Заболевания молочных желез

Гипогалактия – недостаточное образование молока вследствие дисфункции молочных желез. Различают 4 степени гипогалактии: I – дефицит молока не более 25 %, II 26–50 %, III 51–75 %, IV более 75 %. Диагностировать гипогалактию можно уже на 5‑6‑й день после родов, так как в этот период отмечается высокая положительная корреляция между суточным количеством молока и функциональной активностью молочной железы.

Различают раннюю (в первые 10 дней после родов) и позднюю (спустя 10 дней после родов), первичную и вторичную гипогалактию. Первичная гипогалактия – следствие функциональной неполноценности молочной железы, обусловленной генетическими факторами или гормональными нарушениями в организме женщины (например, при сахарном диабете). Вторичная гипогалактия может возникать при осложнениях беременности (например, гестоз, анемия), родов (например, патологическая кровопотеря) и послеродового периода (например, послеродовые инфекционные заболевания); после акушерских операций (кесарево сечение и др.); при общих инфекционных и соматических заболеваниях, недостаточном питании, физическом и психическом перенапряжении; нарушении правил грудного вскармливания; снижении сосательного рефлекса у ребенка; вследствие употребления некоторых лекарственных средств (камфоры, алкалоидов спорыньи, эстрогенных и андрогенных препаратов и др.), а также при воздействии вредных производственных факторов.

Лечение. Необходимо установить причину гипогалактии и по возможности устранить ее. Для нормализации лактации рекомендуются окситоцин, витамины С и PP. Показаны также седативные средства. Используются неспецифические методы воздействия на организм в целом (физические упражнения, водные процедуры и др.), а также местные физиотерапевтические процедуры (ультразвук, УВЧ малой интенсивности, вибрационный массаж).

Профилактика гипогалактии: устранение причин, способствующих ее развитию. Она включает предупреждение и рациональное лечение осложнений беременности и родов, обеспечение правильного питания беременной и родильницы, соблюдение режима кормления ребенка; ритмичное и полное опорожнение молочной железы; предупреждение послеродовых инфекционных болезней, ограничение приема лекарственных средств.

Застой молока возникает в результате недостаточного оттока молока из молочных желез. Особую роль в последующем возникновении мастита играет так называемый патологический лактостаз, который сопровождается повышением температуры тела до 38–38,5 °C, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее состояние родильницы изменяется мало. В грудном молоке выявляется большое количество патогенных стафилококков. Эти явления развиваются на 2‑6‑е сут после родов. Патологический лактостаз некоторые акушеры рассматривают как латентную стадию мастита.

Лечение. Временное прекращение кормления грудью, сцеживание молока молокоотсосом; антибиотикотерапия в течение 4–5 дней (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины); ультрафиолетовое облучение молочных желез; согревающий компресс на 3–4 ч.

Мастит. Возбудители лактационного мастита – стафилококки, стрептококки и другие гноеродные микробы. Входными воротами возбудителей инфекции чаще всего служат трещины сосков, реже молочные протоки. По характеру патологического процесса различают серозные, инфильтративные и гнойные маститы.

Симптомы, течение. Начало заболевания острое, появляется боль в молочной железе, температура тела повышается до 38 °C и более; многократно отмечается озноб. Пораженная молочная железа увеличена, кожа над областью инфильтрата гиперемирована, подкожные вены расширены, на сосках трещины, подмышечные лимфатические узлы увеличены и чувствительны при пальпации. В начале заболевания инфильтрат в молочной железе не имеет четких границ, позднее он начинает определяться отчетливее, затем происходит его размягчение (нагноение). Нагноение сопровождается дальнейшим ухудшением состояния больной, температура становится ремиттирующей, усиливается интоксикация, в периферической крови нарастают лейкоцитоз и СОЭ. Появление флюктуации указывает на образование гноя. Для уточнения диагноза гнойного мастита необходима пункция.

Лечение начинают при первых признаках заболевания. Назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины, линкомицин, фузидин, цефалоспорины и др.). При участии анаэробной микрофлоры в развитии гнойного мастита могут быть эффективны линкомицин, клиндамицин, эритромицин, рифампицин, левомицетин, а также метронидазол. Антибиотики при гнойном мастите целесообразно применять в сочетании с поливалентным стафилококковым бактериофагом. В целях повышения специфической иммунологической реактивности при стафилококковом мастите назначают антистафилококковые гамма‑глобулин, плазму, адсорбированный анатоксин. Неспецифическую защиту организма стимулируют путем переливания плазмы, введения иммуноглобулина или полиглобулина. Инфузионную терапию проводят при инфильтративном и гнойном, а также при серозном мастите, сопровождающемся симптомами интоксикации. В комплексной терапии мастита используют антигистаминные препараты, анаболические стероиды. Глюкокортикоиды назначают одновременно с антибиотиками при резистентных к терапии формах мастита, склонности к артериальной гипотензии и септическому шоку. При серозном и инфильтративном мастите показаны масляно‑мазевые компрессы с использованием вазелинового и камфорного масел, бутадионовой мази, линимента бальзамического (по А. В. Вишневскому), физиотерапия – микроволны деци– и сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовое облучение; при гнойном мастите физиопроцедуры назначают после хирургического вмешательства – вначале УВЧ‑терапию, затем ультрафиолетовое облучение.

Оперативное лечение гнойного мастита предусматривает широкое вскрытие гнойного очага с минимальной травматизацией молочных протоков. Своевременное и правильное выполнение операции предотвращает распространение патологического процесса, в значительной степени способствует сохранению железистой ткани и достижению хорошего косметического эффекта.

Грудное вскармливание при мастите временно прекращают. При тяжелом течении мастита и неэффективности терапии лактацию в ряде случаев подавляют путем назначения бромокриптина или достинекса. Показания к подавлению лактации: 1) быстрое прогрессирование процесса (переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1–3 дней), несмотря на активное комплексное лечение; 2) гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после операции; 3) вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); 4) флегмонозный и гангренозный мастит; 5) наличие инфекционных поражений других органов и систем.

Трещины сосков образуются в результате недостаточно хорошей под‑готовки молочных желез во время беременности, неправильной техники кормления, гиповитаминоза, общего ослабления организма женщины.

Лечение комплексное, основным компонентом его должны быть антибиотики. Необходимо отлучить ребенка от груди на 2–4 дня и вскармливать его сцеженным грудным молоком. Соски обрабатывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего, 1–5%‑ным линиментом синтомицина, 0,2 %‑ной фурацилиновой мазью, мазью коланхоэ, 2 %‑ным раствором хлорофиллипта в масле, цигеролом, настойкой календулы. Эффективны ультрафиолетовое облучение, дарсонвализация.

Профилактика. Во время беременности рекомендуют ношение лифчиков из плотных льняных тканей, воздушные ванны для молочных желез, оттягивание плоских сосков, общее ультрафиолетовое облучение. После родов необходимо несколько раз в день обмывать молочные железы кипяченой водой с мылом. После каждого кормления следует на 15 мин оставлять молочные железы открытыми (воздушные ванны).

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ И В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. Кровотечения в последовом периоде возникают при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родовых путей (шейки матки, промежности и др.), неполном отделении плаценты от стенок матки в III периоде родов, наследственные или приобретенные нарушения гемостаза.

Симптомы, течение. Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками: при хорошо сократившейся после рождения плода матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение. При кровотечении, возникшем в результате гипотонии матки или задержки отделения плаценты (ущемление при наличии или отсутствии признаков полного отделения последа), матка продолжает оставаться недостаточно сократившейся, и кровотечение продолжается.

Лечение. При появлении кровотечения в III периоде родов в первую очередь необходимо исключить разрывы шейки матки и мягких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зеркал. После этого следует установить, отделился или не отделился от стенок матки послед. При отделении последа (положительные признаки Альфельда, Чукалова – Кюстнера, Шредера и др.) лечебные мероприятия проводят в такой последовательности: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2) применяют приемы Абуладзе, Креде – Лазаревича, Гентера и др., направленные на удаление из матки уже отделившегося последа. Обычно после рождения последа кровотечение прекращается. Если послед лишь частично отделился от стенки матки (признаки Альфельда, Чукалова – Кюстнера, Шредера отрицательные), то последовательность лечебных мероприятий следующая: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2) вводят сокращающие матку средства (1 мл 1%‑ного раствора метилэрго‑метрина или 1 мл окситоцина); 3) под наркозом выполняют ручное отделение и выделение последа. При сильном кровотечении сразу же приступают к ручному отделению и выделению последа, не теряя время на менее эффективные мероприятия.

При задержке в матке частей плаценты под масочным эфирнокислородным или под в/в наркозом проводят ручное исследование матки. При истинном приращении плаценты (в этих случаях кровотечение может отсутствовать) не пытаются отделять плаценту рукой (опасность возникновения смертельного кровотечения!), а приступают к операции надвлагалищной ампутации матки. Одновременно с мерами по отделению и выделению последа осуществляют комплекс мероприятий, направленных на полное возмещение кровопотери (инфузия плазмы, эритроцитной массы, кровозаменителей и др.).

Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо– или атонией матки (чаще всего); задержкой частей плаценты в матке (см. выше); разрывом матки; гипофибриногенемией.

Симптомы, течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа, плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, располагается относительно высоко (дно выше пупка). Кровь из половых путей выделяется струей (со сгустками или без них) или вытекает отдельными порциями. Состояние роженицы прогрессивно ухудшается по мере увеличения количества теряемой крови. Нарастают явления коллапса и острой постгеморрагической анемии. Если не будут своевременно приняты меры, то женщина может умереть.

Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение может сочетаться с гипотонией матки или возникать самостоятельно. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики гипофибриногенемии у постели больной следует срочно применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2–3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь постепенно переливают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.

