенка к 1 году достигает 70-77 см. Ежемесячное увеличение окружности головы в первом полугодии составляет 1-4 см, во втором 0,5-1,0 см. Окружность головы за первый год увеличивается у недоношенных на 15-19 см и в 1 год составляет 44,5-46,6 см.
Особенности психомоторного развития недоношенных детей.
Психомоторное развитие у недоношенных с массой при рождении до 2000 г. отстает по сравнению с доношенными и примерно соответствует не календарному, а гестационному возрасту. Следует иметь в виду, что длительно болеющие, а также те недоношенные дети, которые в силу разных обстоятельств лишены индивидуального ухода, отстают в психомоторном развитии в большей степени.
Выбор метода и времени кормления:
энтеральное (грудь матери, через соску либо зонд);
полное или частично парентеральное.
Дети с массой более 2 кг можно приложить к груди уже в первые 30 минут после рождения, как и доношенных детей. Если ребенок взял грудь, сосёт активно, признаков утомления (цианоз носогубного треугольника, одышка и др.) у него нет, ему назначают регулярное прикладывание к груди. При недостаточной активности сосания новорожденного держат у груди не более 15 минут, а затем докармливают сцеженным материнским молоком из бутылочки.
При появлении признаков утомления кормление грудью следует прекратить сразу и попытаться покормить через соску. Если сосание через соску вызовет утомление, ребёнка следует кормить через зонд.
Детям с массой от 1,5 кг до 2 кг первое кормление рекомендуется провести в течение первых 2-3 часов после рождения: осторожно и постепенно. Выбор метода – адекватно сосания, как и у детей с большей массой.
Детям с массой менее 1,5 кг либо при удовлетворительном состоянии при рождении при любой массе тела кормление проводится не позднее, чем через 6-8 часов после рождения через зонд.
Кормление через зонд может быть прерывистым и постоянным. Начальная скорость введения молока 1,5-3 мл/кг/час, к 6-7 суткам оно увеличивается до 7-9 мл/кг/час круглосуточно или с интервалами.
Инфузионный насос должен находиться ниже уровня ребенка и вне зоны облучения (при проведении фототерапии).
Всех детей с массой более 1000 г. кормят каждые 3 часа (7-10 раз в день).
Количество пищи.
Необходимый ребенку объем определяют «калорийным» методом.
1-ый день жизни – не менее 30 ккал/кг;
2-ой день жизни – 40 ккал/кг;
3-ий день жизни – 50 ккал/кг;
к 7-8 дню – 80-90 ккал/кг;
к 14 дню -120 ккал/кг;
к 1 мес. – 130-140 ккал/кг.
Организация медицинской помощи.
Проблема выхаживания недоношенных чрезвычайно сложна, так как дети ещё не созрели для существования вне материнского организма. Для сохранения жизнеспособности недоношенных необходимо создать специальные условия как в момент рождения, так и в течение последующей адаптации ребенка. С этой целью помощь недоношенным оказывается поэтапно: обеспечение интенсивного ухода и лечения в роддоме (1-ый этап выхаживания); выхаживание в специализированном отделении (2-ой этап); динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники (3-ий этап).
Основная цель 1 этапа – сохранить жизнь ребенку. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечиваются тщательный уход и наблюдение. Не позднее 1 часа после рождения организовывается транспортировка ребенка в отделение для новорожденных (в палату-бокс для недоношенных) или при тяжелом состоянии в отделение интенсивной терапии и реанимации. Домой из роддома выписываются здоровые дети массой тела при рождении более 2000 г., все остальные недоношенные переводятся в специализированное отделение для второго этапа выхаживания.
Основным направлением работы специализированного отделения является лечебно-реабилитационное. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушении мозговой гемоликвородинамики, желтухи, пневмопатии, профилактики анемии, рахита, гипотрофии. Важными средствами реабилитации детей с поражением ЦНС являются лечебная гимнастика, массаж и упражнения в воде.
К выписке из отделения второго этапа выхаживания подходят индивидуально. Основными критериями для решения вопроса о выписке являются отсутствие заболеваний, восстановление первоначальной массы тела и её удовлетворительная прибавка, нормальный уровень гемоглобина, благоприятная домашняя обстановка. Все сведения о ребенке передаются в день выписки на педиатрический участок.