Лечение. Прежде всего следует убедиться в целости последа. При его дефекте необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки. Затем проводят комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гипотонией матки: опорожнение мочевого пузыря катетером; в/в введение сокращающих матку средств; наружный массаж матки; лед на низ живота. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки не эффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружно‑внутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи). Эффективность ручного обследования матки и наружно‑внутреннего массажа уменьшается с увеличением продолжительности гипотонии матки и объема кровопотери. Ручное обследование матки на ранних стадиях кровотечения позволяет также своевременно диагностировать разрыв матки, который клинически может протекать по типу гипотонического кровотечения. При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружно‑внутреннего ее массажа показана операция – надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии ДВС‑синдрома) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома). О методах лечения кровотечения в связи с нарушением свертывающей системы крови – см. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При кровотечении во время родов вне акушерского стационара все усилия должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в III периоде родов и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и в/в ввести 5 ЕД окситоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2–3 мл 5 %‑ного раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5 %‑ного раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки в/м вводят 1 мл 0,02 %‑ного раствора метилэргометрина. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.

Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение III периода). Продолжительность III периода родов не должна превышать 20–30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения прогрессивно увеличивается. Профилактика кровотечения в родах включает в/м введение роженице в момент прорезывания головки плода 1 мл 0,02 %‑ного метилэргометрина и активно‑выжидательную тактику ведения III периода родов, предусматривающую при отсутствии признаков отделения последа через 20–25 мин после рождения плода в/в введение 5 ЕД окситоцина в 20 мл 40 %‑ного раствора глюкозы, если еще через 10–15 мин после введения окситоцина послед не отделяется – ручное его удаление; появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода.

В целях профилактики акушерских кровотечений необходим лабораторный скрининг беременных, позволяющий своевременно выявить нарушения гемостаза и провести их коррекцию.

Лечение врожденных и приобретенных нарушений гемостаза во время беременности осуществляют с учетом заболевания, послужившего их причиной. При тромбоцитопатиях у беременных целесообразны повторные курсы фитотерапии (настои крапивы, тысячелистника) в сочетании с назначением аскорбиновой кислоты, АТФ (по 1 мл 1%‑ного раствора в/м в течение 10 дней), окиси магния (внутрь до 90 мг в сутки). Обязателен контроль за функциональным состоянием сосудисто‑тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. У большинства беременных с врожденной патологией гемостаза наблюдается спонтанная его коррекция к родам. Если нарушение гемостаза к концу беременности не устраняется, риск кровотечения в родах сохраняется. В этом случае с профилактической целью в III периоде родов и раннем послеродовом периоде обязательно назначают средства, повышающие тонус матки, в/м вводят 2–4 мл 12,5 %‑ного раствора этамзилата (дицинон). При анемии дополнительно применяют препараты железа, фолиевой кислоты и др. Коррекция нарушений гемостаза при гестозе включает лечение этого осложнения, использование токоферола ацетата (по 200–300 мг в сутки внутрь или в/м), средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал и другие препараты пентоксифиллина), системную энзимотерапию препаратом вобэнзим в течение 7‑14 дней, при необходимости – парентеральное введение низкомолекулярных гепаринов (кливарин, фраксипарин соответственно по 0,25 и 0,3 мл п/к в течение 5 дней), обязательно под контролем коагулограммы.

КОНТРАЦЕПЦИЯ – предохранение от зачатия. Применяется в качестве средства планирования семьи, она показана также в тех случаях, когда прогноз возможной беременности неблагоприятен для женщины или будущего ребенка.

Предохранение от нежелательной беременности с учетом возраста женщины, интервала между родами, состояния здоровья женщины и членов семьи способствует снижению гинекологической заболеваемости и перинатальной смертности. Поэтому контрацепция может рассматриваться как эффективный метод профилактики, позволяющий сохранять здоровье женщин.

Существуют следующие методы контрацепции, предотвращающие оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом или имплантацию оплодотворенной яйцеклетки: барьерные (механические), спермицидные (химические), ритмический (физиологический), прерванное половое сношение, гормональный, внутриматочный и половая стерилизация.

Первые 4 метода контрацепции относятся к традиционным, они были распространены до внедрения гормональной и внутриматочной контрацепции. Средства, с помощью которых осуществляются барьерные, химические, гормональный и внутриматочный методы контрацепции, называют противозачаточными. Степень эффективности любого из методов контрацепции оценивается с помощью индекса Перля, который равен числу случаев беременности, возникших в группе из 100 женщин, пользующихся определенным методом контрацепции в течение 12 мес.

Барьерные (механические) методы контрацепции основаны на использовании средств, создающих механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в канал шейки матки, – презервативов (мужских, женских), влагалищной диафрагмы и шеечного колпачка. Контрацептивная эффективность мужского презерватива относительно низкая, индекс Перля равен 14–18. Использование презерватива позволяет предотвратить заражение болезнями, передающимися половым путем, в том числе ВИЧ‑инфекцией. Основной недостаток метода – разрыв презерватива (1‑й случай на 150–300 половых сношений). При разрыве презерватива необходимо ввести во влагалище спермицидное средство либо принять таблетку гормонального посткоитального контрацептива. Использование презерватива ограничено также в связи со снижением сексуальных ощущений у обоих партнеров. Возможны аллергические реакции на резину (зуд во влагалище), индивидуальная непереносимость.

Влагалищная диафрагма, или колпачок КР, состоит из металлического кольца, соединенного с резиновым колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят во влагалище так, чтобы покрыть шейку матки и создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов в канал шейки матки. Выпускаются диафрагмы от 50 до 105 мм в диаметре, нерожавшим женщинам обычно подходит диафрагма диаметром 60–65 мм. Врач подбирает диафрагму наибольшего размера, не вызывающую неприятных ощущений у женщины, и обучает технике введения и извлечения.

Диафрагму вводят непосредственно перед половым сношением, смазав спермицидной пастой с обеих сторон. Верхний край ее должен упираться в задний свод влагалища, нижний – в переднюю стенку влагалища, позади лобкового симфиза. При натуживании диафрагма не должна смещаться. Извлекать диафрагму следует через 8‑12 ч после полового акта.

Противопоказания для введения влагалищной диафрагмы: эрозия шейки матки, цервицит, загиб матки кзади, опущение стенок влагалища, разрывы промежности и шейки матки. Не рекомендуется применять диафрагму в течение 2–3 мес после родов и 1‑го мес после аборта.

При пользовании диафрагмой могут быть неприятные ощущения во время полового акта, иногда возникает цисталгия. Женщины, пользующиеся диафрагмой, должны осматриваться акушером‑гинекологом не реже одного раза в 3 мес. Индекс Перля при этом методе контрацепции – 12–14.

Шеечный колпачок имеет полусферическую форму, утолщенные края, изготавливается из плотной резины. Выпускают колпачки с внутренним диаметром 22, 25 и 31 мм. На шейке матки колпачок удерживается благодаря создающемуся отрицательному давлению. Применяются также колпачки другого типа. Так, более плоский колпачок с наружным диаметром 50 – 75 мм покрывает не только шейку матки, но и своды и верхнюю часть влагалища, поэтому более приемлем при короткой или массивной шейке матки, а также при ее деформации.

Колпачок подбирает врач, женщина сама может вводить его после обучения. Перед введением колпачок смазывают с обеих сторон спермицидной пастой, во влагалище он может оставаться в течение 24 часов ‑3 дней. Колпачок применяется в тех случаях, когда у женщин возникают трудности с введением влагалищной диафрагмы. Использование колпачка противопоказано в тех же случаях, что и диафрагмы. Контрацептивный эффект этих методов одинаковый.

Спермицидные (химические) методы контрацепции основаны на использовании средств, губительно действующих на сперматозоиды. Это грамицидиновая паста, галаскорбин (влагалищные таблетки) и др. Эффективными контрацептивами этой группы считаются ноноксинол и фарматекс, которые обладают не только спермицидным, но также антибактериальным и антивирусным эффектом; выпускаются в виде влагалищных капсул (овул) и крема. Химические контрацептивы вводят во влагалище за 10 мин до полового сношения, поскольку их контрацептивный эффект наступает через 10 мин. Они могут использоваться при неглубоком заднем своде влагалища и отклонении шейки матки кзади. При склонности к аллергическим реакциям эти средства не рекомендуются. Индекс Перля – 20–25.

Ритмический метод контрацепции основан на половом воздержании в овуляторный период (с 11‑го по 18‑й день 28‑дневного менструального цикла), когда зачатие наиболее вероятно; индекс Перля равен 24. Несколько эффективнее модификация ритмического метода, при которой половые сношения допускаются в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла и через 3 дня после овуляции (индекс Перля равен 2, если сношения происходят только после овуляции, и 12, если до и после овуляции). Симптомы, свидетельствующие об овуляции, определяет сама женщина; к ним относят увеличение количества шеечной слизи, повышение ректальной температуры выше 37 °C. Ритмический метод не может быть использован при нерегулярном менструальном цикле.

Прерванное половое сношение – метод контрацепции, основанный на прекращении полового сношения до начала эякуляции. Существенными недостатками метода являются его невысокая эффективность (индекс Перля 18–20), нередко развивающиеся при длительном применении метода неврозы и импотенция у мужчин, тазовые боли у женщин.

Гормональная контрацепция обладает почти 100 % эффективностью. После прекращения гормональной контрацепции генеративная функция восстанавливается в течение 3–6 мес.

Различают таблетированные (оральные), вводимые в/м и имплантируемые под кожу гормональные контрацептивы. Из них наиболее распространены оральные контрацептивы (ОК). По составу выделяют комбинированные эстроген‑гестагенные и гестагенсодержащие гормональные контрацептивы.

Комбинированные эстроген‑гестагенные контрацептивы относятся к ОК. Известны одно‑, двух– и трехфазные комбинированные эстрогенгестагенные ОК. Однофазные представляют собой таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестагенов. К ним принадлежат нон‑овлон, бисекурин, овулен, содержащие в одной таблетке эстрогены и гестагены в соотношении 1: 20 (0,05 и 1 мг соответственно), и препараты II и III поколения. Препараты II поколения (ригевидон) отличаются более низким содержанием эстрогенов и гестагенов в соотношении 1: 5 (0,03 и 0,15 мг соответственно), в качестве гестагена в них используется левоноргестрел, биологическая активность которого в 10 раз выше, чем норэтистерона, входящего в состав OK I поколения.

Препараты III поколения содержат синтетические гестагены более высокой биологической активности, чем левоноргестрел, что позволило значительно снизить их дозу. К этим препаратам относят силест (0,035 мг этинилэстрадиола и 0,25 мг норгестимата), марвелон (0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела) и наиболее оптимальный ОК с самым низким содержанием гестодена – фемоден (0,03 мг этинилэстрадиола и 0,075 мг гестодена). Гестоден, в отличие от других гестагенов, не образует в организме новых видов стероидных гормонов, отдаленное действие которых еще не изучено. По силе действия гестоден превосходит не только природный гормон желтого тела прогестерон, но и левоноргестрел.

Однофазные ОК назначают с 5‑го дня менструального цикла в течение 21 дня ежедневно по одной таблетке в одно и то же время дня. Недопустимо прерывать прием таблеток, в крайнем случае, на следующий день после перерыва следует принять две таблетки. Длительность непрерывного приема нон‑овлона, бисекурина, овулена, ригевидона – 2–5 лет при хорошей переносимости. В течение этого времени акушер‑гинеколог должен осматривать женщин 1 раз в 3–6 мес. При появлении кровянистых выделений из половых путей на фоне приема указанных препаратов следует на 2–3 дня увеличить дозу до 2 таблеток в день. Прием таблеток прекращают при появлении острой головной боли, боли в груди, ногах, а также за 1 мес до предстоящего оперативного вмешательства.

Эффективность однофазных ОК очень высокая, индекс Перля менее 1. Кроме того, они способствуют регуляции менструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, исчезновению болей и других болезненных симптомов, связанных с менструацией, обладают некоторым лечебным эффектом при эндометриозе любой локализации, фиброзно‑кистозной мастопатии, гиперплазии и полипозе эндометрия, фолликулярных кистах яичников, воспалительных заболеваниях, особенно рецидивирующих, внутренних половых органов.

При применении однофазных ОК возможны осложнения и побочные реакции. Наиболее опасны тромбоэмболия (частота ее 1: 100 000) и другие заболевания, связанные с гиперкоагуляцией (флебиты, тромбофлебиты). Развитию этих осложнений способствуют такие факторы, как ожирение, сахарный диабет, курение, гипертоническая болезнь, нарушения липидного обмена и тяжелые формы токсикоза беременных в анамнезе.

Противопоказаниями к использованию этих препаратов являются возраст старше 40 лет (35 лет для курящих женщин или при ожирении III–IV степени), артериальная гипертензия, острые заболевания печени или почек, желтуха, перенесенная во время беременности, варикозное расширение вен или посттромботический синдром, опухоль любой локализации (или подозрение на нее), тяжелые токсикозы беременных в анамнезе.

Препараты, содержащие не более 0,03 мг эстрогенов, не вызывают изменений в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза и липидном обмене, что значительно снижает число осложнений и позволяет увеличивать сроки их применения. Наиболее хорошо переносится фемоден. Реже возникают метроррагии, не наблюдается повышения АД, увеличения массы тела и отрицательного действия на биосинтез липидов и липопротеинов, способствующего развитию атеросклероза. Фемоден, кроме того, стабилизирует свертывающую систему крови, не вызывает нарушений углеводного обмена.

Двухфазные ОК включают таблетки двух типов, предназначенные соответственно для приема в первую и вторую фазы менструального цикла; содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках, принимаемых во вторую фазу менструального цикла, содержится больше гестагенов. Двухфазные ОК распространения не получили.

Трехфазные ОК (например, тризистон, триквилар, трирегол, трисеквенс) содержат эстрогены и гестагены в различных комбинациях. В таблетках 1‑го типа содержание эстрогенов и гестагенов наименьшее, в таблетках 2‑го типа доза эстрогенов и гестагенов увеличена, в таблетках 3‑го типа содержание эстрогенов такое же, как в таблетках первого типа, а доза гестагенов выше, чем в таблетках 2‑го типа. Содержание эстрогенов (этинилэстрадиол) и гестагенов (левоноргестрел) в таблетках 1‑го, 2‑го и 3‑го типов препаратов тризистон, триквилар и трирегол в них соответственно 0,03 и 0,05 мг, 0,04 и 0,075 мг и 0,03 и 0,125 мг. Трехфазные ОК назначают с 1‑го дня менструального цикла в течение 21 дня: в первые 6 дней применяют таблетки 1‑го типа, затем 6 дней – 2‑го типа, в последующие 9 дней – 3‑го типа. Трехфазное введение половых стероидов позволяет обеспечить такое же изменение содержания в крови эстрогенов и гестагенов, как при нормальном менструальном цикле.

Эффективность трехфазных ОК очень высокая, индекс Перля менее 1. Эти препараты не вызывают повышения АД, изменений системы гемостаза, нарушений липидного и углеводного обменов. Кроме того, эти препараты оказывают лечебный аффект при мастопатии, некоторых формах предменструального синдрома, ановуляторных менструальных циклах.

Контрацептивное действие комбинированных эстроген‑гестагенных ОК заключается в торможении овуляции вследствие подавления овуляторного выброса гонадотропинов передней доли гипофиза; нарушении имплантации в результате торможения секреторных изменений в эндометрии; уменьшении проницаемости шеечной слизи для сперматозоидов в канале шейки матки.

Гестагенсодержащие контрацептивы включают так называемые минипили, содержащие микродозы гестагенов, посткоитальные гестагенные ОК и средства длительного действия.

Мини‑пили (например, континуин, фемулен) – таблетированные препараты для перорального применения; назначают в непрерывном режиме, ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6‑12 мес. Контрацептивное действие их основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки, нарушении циклических процессов в эндометрии. Контрацептивная эффективность несколько ниже, чем у эстрогенсодержащих ОК; индекс Перля составляет 1,5–1. Мини‑пили не вызывают метаболических изменений и артериальной гипертензии, практически не нарушают деятельность свертывающей системы крови. Побочным действием, ограничивающим применение этих препаратов, является расстройство менструального цикла – длительные мажущие выделения, которые наблюдаются у 12–14 % женщин, обычно в первые 3 мес использования мини‑пиль. Для прекращения кровянистых выделений рекомендуется принимать по 1 таблетке эстрогенгестагенного ОК; обычно через 2–3 дня кровянистые выделения исчезают. Использование мини‑пиль противопоказано при острых и хронических заболеваниях печени, в том числе желтухе, перенесенной во время беременности. Кормящим матерям мини‑пили в целях контрацепции следует назначать не ранее чем через 3 мес после родов, так как у ребенка до этого срока гестагены в печени не метаболизируются.

К посткоитальным гестагенам относят постинор, содержащий 0,75 мг левоноргестрела. Его назначают как экстренную контрацепцию при незащищенном половом контакте, в том числе при нарушении целости презерватива. Одну таблетку препарата принимают в течение 1 ч после полового сношения и через 12 ч повторяют прием еще одной таблетки. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки вследствие изменений эндометрия и его отторжения в ответ на спад гормонов после приема препарата. Эффективность посткоитальных ОК, осложнения и противопоказания те же, что и при использовании мини‑пиль.

К гестагенсодержащим контрацептивам длительного действия относятся депо‑провера и норплант. Депо‑провера – инъекционный препарат, содержащий 150 мг медроксипрогестерона ацетата; вводится в/м. Первая инъекция проводится на 5‑й день менструального цикла, последующие – через каждые 90 дней. Контрацептивное действие этого препарата связано со снижением проницаемости (повышением вязкости) шеечной слизи для сперматозоидов, подавлением овуляторного выброса гонадотропинов, атрофическими изменениями в эндометрии. Депо‑провера можно назначать и в период лактации, а также женщинам старше 40 лет – при наличии меноррагий, так как у 50 % женщин, применявших этот препарат в течение 1 года, наступает аменорея. Основным побочным действием является нарушение менструального цикла (у 20 % женщин) – длительные сукровичные выделения, особенно в первые 3 мес. Противопоказания те же, что и для оральных гестагенсодержащих ОК. Эффективность метода возрастает по мере увеличения срока применения; индекс Перля в первые 3 мес около 4, затем снижается до 1–0,3.

Норплант – депогестаген, заключенный в 6 силиконовых капсул из биодеградирующего материала, содержащих по 36 мг левоноргестрела. Капсулы имплантируют подкожно на 5 лет. Ежедневно капсулы выделяют по 0,03 мг гестагена. Норплант может быть введен в начале менструального цикла, сразу после искусственного аборта или через 6–8 нед после родов. Эффективность этого вида контрацепции высокая, индекс Перля менее 1. Побочное действие: в первые месяцы после введения капсулы у 12–14 % женщин отмечаются ациклические сукровичные выделения из половых путей, иногда возникает аменорея.

Внутриматочная контрацепция. Существует более 80 моделей внутриматочных контрацептивных средств (ВМС). Различают инертные и медикаментозные ВМС. Среди инертных наиболее известна петля Липпса – полиэтиленовое устройство длиной 2,5–3 см в виде двойной латинской буквы S. В настоящее время инертные ВМС практически не используются. Наиболее эффективны медикаментозные ВМС, содержащие медь, серебро или гестагены. Чаще применяются Т‑образные контрацептивы с медной проволочкой, обвивающей их стержень (ВМС СиТ‑200) или стержень и оба плечика (ВМС СиТ‑380А), а также Т‑образные контрацептивы прогестасерт и левоноргестрел‑20, выделяющие соответственно гормоны прогестерон (0,065 мг в сутки) и левоноргестрел (20 мкг в сутки).

ВМС нарушают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб, обусловленной этим неполноценностью яйцеклетки и с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий; медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие. Эффективность ВМС достаточно высока: индекс Перля при использовании петли Липпса составляет около 4, медьсодержащих ВМС – 1–2.