Динамическое наблюдение за недоношенным новорожденным |
|||
Анамнез и осмотр новорожденного |
Дополнительные методы обследования |
Основные пути оздоровления новорожденного |
Критерии оценки эффективности |
Особенности течения беременности и родов, перенесенные заболе-вания Режим матери, питание, характер лактации Степень незрелости ребенка Заболевания после рождения, признаки анемии, рахита Вскармливание ребенка Нарастание массы тела и роста Нервно-психическое развитие Состав крови |
Взвешивание при каждом осмотре Анализ крови (гемогло-бин, эритроциты) – 1 раз в месяц Расчет питания – 1 раз в месяц Измерение роста, окружности головы и груди – 1 раз в месяц |
Соблюдение санитар-но-гигиенических условий Вскармливание на основе расчета ингредиентов пищи на 1 кг массы тела ребенка массаж и гимнастика с 1,5 месяца Профилактика рахита с 2-недельного возраста |
Физическое и нервно-психическое развитие |
Вскармливание недоношенных детей |
|||
Особенности |
Способ кормления |
Расчет суточного и разового количества пищи |
Продукты питания |
1. Высокая потреб-ность в питатель-ных веществах 2. Незрелость ЖКТ 3. Состав грудного молока зависит от срока беремен-ности 4. Для стимуляции выработки молока требуется сцеживание не менее 8 раз в сутки |
1. Через зонд (иногда с помощью шприце-вого дозатора) 2. Ложечкой или из чашки 3. Грудью (реко-мендуют положе-ние «кенгуру», на руке) Кормление из соски затрудняет вскармливание грудью в дальней-шем |
1. Суточная потребность в молоке определяется: - по калорийному методу; - по формуле Ромеля (в первые 10 дней жизни) = (10 + n) х М/100, где n – число дней, М – масса тела; - для детей с массой менее 2500 г можно применить расчет: начинать с 60 мл/кг массы, затем увеличивать объем молока на 20мл на кг каждый день (до объема 200 мл/кг в день). Кормят так, пока масса тела ребенка не достигнет 1800 г или он не перейдет полностью на вскармливание грудью 2. Разовая потребность в молоке = суточный объем молока / число кормлений (8-12) |
Материнское молоко (донорское) или адаптированные молочные смеси для недоношенных детей («Энфалакт», «Ненатал», «ПреНАН», «Нутрилак Пре», «Пре Туттели», «Пре-Нутрилон», «Фрисопре», «Препилти», «Пре ХиПП», «SМА-Преми», «Новолакт-ММ», «Хумана 00» и др.) |
План сестринского ухода |
Обоснование |
1. Разъяснить матери (родственникам) особенности ухода за недоношенным ребенком
2. Создать комфортные условия выхаживания 3. Поддерживать охранительный режим (охрана сна, прогулки на свежем воздухе, частое проветривание помещения, бережное проведение ухода за ребенком) 4. Обеспечить рациональное питание. Посоветовать матери для стимуляции выработки молока сцеживать грудь не менее 8 раз в сутки 5. Рекомендовать создание положительного эмоционального тонуса ребенка: больше уделять ему внимания, ласково разговаривать, создать доброжелательный психологический климат в семье 6. Создать оптимальный двигательный режим, регулярно проводить ротацию ребенка 7. Предупреждать инфекционные и сопутствующие заболевания 8. Организовать физическое воспитание: до исчезновения физиологической мышечной гипертонии – массаж в виде поглаживания и гимнастические упражнения рефлек-торного характера |
1. Родственники информированы об особенностях недоношенного ребенка, понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода, активно участвуют в уходе 2. Предупреждение охлажнения (перегре-вания) ребенка, особенно ночью 3. Охранительный режим улучшает самочувствие ребенка, усвоение пищи, предупреждает его травмирование
4. У ребенка высокая потребность в пищевых веществах и низкая толерантность к пище. Сцеживание предупреждает развитие у матери гипогалактии 5. Положительный эмоциональный тонус способствует нервно-психическому развитию малыша
6. Профилактика застойных явлений в легких
7. У недоношенного ребенка снижен иммунитет 8. Поглаживание содействует расслаблению мышц. Другие приемы массажа усиливают тонус мышц, пассивные движения встречают резкое сопротивление |