Противопоказаниями для применения ВМС являются острые, подострые воспалительные заболевания половых органов, хронические воспалительные процессы с частыми обострениями, инфекционно‑септические заболевания и лихорадка любой этиологии, истмико‑цервикальная недостаточность, доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов, полипы канала шейки матки, эритроплакия и лейкоплакия шейки матки; полипоз и гиперплазия эндометрия, туберкулез половых органов, пороки развития матки, внутриматочные синехии, нарушения менструального цикла по типу мено– или метроррагии, анемия, нарушения свертывающей системы крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

ВМС вводит врач с соблюдением правил асептики на 5‑й день менструального цикла, после искусственного аборта – сразу (или после очередной менструации), после родов – спустя 3 мес. Необходимыми условиями являются нормальная картина крови, I–II степень чистоты влагалища отрицательные результаты исследования крови на РВ, ВИЧ, гепатиты В, С.

ВМС вводят в положении женщины на гинекологическом кресле. Обнажают шейку матки с помощью влагалищных зеркал и определяют длину полости матки маточным зондом. Подбирают соответствующее по размеру ВМС, с помощью специального шприца‑проводника его вводят через канал шейки до дна полости матки. Выводные нити контрацептива, свисающие из канала шейки метки, обрезают на расстоянии 2–3 см от наружного зева матки.

В течение 7‑10 дней после введения ВМС половая жизнь запрещена. Врач должен осмотреть женщину через 1 нед после введения контрацептива, после первой менструации, затем через 3 мес, последующие осмотры проводятся 1 раз в 6 мес. Длительность нахождения ВМС в полости матки 3–5 лет. Женщина должна самостоятельно проверять расположение выводных нитей ВМС. Если она перестает их ощущать, необходимо обратиться к врачу, так как в 9‑16 % случаев может произойти самопроизвольное изгнание контрацептива из полости матки; частота его обратно пропорциональна длительности нахождения ВМС в матке. После введения ВМС возможны скудные кровянистые выделения из половых путей в течение первого межменструального промежутка и более обильные менструации. Эти явления, как правило, исчезают самостоятельно через 2–4 мес.

Самыми частыми осложнениями внутриматочной контрацепции являются боли внизу живота и маточные кровотечения. У 1–2% женщин возникают воспалительные заболевания половых органов, при этом возбудители инфекции проникают в верхние отделы полового тракта по нитям ВМС. Осложнения чаще отмечаются у нерожавших женщин, особенно у имеющих в анамнезе аборт, поэтому ВМС предпочтительнее назначать рожавшим женщинам. При появлении осложнений врач извлекает ВМС за нить, свисающую из канала шейки матки. При обрыве нитей и оставлении ВМС или его части в полости матки извлечение осуществляют под контролем гистероскопии (при отсутствии воспалительного процесса в половых органах).

Необходимо иметь в виду, что при нахождении ВМС в полости матки возможно наступление внематочной беременности, прерывание которой также сопровождается сукровичными выделениями из половых путей и схваткообразными болями внизу живота. Для уточнения диагноза необходимо бимануальное и ультразвуковое исследование, при подтверждении диагноза внематочной беременности проводится срочное оперативное вмешательство.

К числу редких осложнений относится перфорация матки. Она может быть частичной (внедрение ВМС в мышцу матки в области дна или боковых стенок) и полной (с перемещением части или всего ВМС в брюшную полость).

При нахождении ВМС в полости матки может наступить маточная беременность, которая примерно в 50 % случаев заканчивается самопроизвольным абортом. Поэтому в подобных случаях целесообразно прерывание беременности.

У женщин, которые пользовались ВМС, генеративная функция в последующем не нарушается. После извлечения ВМС беременность наступает у 30 % женщин через 1 мес, у 60 % в течение 3 мес и у 90 % в течение 1 года.

Половая стерилизация – лишение человека способности к воспроизводству потомства при сохранении эндокринной функции половых желез – может применяться в качестве метода контрацепции как у женщин, так и мужчин. У мужчин этот метод контрацепции осуществляется путем двусторонней резекции семявыносящего протока (двусторонней вазорезекции). Операцию выполняют под местной анестезией, в стационаре или амбулаторно. Фертильность мужчины может сохраняться еще в течение

2 мес после операции за счет сперматозоидов, находившихся до операции в ампуле семявыносящего протока и семенных пузырьках. Половая стерильность подтверждается неоднократным исследованием эякулята. Поскольку возможно восстановление проходимости семявыносящих протоков вследствие реканализации образующейся в месте резекции сперматогранулемы, рекомендуют контрольные анализы эякулята через 6 мес и через год. Если в дальнейшем пациент обращается с просьбой восстановить репродуктивную функцию, то производят сшивание концов семявыносящего протока с использованием микрохирургической техники.

В основе хирургических методов половой стерилизации у женщин лежит нарушение проходимости маточных труб путем их коагуляции, перевязки и др. Половую стерилизацию нередко производят в ходе операций по поводу внематочной беременности, выпадения матки, при кесаревом сечении, миомэктомии и др. Оперативные вмешательства на маточных трубах в целях половой стерилизации выполняются при помощи операционных лапароскопов, реже лапаротомическим путем. Разработан метод временной стерилизации путем наложения клемм на интерстициальные отделы маточных труб во время лапароскопии. В дальнейшем при желании женщины восстановить репродуктивную функцию вновь проводят лапароскопию и снимают клеммы с маточных труб, проходимость которых восстанавливается.

В России половая стерилизация может производиться по желанию пациентов (по письменному заявлению) при наличии следующих условий: количество детей в семье не менее двух; возраст пациента (пациентки) не моложе 35 лет.

ЛОХИОМЕТРА– см. Послеродовый период патологический.

МАСТИТ– см. Заболевания молочных желез.

МНОГОВОДИЕ – избыточное накопление в амниотической полости околоплодных вод (более 1,5 л). Причины изучены недостаточно. Играют роль сахарный диабет, сердечно‑сосудистые заболевания, резус‑сенсибилизация, внутриутробные инфекции. Нередки сочетания с аномалиями развития плода. Многоводие бывает острым и хроническим, часто оканчивается преждевременными родами.

Симптомы, течение. Общая слабость, одышка вследствие высокого стояния диафрагмы, учащение пульса, отеки. Часто наблюдается неправильное положение плода. Размеры матки больше, чем должны быть при предполагаемом сроке беременности. Матка напряжена, пальпация частей плода затруднена, сердечные тоны прослушиваются нечетко. При влагалищном исследовании определяется напряжение плодного пузыря. Дифференциальный диагноз проводят с многоплодной беременностью, кистомой яичника больших размеров, асцитом. Важное диагностическое значение имеет УЗИ.

Лечение. При остром многоводии, особенно в случае нарушения функции сердечно‑сосудистой и дыхательной систем, а также при выявлении у плода пороков развития необходимо досрочное родоразрешение. Для этого осторожно пунктируют плодный пузырь и медленно выпускают околоплодные воды (по игле или катетеру), чтобы избежать отслойки плаценты, выпадения мелких частей плода, пуповины. После излития вод объем матки уменьшается, стенки ее уплотняются, появляются или усиливаются схватки.

При хроническом многоводии допустимо продолжение беременности до предполагаемого срока родов; применение с лечебной целью диеты, антибиотиков в большинстве случаев не эффективно.

Роды при многоводии нередко осложняются слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотоническим кровотечением, что связано с чрезмерным растяжением матки. Для предупреждения этих осложнений при неполном раскрытии маточного зева (на 3–4 см) необходимо медленно выпустить часть околоплодных вод, не извлекая руки из влагалища (опасность выпадения петли пуповины). При слабости родовой деятельности назначают соответствующее лечение. В III периоде родов проводят профилактику гипотонического кровотечения.

НЕФРОПАТИЯ – см. Токсикозы беременных.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ. Одним из основных немедикаментозных методов обезболивания родов является физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к родам – система мероприятий, направленных на устранение отрицательных эмоций, воспитание положительных условно‑рефлекторных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в акте родов. Включает следующие компоненты: комплекс лечебной физкультуры; ультрафиолетовое облучение тела и специальные занятия. Занятия по физической подготовке проводят под руководством инструктора по лечебной физкультуре. Ультрафиолетовое облучение повышает функциональное состояние нервной системы и эндокринных желез, увеличивает защитные силы организма. До 16 нед беременности обычно проводят 10 сеансов облучения интенсивностью 0,25‑1,25 биодозы, при сроке 17–31 нед – 10 сеансов интенсивностью 1,25‑1,5 биодозы, в сроки 32–40 нед – 20 сеансов интенсивностью 1,5–2,5 биодозы. Занятия по психопрофилактике проводят в женской консультации. Общее число занятий 6–8. Первое занятие, имеющее характер индивидуальной беседы, позволяет врачу установить прямой контакт с беременной, собрать анамнез. В доступной для беременной форме врач рассказывает о роли ЦНС в формировании боли, необоснованности страха перед родами и т. д. На втором занятии сообщают о течении родов и подчеркивают несостоятельность страха перед родами. На третьем занятии беременную знакомят с течением I периода родов и обучают приемам обезболивания (правильное, ритмичное, глубокое дыхание, поглаживание пальцами кожи нижнего отдела живота, прижатие точек в области верхних передних подвздошных остей и наружных углов поясничного ромба). На четвертом занятии проверяют, как эти навыки усвоены. Пятое занятие посвящают знакомству с течением II и III периодов родов, обучают задерживать дыхание и правильно тужиться. На шестом занятии проверяют усвоение этих приемов. На последующих 1–2 занятиях закрепляют полученные навыки.

Эффективными немедикаментозными методами обезболивания родов являются также акупунктура и акупрессура, чрескожная электронейростимуляция.

Лекарственные вещества, применяемые для обезболивания родов, должны быть безопасны не только для матери, но и для плода, так как большинство фармакологических препаратов сравнительно легко проникают через плацентарный барьер. В настоящее время в акушерской практике используют различные препараты, обладающие анальгетическим и спазмолитическим действием. Лекарственные вещества вводят в начале I периода родов при установившейся родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее чем на 3–4 см. Чаще всего вводят в/м 20–40 мг промедола в сочетании с 20 мг димедрола и 40 мг но‑шпы. Промедол противопоказан при угнетении дыхания. Введение препаратов должно быть прекращено за 2 ч до момента предполагаемого рождения ребенка.

Для снятия нередко возникающего психомоторного возбуждения, приводящего к психическому и физическому утомлению роженицы и нарушению сократительной деятельности матки, назначают различные сочетания нейролептических (аминазин, пропазин, дроперидол), антигистаминных (димедрол, дипразин, супрастин), атарактических (хлозепид), транквилизирующих (сибазон) препаратов с аналгезирующими (анальгин) и спазмолитическими (но‑шпа, папаверин) средствами. Обычно используют сибазон (диазепам) в сочетании с анальгином, спазмолитиками.

Широко применяется для обезболивания родов ингаляция смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1. Этот метод обеспечивает адекватное обезболивание при сохранении сознания, не вызывает угнетения дыхания матери и плода. Газонаркотическую смесь подают в прерывистом режиме во время схваток. Для достижения оптимальной аналгезии ингаляцию смеси следует начинать за 10–15 с до того, как схватка станет болезненной. Правильное применение данной методики обеспечивает полное обезболивание у 60 % и частичное у 40 % рожениц.

В последние годы для обезболивания родов стали применять кроме закиси азота трилен, метоксифлюран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов различного типа (например, НАПП‑2, портативные приборы). По мнению многих авторов, метоксифлюран является лучшим галогенизированным ингаляционным анестетиком для аналгезии в акушерстве, так как низкий коэффициент растворимости этого газа в крови обусловливает быстрое начало фармакологического действия и быструю элиминацию препарата. Кроме того, этот препарат практически не подвергается метаболизму, а длительная ингаляция его в концентрации до 0,75 об.% во II периоде родов не вызывает релаксации матки и увеличения кровопотери. Малые дозы его не угнетают ЦНС матери и плода.

В акушерской практике для достижения фармакологического сна, лечебного отдыха при затяжных родах, утомлении рожениц, дискоординации родовой деятельности применяется оксибутират натрия, обладающий выраженным гипнотическим (снотворным) и более слабым аналгезирующим эффектом. При внутривенном введении препарата в дозе 40–50 мг/кг через 10–15 мин наступает глубокий сон. Оксибутират натрия применяется в сочетании с другими седативными препаратами.

Адекватного уровня аналгезии у большинства рожениц позволяют достичь методы регионарной анестезии. Наиболее широко применяется эпидуральная (перидуральная) анестезия, которую может проводить только анестезиолог, в совершенстве владеющий этой методикой. Этот метод обеспечивает снижение метаболического ацидоза, гипервентиляции, уменьшение выброса катехоламинов и дистресс‑гормонов. Вазомоторная блокада способствует улучшению маточно‑плацентарного кровотока и тонуса матки, что положительно влияет на состояние плода. В связи с этим эпидуральной анестезии отдается предпочтение у пациенток с преэклампсией, сахарным диабетом и другими заболеваниями, при которых нарушен плацентарный кровоток. Она является методом выбора также при тазовых предлежаниях плода и многоплодии. Абсолютным противопоказанием к эпидуральной анестезии является угроза разрыва матки по рубцу.

Местный анестетик для обезболивания родов должен быть безопасным для матери и плода и обеспечивать достаточную аналгезию с минимальным моторным блоком, не ослабляющим силу потуг. В нашей стране в акушерской практике чаще используют 2 %‑ный раствор лидокаина гидрохлорида и 2,5 %‑ный раствор тримекаина. Обезболивание начинают при раскрытии шейки матки на 4–5 см (исключение составляют роды при тяжелой форме гестоза, заболеваниях сердечно‑сосудистой системы, когда анестетик вводят с возникновением первых схваток). Вначале в эпидуральное пространство вводят тест‑дозу местного анестетика – 2–3 мл 2 %‑ного раствора лидокаина гидрохлорида или 2,5 %‑ного раствора тримекаина, через 5 мин еще 4–6 мл. В дальнейшем введение местного анестетика повторяют при возобновлении болей. Обычно действие лидокаина (и тримекаина) сохраняется в течение 50 мин – 1 ч 50 мин после введения, причем оно постепенно укорачивается по мере развития родового акта. При возрастании интенсивности болей дозу анестетика увеличивают до 10–15 мл указанных выше растворов на одно введение. Введение местного анестетика прекращают, когда головка плода опускается на тазовое дно. Оно может быть продолжено при возникновении показаний к наложению акушерских щипцов, а также для обезболивания зашивания разрывов или разрезов промежности. Суточная доза 2 %‑ного раствора лидокаина и 2,5 %‑ного раствора тримекаина не должна превышать 50–60 мл. У рожениц с тяжелым гестозом, бронхиальной астмой, заболеваниями сердечно‑сосудистой системы эпидуральную анестезию рекомендуется продолжать в течение 1–2 сут после родов (длительная эпидуральная анестезия), что позволяет улучшить показатели гемодинамики.

Неврологические нарушения (сонливость, галлюцинации, спутанность сознания, судороги) при использовании лидокаина и тримекаина обусловлены в первую очередь поступлением их в кровеносное русло в результате проникновения в просвет крупных тонкостенных вен, а не прямым угнетающим действием на ЦНС. При передозировке этих препаратов возможно угнетение сердечной деятельности пациентки вплоть до остановки сердца.

В последние годы для проведения эпидуральной анестезии в родах стали использовать близкий по структуре к лидокаину бупивакаина гидрохлорид. 0,125 %‑ный раствор бупивакаина обеспечивает эффективную селективную аналгезию без значительной миорелаксации во II периоде родов показаний к наложению акушерских щипцов обычно не возникает, в то время как 0,25‑0,5 %‑ный раствор вызывает выраженный моторный блок, что приводит к слабости родовой деятельности и необходимости во многих случаях наложения акушерских щипцов.

Комбинация местного анестетика с адреналином (1: 800 000) и липофильными наркотическими анальгетика фентанилом (50‑100 мкг) или суфентанилом (10 мкг) позволяет улучшить качество аналгезии, снизить дозу местного анестетика и уменьшить количество его побочных эффектов.

Пудендальная анестезия применяется для обезболивания потуг у рожениц, которым противопоказано длительное и сильное мышечное напряжение (при заболеваниях сердечно‑сосудистой системы, высокой степени миопии), для обезболивания при наложении акушерских щипцов, а также в тех случаях, когда эпидуральная анестезия противопоказана или неосуществима из‑за анатомических особенностей пациентки. Для пудендальной анестезии обычно применяется 0,5 %‑ный раствор новокаина – по 50 мл раствора вводится с каждой стороны в область седалищно‑прямокишечной ямки. Нередко пудендальная анестезия сочетается с перинеотомией.

ОБРАБОТКА ПУПОВИНЫ НОВОРОЖДЕННОГО. Пупочная рана может стать входными воротами возбудителей инфекции. Развитие инфекции может привести к сепсису. При обработке пуповины новорожденного особенно строго следят за выполнением правил асептики и антисептики. Перед обработкой пуповины акушерка моет руки, как перед операцией, надевает стерильные перчатки и маску. Пуповину отделяют в два этапа. Первоначально на пуповину, обработанную 0,5 %‑ным раствором хлоргексидина в 70° этиловом спирте, после прекращения пульсации ее сосудов накладывают зажимы, один – на расстоянии 10 см от пупочного кольца, другой – отступя 2 см кнаружи от первого. Пуповину между зажимами смазывают тем же дезинфицирующим раствором и перерезают стерильными ножницами. Ребенка в стерильных пеленках переносят на пеленальный столик для дальнейшей обработки пуповинного остатка. Акушерка повторно обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и маску. Детский конец пуповины вновь протирают дезинфицирующим раствором и туго отжимают между указательным и большим пальцами. С помощью специальных стерильных щипцов на пуповину, отступя 0,5 см от пупочного кольца, накладывают стерильную металлическую скобку Роговина, конец пуповинного остатка отсекают на расстоянии 0,5–0,7 см от верхнего края скобки. Пупочную рану обрабатывают 5 %‑ным раствором перманганата калия или 0,5 %‑ным раствором хлоргексидина глюконата в 70° этиловом спирте. Возможно использование пленкообразующих препаратов. При резус‑конфликте на пуповину сразу после рождения накладывают зажим, после чего – шелковую лигатуру на расстоянии 2–2,5 см от пупочного кольца. Пуповину пересекают ножницами, отступя 2–2,5 см от лигатуры. Культю пуповины завязывают марлевой салфеткой. Это дает возможность при необходимости произвести заменное переливание крови через сосуды пуповины новорожденному.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД НОРМАЛЬНЫЙ. Продолжительность – 6–8 нед. Наиболее выражены изменения со стороны матки (инволюция). Показателем инволюции матки является высота стояния ее дна: к концу первых суток – на уровне пупка, на 5‑е сут – на середине расстояния между лоном и пупком, к концу 10‑х сут – за лоном. Внутренний маточный зев закрывается к концу 10‑х сут, наружный – в конце 3‑й нед после родов. Непосредственно после родов внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с обильным секретом (кровь). Эпителизация этой поверхности происходит постепенно: на 10‑е сут эпителизируется внутренняя поверхность матки, за исключением плацентарной площадки, в конце 3‑й нед происходит полная эпителизация внутренней поверхности матки. Соответственно, изменяется и характер послеродовых выделений (лохии). В течение первых 5 сут после родов лохии обильные кровянистые; с 6‑го по 10‑й день – обильные коричневые; с 11‑го по 15‑й день – умеренные желтоватые; с 16‑го по 20‑й день – скудные беловатые. С 3‑й нед лохии становятся слизистыми. Под влиянием лактогенного гормона гипофиза на 3‑4‑й день после родов начинается секреция молока (молозиво, переходное молоко, зрелое молоко).

Течение. После родов родильница чувствует себя утомленной и нуждается в отдыхе. Температура тела нормальная; однократное повышение температуры может наблюдаться на 3‑4‑й день послеродового периода вследствие проникновения микробов в полость матки или в результате нагрубания молочных желез. Частота пульса чаще всего нормальная, реже отмечается физиологическая брадикардия. АД несколько снижается. Аппетит в первые дни может быть понижен, затем восстанавливается; стул и мочеиспускание задержаны вследствие атонии кишечника и мочевого пузыря.

Ведение. Ежедневное врачебное наблюдение за общим состояниям родильницы. Измеряют частоту пульса, температуру тела, АД. Определяют состояние молочных желез, инволюцию матки, характер лохий. Следят за стулом и мочеиспусканием. В целях профилактики послеродовой инфекции необходимо строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики. Здоровым женщинам через 6 ч после родов разрешают вставать на 15–30 мин 1–2 раза (раннее вставание), назначают лечебную физкультуру. Разрывы промежности I–II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию. На 3‑й сут после родов при отсутствии стула ставят очистительную клизму или назначают слабительное. При задержке мочеиспускания назначают отвар медвежьих ушек, питуитрин или сульфат магния, в случае неэффективности этих мер проводят катетеризацию мочевого пузыря. Питание полноценное с достаточным содержанием витаминов. Два раза в день обязательно следует проводить туалет (подмывание) наружных половых органов раствором перманганата калия (1: 10 000). Если были наложены швы на промежность, то проводят «сухой туалет» (линию швов на промежности не моют, а присыпают одним из антисептических порошков). Молочные железы, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, обрабатывают теплой водой с детским мылом до и после каждого кормления и обсушивают стерильной ватой или марлей. Выписывают родильницу на 4‑6‑е сут после неосложненных родов. Половая жизнь разрешается не ранее чем через 6–8 нед после родов.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ. Задержка послеродовых выделений (лохиометра) возникает при загибе матки кзади (при длительном постельном режиме), замедленном ее сокращении, спазме внутреннего маточного зева или скоплении в этой области остатков плодных оболочек, сгустков крови.

Симптомы, течение. Замедленное сокращение матки (субинволюция), резкое уменьшение объема лохий, чувство тяжести внизу живота, температура тела нормальная, иногда субфебрильная. Лохиометру следует дифференцировать с эндометритом. При эндометрите матка может быть не увеличена, но болезненна при пальпации. Лохии мутные, с неприятным запахом. Температура тела повышена, пульс учащен. Наиболее информативным дополнительным методом дифференциальной диагностики лохиометры является УЗИ матки. При лохиометре переднезадний размер полости матки, примерно в 6 раз больше, чем на данный день после родов при неосложненном течении послеродового периода. О наличии эндометрита свидетельствуют эхографические признаки фибринозного налета и газа в полости матки.

Лечение. Вакуум‑аспирация содержимого полости матки и назначение после этого утеротонических препаратов – окситоцина, метилэргометрина (за 20 мин до введения этих средств для снятия спазма внутреннего маточного зева в/м вводят но‑шпу).

Профилактика. Правильное ведение родов и послеродового периода. В послеродовом периоде необходимо следить за состоянием матки (консистенция, размеры, чувствительность), характером и объемом лохий. Послеродовая лечебная гимнастика, своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

Послеродовая язва (гнойно‑воспалительный процесс) возникает на 3‑4‑е сут после родов в результате инфицирования раневой поверхности в области промежности, вульвы, влагалища и шейки матки. Воспалительный процесс сопровождается образованием некротического налета. Иногда отмечается субфебрильная температура. Диагноз ставят при осмотре промежности, входа во влагалище, исследования с помощью влагалищных зеркал влагалища и шейки матки. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую сероватым, плотно сидящим на основании налетом (не снимается тупфером). Периферические ткани отечны и гиперемированы.

Лечение. Вскрытие раневой поверхности (раны) для обеспечения свободного оттока отделяемого, удаление гнойных налетов и лечение, направленное на активизацию регенерации ткани. Для удаления гнойных налетов в рану вводят стерильную марлевую турунду, пропитанную 10 % раствором хлорида натрия; турунду меняют ежедневно до тех пор, пока рана полностью не очистится от гноя. В целях стимуляции формирования грануляций в рану вводят марлевые тампоны, обработанные растворами протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) – 10–20 мг препарата растворяют в 0,25 %‑ном растворе новокаина. Проводят промывания ран антисептическими растворами. После очищения раны от гноя назначают аппликации с мазью Вишневского, левомеколем. Небольшие инфицированные раны заживают вторичным натяжением; при обширных послеродовых язвах иногда накладывают вторичные швы.

Послеродовой эндометрит. Причина – стафилококковая, стрептококковая, колибациллярная и другая инфекция. Развивается обычно в результате проникновения микробов в остатки децидуальной оболочки матки с вовлечением в процесс прилежащих участков миометрия (эндомиометрит).

Симптомы, течение. Заболевание начинается на 3‑4‑й день после родов. Повышается температура до 38 °C, пульс учащается, но частота его соответствует температуре, бывает однократный озноб. Общее состояние почти не нарушается. Местные изменения: субинволюция матки, болезненность «по ребрам матки» (место расположения крупных лимфатических сосудов), лохии с примесью гноя, лохиометра с последующим нагноением (пиометра). Заболевание протекает 8‑10 дней.

Лечение. Рекомендуются постельный режим, антибиотики (в зависимости от вида возбудителя) в сочетании с сульфаниламидами, нитрофуранами или метронидазолом, болеутоляющие и спазмолитические препараты. Если эффект от терапии отсутствует, показано промывание матки растворами антисептических средств (например, этакридина лактата, диоксидина). В случае задержки в полости матки сгустков крови, остатков плодного яйца или децидуальной оболочки проводят вакуум‑аспирацию матки, удаление задержавшихся в ней элементов и промывание матки антисептическими растворами. Назначают дезинтоксикационную терапию, средства, повышающие иммунологическую реактивность организма, витамины.

Послеродовой параметрит – следствие распространения инфекции (стафило‑, стрептококки, кишечная палочка и др.) лимфогенным путем из послеродовой язвы или инфицированной матки. Проникновению возбудителей инфекции в параметральную клетчатку способствуют разрывы шейки матки и верхней трети влагалища. Воспалительный выпот быстро становится плотным, что придает характерную консистенцию пораженным тканям.

Симптомы, течение. Заболевание начинается остро на 2‑й нед после родов, сопровождается ухудшением общего состояния, ознобом, высокой температурой, нарушением мочеиспускания. Эндомиометрит часто сопутствует параметриту. Перитонеальные симптомы выражены незначительно или отсутствуют, так как воспалительный инфильтрат располагается экстраперитонеально. Диагноз основывается на клинической картине и данных влагалищного исследования. Сбоку от матки пальпируют плотный инфильтрат (одно– или двусторонний), доходящий до стенок таза. Дифференциальный диагноз проводят с сальпингоофоритом, тазовым перитонитом и метротромбофлебитом.

Лечение. Постельный режим, лед на низ живота (в первые дни), обезболивающие средства, антибиотики, инфузии реополиглюкина, альбумина и др.; глюкокортикостероиды (вместе с антибиотиками) при замедленном рассасывании инфильтрата, препараты, повышающие иммунологическую реактивность организма, витамины, в/в введение 10 %‑ного раствора хлорида кальция. При нагноении инфильтрата – задняя кольпотомия.

Послеродовой сальпингоофорит – воспаление придатков матки; чаще всего является осложнением эндометрита. Возбудители инфекции те же, что и при эндометрите. Инфекция распространяется лимфогенно или по маточным трубам (интраканаликулярно). Воспалительный процесс вначале захватывает маточные трубы, затем переходит на яичники, образуя единый конгломерат.

Симптомы, течение. Заболевание развивается на 8‑10‑й день после родов, сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры до 38–39 "С, ознобом, тахикардией, сильной болью в животе, тошнотой, метеоризмом, перитонеальными симптомами. При влагалищном исследовании определяют признаки эндометрита и пастозность придатков матки с одной или двух сторон. Придатки матки резко болезненны при пальпации. При гиперергическом течении процесса возможно нагноение (пиосальпинкс, пиоварий) с угрозой развития диффузного гнойного перитонита. Дифференциальный диагноз проводят с параметритом, тазовым тромбофлебитом, острым аппендицитом.

Лечение. Постельный режим, лед на живот, механически и химически щадящая пища, комбинации антибиотиков, воздействующих и на анаэробные микроорганизмы, например цефалоспорины II и III поколений (цефокситин, цефотенан, цефтриаксон и др.) в сочетании с клиндамицином, метронидазолом, хлорамфениколом и др., обезболивающие препараты, дезинтоксикационная инфузионная терапия, иммунотерапия (иммуноглобулин), десенсибилизирующая терапия (пипольфен, димедрол), 10 %‑ный раствор хлорида кальция в/в, в дальнейшем возможны физиотерапевтические процедуры. В случае угрожающего или наступившего разрыва пиосальпинкса или пиовара показана срочная лапаротомия и удаление пораженных придатков; матку удаляют по показаниям.

Послеродовой тазовый перитонит (пельвиоперитонит). Возбудителями инфекции являются микробы септической группы, гонококк и др. Инфекция распространяется в основном лимфогенным путем из матки.

Нередко бывает осложнением сальпингоофорита. Поражение брюшины приводит к образованию серозного или гнойного экссудата. Процесс имеет тенденцию ограничиваться областью таза.

Симптомы, течение. Возникает на 1‑2‑й нед после родов. Начало острое: озноб, высокая температура, резкая боль внизу живота, метеоризм, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Через несколько суток состояние больной улучшается, в нижнем отделе живота начинает пальпироваться пограничная борозда, ограничивающая воспалительный процесс в тазу. При влагалищном исследовании в начале заболевания находят только резкую болезненность заднего свода влагалища. В последующие дни начинает четко пальпироваться выпот, выпячивающий задний свод влагалища в виде купола.

Лечение. Строгий постельный режим, лед на низ живота, обезболивающие, десенсибилизирующие препараты, антибиотики (в/м и через задний свод влагалища путем его пункции), сульфаниламиды, иммунокорригирующая и инфузионная терапия, витамины, сердечные средства. При выпячивании заднего свода влагалища и скоплении значительного количества экссудата – кольпотомия и дренирование. После стихания острых явлений – физиотерапия и курортное лечение.

Послеродовые тромбофлебиты могут возникать в поверхностных венах конечностей, венах матки, тазовых венах или глубоких венах нижних конечностей. Тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей обычно протекают на фоне варикозного расширения вен.

Симптомы, течение. Тромбофлебит вен матки (метротромбофлебит) характеризуется субинволюцией матки, длительными кровянистыми выделениями из влагалища, повышением температуры, учащением пульса. При влагалищном исследовании можно обнаружить извитые тяжи (вены) на поверхности матки. Тромбофлебит вен таза развивается в конце 1‑й нед после родов, сопровождается высокой температурой, учащением пульса, ознобом при плохом общем состоянии. При влагалищном исследовании на боковых стенках малого таза определяются извитые и болезненные вены. Пальпировать следует очень осторожно из‑за опасности отрыва тромба.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей возникает на 2‑й нед послеродового периода. Начало заболевания острое: боль в ноге и отек, повышение температуры тела, озноб, значительное учащение пульса (более 120 уд/мин). При объективном исследовании обнаруживается сглаженность паховой складки пораженной конечности: пальпация в области бедренного (скарповского) треугольника при тромбофлебите глубоких вен бед‑pa болезненна. Отмечается также болезненность по ходу крупных сосудистых стволов бедра и голени. Продолжительность заболевания до 6–8 нед.

Лечение. Постельный режим, при тромбофлебите нижних конечностей возвышенное положение ног; ношение эластических бинтов или чулок; антибиотики, препараты, обладающие противовоспалительными и антиагрегантными свойствами (эскузан, бутадион, ацетилсалициловая кислота), средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, гемодез). Лечение антиагрегантами и (или) антикоагулянтами проводят под контролем показателей свертываемости крови. Назначают гепарин или низкомолекулярные гепарины (флаксипарин или фрагмин). При этом величина протромбинового индекса не должна быть ниже 40–50 %. Применяют промедол, папаверин, новокаин в свечах.

При остро возникшем тромбозе вен нижних конечностей в первые сутки назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) и гепарин или фрагмин. В период выздоровления больной разрешают встать, если температура нормальная в течение недели, СОЭ не выше 30 мм/ч, отсутствуют ощущения ползания мурашек в конечностях.

Послеродовой сепсис развивается в различные сроки послеродового периода. Начало острое, состояние больной тяжелое, высокая температура постоянного или гектического типа, повторный озноб, частый пульс, затемненное сознание, септическая картина крови, бактериемия. Из внутренних органов наиболее часто поражаются легкие (септическая пневмония). Тяжелое поражение почек приводит к острой почечной недостаточности. В дальнейшем клиническая картина заболевания определяется локализацией гнойных очагов (тромбофлебит, диффузный перитонит и др.). Диагноз основывается на клинической картине заболевания, данных анализа крови, результатах посевов крови (на высоте озноба). Необходима дифференциальная диагностика с острыми экстрагенитальными инфекциями.

Лечение. Тщательный уход за больной, полноценное питание, богатое витаминами. Важную роль играет санация первичного очага. Интенсивная инфузионно‑трансфузионная терапия включает введение плазмы, альбумина, протеина, реополиглюкина, полиглюкина, гемодеза, желатиноля, раствора Рингера – Локка, гидрокарбоната натрия, 5‑10 %‑ного раствора глюкозы, спазмолитические препараты, сердечные гликозиды и др. Ежесуточное количество вводимой в целях дезинтоксикации жидкости должно составлять не менее 3000–3500 мл в первую неделю и до 2000 мл во вторую неделю лечения.

Антибактериальная терапия проводится одновременно 2–3 антибактериальными препаратами, один из которых вводят в/в. Чаще применяют антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах: цефалоспорины (цефоксицин и др.), аминогликозиды (канамицина сульфат, гентамицина сульфат), полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин). В целях воздействия на анаэробные бактерии могут быть использованы препараты имидазольной группы (метронидазол), а также левомицетии, линкомицин в сочетании с аминогликозидами. В целях профилактики бактериального шока проводят лечение, направленное на улучшение микроциркуляции с обязательным введением гепарина и кортикостероидов, по показаниям – ИВЛ и гипербарическую оксигенацию. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3–4 дней заменяют антибиотики с учетом антибиотикограммы. Антибиотикотераиию продолжают в течение 7‑10 дней с последующей сменой препаратов. Общая продолжительность терапии 14–20 дней. Кроме того, рекомендуются применение гепарина, лечение, направленное на улучшение состояния сердечно‑сосудистой системы, почек, печени и др. Для повышения иммунологической реактивности показано переливание антистафилококковой гипериммунной плазмы, гамма‑глобулина, цитратной свежей крови и др.

Профилактика сепсиса должна начинаться в женской консультации – санация очагов инфекции, своевременное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов, рациональное ведение и оздоровление беременных. В стационаре рекомендуется совместное пребывание матери и ребенка (в приспособленных для этого родовспомогательных учреждениях), когда происходит вытеснение госпитальных штаммов стафилококков внебольничными штаммами микробов. Желательно уменьшение акушерских операций, особенно кесарева сечения, и числа абортов. Необходимы своевременное лечение локализованных форм послеродовой инфекции, нормализация микроциркуляции с помощью направленной инфузионной терапии.

ПРЕГЕСТОЗ – см. Токсикозы беременных.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ. Выпадением петли пуповины и мелких частей плода называют нахождение их ниже крупной предлежащей части плода после излития околоплодных вод. Пока плодный пузырь цел и рядом с предлежащей частью плода или ниже ее через плодные оболочки определяется петля пуповины или мелкая часть плода, говорят об их предлежании. Диагноз устанавливают при УЗИ и влагалищном исследовании. Наиболее опасно выпадение петли пуповины при головном предлежании плода, так как во время родов она прижимается к стенкам таза, развивается гипоксия плода и наступает его гибель. Подозрение на выпадение петли пуповины возникает в случае стойкого изменения сердцебиения плода сразу после излития околоплодных вод.

Обнаружив предлежание петли пуповины, роженице придают коленнолоктевое положение или положение с приподнятым тазом, что иногда предотвращает дальнейшее прижатие пуповины. В случае выпадения петли пуповины при головном предлежании плода производится кесарево сечение. Если выпадение пуповины происходит при полном открытии шейки матки и головке плода, находящейся в полости таза, показана операция наложения акушерских щипцов. Выпадение петли пуповины при тазовом предлежании плода менее опасно, чем при головном, и, если нет других осложнений, допускаются роды через естественные родовые пути. В случае гибели плода производят плодоразрушающую операцию при наличии акушерских условий.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ – расположение ее впереди предлежащей части плода. Основные причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.

Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное (центральное) и неполное (боковое и краевое) предлежания плаценты. Если при открытии зева на 4–6 см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании плаценты; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное, или неполное. Кроме предлежания, выделяют низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева. При полном предлежании кровотечение из половых путей обычно наблюдается в конце беременности, при неполном – в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. Иногда кровотечение стихает и переходит в длительные, периодические возобновляющиеся мажущиеся кровянистые выделения. Кровотечение приводит к анемии, степень которой соответствует наружной кровопотере. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Однако плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.

Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного исследования, включая УЗИ. Всякое кровотечение в последние месяцы беременности и в начале родов подозрительно на предлежание плаценты. При наружном акушерском исследовании обращают внимание на относительно высокое стояние предлежащей части плода. Нередко определяются тазовые предлежания и поперечное положение плода. При отсутствии ультразвуковой аппаратуры диагноз уточняют при влагалищном исследовании, которое из‑за опасности сильного кровотечения следует всегда проводить крайне осторожно, со строгим соблюдением правил асептики и антисептики (опасность инфекции!) при развернутой операционной. Обычно за внутренним маточным зевом пальпируют губчатую ткань (полное предлежание) или губчатую ткань с расположенными рядом гладкими плодными оболочками (неполное предлежание). При закрытой шейке матки диагноз ставят на основании характерной пастозности влагалищных сводов и пульсации сосудов. Исследование заканчивают осмотром шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал для исключения возможного кровотечения из этих органов (рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища и др.). В настоящее время основным методом диагностики при исследовании плаценты является ультразвуковой, позволяющий точно определить ее локализацию, толщину и структуру. Дифференциальный диагноз проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и начинающимся разрывом матки.

Лечение. Беременную с подозрением на предлежание плаценты срочно госпитализируют для обследования и лечения. При умеренном кровотечении во время беременности применяют средства, расслабляющие матку (10–20 мл 25 %‑ного раствора сульфата магния в/м 2 раза в день, свечи, содержащие 0,02 г папаверина, 2–3 раза в день). В последнее время для релаксации матки при преждевременном развитии родовой деятельности с успехом применяют β‑адреномиметические препараты (партусистен). Для повышения свертываемости крови показаны витамин К по 0,015 г 3 раза в день; переливание крови малыми дозами (по 100 мл); аскорбиновая кислота – 300 мг в 20 мл 40 %‑ного раствора глюкозы в/в. В связи с возможностью кровотечения необходимо строгое соблюдение постельного режима. Беременную нельзя выписывать из стационара из‑за опасности возникновения кровотечения.

Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении показано абдоминальное кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении в I периоде вскрывают плодный пузырь. При недостаточной родовой деятельности капельно вводят 5 ЕД окситоцина. Если после вскрытия плодного пузыря кровотечение продолжается, показано кесарево сечение, при глубоко недоношенном и нежизнеспособном плоде, в ряде случаев как вынужденную меру накладывают кожноголовные щипцы. При тазовом предлежании и подвижной предлежащей части при отсутствии условий для кесарева сечения можно крайне осторожно попытаться низвести ножку плода и подвесить к ней груз до 200 г. Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки абсолютно противопоказана (разрыв матки!). Последовый и ранний послеродовой периоды часто осложняются гипотоническим кровотечением, поэтому в III периоде родов необходимо в/в ведение 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 20 мл 40 %‑ного раствора глюкозы или 1 мл метилэргометрина вместе с 40 %‑ным раствором глюкозы. После рождения последа во всех случаях осматривают шейку матки с помощью зеркал.

Профилактика предлежания плаценты заключается в проведении санитарно‑просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА нормально расположенной плаценты. Причины: сосудистые заболевания матери (тяжелые формы поздних гестоза, гипертоническая болезнь, нефриты и др.), воспалительные и дистрофические изменения матки, дегенеративные изменения плаценты (перенашивание беременности, гиповитаминозы), перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод). Скопление крови между отслаивающейся плацентой и стенкой матки приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, которая увеличивается в объеме и пропитывает стенку матки кровью (внутреннее, или скрытое, кровотечение). Если кровь проникает между стенкой матки и оболочками, то возникает наружное, или видимое, кровотечение. Поступление ретроплацентарной крови, богатой тромбопластическими веществами, в материнский кровоток может привести к состоянию гипофибриногенемии.

Симптомы, течение зависят от силы внутреннего кровотечения. Небольшая стабильная ретроплацентарная гематома может не проявляться клинически. При значительном кровотечении у беременной (роженицы) возникает сильная боль в животе, матка становится плотной, живот вздутым, болезненным в области гематомы. Снижается АД, учащается пульс. При наружном кровотечении степень анемии не соответствует степени кровопотери. У плода быстро возникает внутриутробная асфиксия. Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с предлежанием плаценты, разрывом матки, перекрутом ножки кисты яичника.

Лечение. При сильном кровотечении и отсутствии условий для естественного родоразрешения показано кесарево сечение даже при мертвом плоде. Выраженное пропитывание стенки матки кровью является показанием к экстирпации матки. Во время родов вскрывают плодный пузырь, накладывают акушерские щипцы или вакуум‑экстрактор. В III периоде родов производят ручное отделение и выделение последа, не ожидая его самостоятельного рождения (опасность гипотонического кровотечения). В послеродовом периоде проводят инфузионно‑трансфузионную терапию, профилактику гипотонического кровотечения и гипофибриногенемии. При кровотечении вследствие нарушения свертываемости крови вводят фибриноген (до 10 г в/в), аминокапроновую кислоту (100 мл 5%‑ного раствора в/в), свежую донорскую кровь, свежезамороженную плазму, при тромбоцитопении – тромбоцитную массу.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ наступают при сроке беременности от 28 до 37 нед. Прерывание беременности в сроки от 22 до 28 нед, по номенклатуре ВОЗ, относят к очень ранним преждевременным родам. В России прерывание беременности в эти сроки считают преждевременными родами только в тех случаях, когда новорожденный выживает в течение 7 дней после рождения. Если ребенок погиб в первые 7 дней после рождения, прерывание беременности считается поздним выкидышем.

Причины преждевременных родов те же, что и при самопроизвольных абортах (см. Аборт). Различают следующие стадии преждевременных родов: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. При угрожающих родах отмечаются боли в пояснице и в нижней части живота, повышение возбудимости и тонуса матки; характерных для родовой деятельности изменений шейки матки не обнаруживают, наружный маточный зев закрыт (у повторнородящих пропускает кончик пальца). При начинающихся преждевременных родах обычно отмечаются схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, шейка матки укорочена или сглажена. Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регулярной родовой деятельностью и открытием шейки матки на 2–3 см.

Роды часто осложняются дородовым излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности (не всегда); высокая перинатальная смертность.

Лечение. В случае появления симптомов преждевременных родов женщину следует госпитализировать. В зависимости от акушерской ситуации выбирают консервативно‑выжидательную или активную тактику ведения. Консервативно‑выжидательная тактика показана при целом плодном пузыре, сроке беременности до 37 нед, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки не более чем на 2–4 см, отсутствии признаков инфекции. При этом проводят комплексное лечение, направленное на снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки, повышение жизнедеятельности плода и его «созревание», а также на устранение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов. Назначают постельный режим, седативные средства (препараты валерианы, пустырника, нозепам, сибазон), препараты, оказывающие спазмолитическое действие (но‑шпу, баралгин, метацин) и снижающие сократительную деятельность матки [сульфат магния, партусистен (беротек), тербуталин (бриканил), гинипрал]. Для снижения сократительной деятельности матки могут быть использованы также электроаналгезия, иглорефлексотерапия, электрорелаксация, электрофорез магния синусоидальными модулированными токами.

При сроке беременности до 33 нед обязательна профилактика респираторного дистресс‑синдрома новорожденных: для ускорения созревания легких плода беременной назначают глюкокортикоиды, например дексаметазон по 8‑12 мг в сутки в течение 2–3 дней; если через 7 дней роды не наступили и срок беременности не превышает 32 нед, рекомендуется повторный курс лечения дексаметазоном в той же дозе.

В случае преждевременного излития околоплодных вод и при отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28–34 нед, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии и признаков инфекции следует придерживаться также консервативновыжидательной тактики в связи с неготовностью матки, особенно ее шейки, к родам и обусловленным этим затруднением родовозбуждения. В первые 3–5 дней после излития околоплодных вод может возникать спазм сосудов в системе маточно‑плацентарного кровообращения и вследствие этого гипоксия плода, возрастает опасность развития инфекции. В связи с этим необходим тщательный контроль за состоянием женщины и плода в условиях стационара. При появлении признаков инфекции показаны родовозбуждение и антибиотикотерапия.

Активную тактику ведения родов применяют при вскрывшемся плодном пузыре, регулярной родовой деятельности, наличии признаков инфекции, нарушении жизнедеятельности плода, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях женщины, осложнениях беременности (гестоз, многоводие и др.), не поддающихся терапии, при подозрении на пороки развития плода. Роды, как правило, ведут через естественные родовые пути, за исключением тех случаев, когда возникают экстренные показания со стороны матери или плода к кесареву сечению. Для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин и (или) простагландины (как и при своевременных родах). Средства, стимулирующие сокращения матки, следует вводить осторожно, под контролем характера сократительной деятельности матки. При быстрых и стремительных преждевременных родах используют токолитики: партусистен, тербуталин, гинипрал. Их вводят в/в капельно до подавления сократительной деятельности матки, которая, как правило, прекращается через 10 мин. Затем дозу токолитика постепенно снижают до появления нормальной сократительной деятельности матки. В целом продолжительность введения токолитиков составляет 2–3 ч. При открытии шейки матки на 8–9 см, т. е. за 30–40 мин до рождения ребенка, токолитики отменяют.

В целях профилактики маточного кровотечения в конце II периода родов в/в вводят 1 мл 0,02 %‑ного раствора метилэргометрина в 20 мл 40 %‑ного раствора глюкозы. Для обезболивания родов используют анальгин, баралгин, электроаналгезию, рефлексотерапию, закись азота. В родах проводят профилактику гипоксии плода. Во II периоде родов, если недостаточна такая мера, как растягивание Бульварного кольца, осуществляют перинеотомию. Ребенка принимают на специальную подставку на уровне промежности матери и в теплые пеленки.

Для профилактики преждевременных родов большое значение имеет правильное физическое, половое и нервно‑психическое развитие в пубертатном возрасте. В женских консультациях необходимо организовать наблюдение за беременными из группы риска в отношении преждевременных родов (нарушения менструального цикла, половой инфантилизм, эндокринопатии, привычное невынашивание беременности, хронические инфекционные болезни, пороки развития половых органов). Важно тщательное обследование женщин, у которых в прошлом были преждевременные роды. В срок прерывания предыдущей беременности показана госпитализация в акушерский стационар для проведения патогенетической терапии.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (гестационная трофобластическая болезнь) – одно из заболеваний хориональной оболочки, характеризующееся пролиферативными изменениями ткани хориона, что в свою очередь приводит к повышенному выделению хорионического гонадотропина (ХГ). При пузырном заносе ворсины хориона приобретают вид пузырьков, заполненных светлой жидкостью. Пузырный занос может быть полным и частичным. При полном пузырном заносе отмечаются дегенеративные изменения всех ворсин, отек их стромы, отсутствие плода или эмбриона. В большинстве случаев при полном пузырном заносе выявляются нарушения оплодотворения. В случаях частичного пузырного заноса наблюдается частичное повреждение ворсин хориона, плод может развиваться, хотя чаще всего он погибает. Причины возникновения заболевания до сих пор не выяснены.

Симптомы, течение. Отмечается задержка менструаций на 2–3 мес и более, на фоне которой появляются кровянистые выделения, вызванные отторжением пузырьков заноса. Характерно несоответствие размеров матки сроку предполагаемой беременности (размеры матки превышают его). Матка приобретает тугоэластическую консистенцию. У 30–40 % больных возникают двусторонние текалютеиновые кисты яичников, которые после рождения заноса самостоятельно исчезают и не требуют в этих случаях оперативного лечения. Опасно последующее развитие злокачественной опухоли – хориокарциномы. Биологические и иммунологическая реакции на беременность резко положительны не только с цельной, но и с разведенной мочой вследствие высоких титров хорионического гонадотропина. Диагноз в начале заболевания нередко бывает ошибочным. Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование, при котором в матке выявляют только мелкокистозную ткань в отсутствие плода, определение высоких концентраций ХГ (β‑субъединицы) и трофобластического β‑глобулина в биологических жидкостях организма. Дифференциальный диагноз проводят с самопроизвольным абортом, многоплодной беременностью, многоводием и миомой матки.

Лечение – немедленное удаление пузырного заноса из матки. Для это‑го используют выскабливание матки большой тупой кюреткой, при достаточном раскрытии маточного зева – пальцевое удаление заноса с последующим выскабливанием матки, вакуум‑аспирацию. При обильном кровотечении и больших размерах матки (свыше 20 нед беременности) показана гистерэктомия. При выраженной пролиферации хориального эпителия назначают цитостатические препараты (метотрексат и др.).

Прогноз серьезен. После удаления заноса и выписки из стационара больную тщательно наблюдают в женской консультации в течение 2 лет и систематически ставят реакции на наличие хорионического гонадотропина в моче (каждые 3–4 мес). Если отрицательная реакция становится положительной, то больную немедленно госпитализируют для исключения хориокарциномы. Женщина должна предохраняться от беременности в течение 2 лет.