Особенности контакта с больными в клинике неврозов

Только шоковая психическая травма может вызвать невроз у пол­ностью здоровой личности. Обычные же психотравмирующие ситу­ации носят "медленный" характер и декомпенсируют психику посте­пенно. Степень вероятности срыва зависит от многих факторов, например, возрастного. Существуют возрастные периоды, когда опасность срыва более вероятна, это пубертатный, климактеричес­кий, старение, а также кризисы взрослых людей, происходящие обычно в 28-30 лет, 40-45 лет, 55-56 лет. Лейтмотивом этих кризисов является несоответствие задуманного и сделанного в жизни, пере­оценка жизненных ценностей. Также патогенными в этом плане пси­хической дезадаптации являются ситуации ломки жизненного сте­реотипа ("боевого крещения") — начало трудовой деятельности, семейной жизни или службы в армии и т. д., что декомпенсирует больного быстрее и легче.

Первым этапом дезадаптации психики является появление "проблемных жалоб". Они отражают социальную сторону ситуа­ции, больные жалуются на производственные конфликты, семей­ные неурядицы, но главное—жалоб на здоровье пока еще нет. Этот этап носит название ситуационной обратимой психической деза­даптации, за ним следует этап патологической психической деза­даптации, предболезненное по отношению к неврозу состояние. На этом этапе появляются первые жалобы уже не проблемного, а болезненного характера: на головную боль, раздражительность и другие. Если ситуация не разрешается и больному не оказывается помощь, возникает собственно заболевание — невроз. При дли­тельности не более 2-3 месяцев его можно рассматривать как не­вротическую реакцию. Невроз, затянувшийся на годы, носит назва­ние невротического развития.

Невроз — функциональное расстройство центральной нервной системы. Его причина—психотравмирующая ситуация, вследствие которой нарушаются важные для больного жизненные отношения. Астения и перенапряжение вегетативной нервной системы приво­дят к целому комплексу вегетативных дисфункций. Они проявляются в виде жалоб на нарушение деятельности каких-либо органов, но объективных изменений найти не удается. Известно, что до 80% больных соматических клиник обнаруживают признаки невротиза-ции разной степени выраженности.

Взаимоотношения врача и больного неврозом имеют особенно­сти в зависимости от применяемых методов лечения. При выборе методов психотерапии следует учитывать, что чем более реактив­ным является заболевание, тем легче снимаются его проявления с помощью симптоматической психотерапии, в частности директив­но-суггестивных методов. Но чем глубже изменила болезнь отноше­ния и характер личности, тем более необходима в лечении такого больного патогенетическая психотерапия, направленная на реорга­низацию личности (Мясищев В.Н., 1973).

Особенности контакта с больным в стоматологической клинике

Стоматология исторически изначально тяготеет к мануальным и техническим аспектам лечения. Однако и она совершала развитие, приведшее ее к все более тесной связи с общей медициной. Возрас­тающее значение психологии для современной профессиональной деятельности, удовлетворяющее не только техническим, но прежде всего этическим и социальным требованиям, особенно заметно на примере профилактической стоматологии (Fisch M., 1996).

Зона рта и губ относится к интимной зоне. Она непосредствен­но связана с чувствами и загружена положительным и отрица­тельным аффектом. Вмешательство здесь воспринимается весь­ма личностно близким и находится под решающим влиянием личности стоматолога.

Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы свой анатомической структуры и организа­ции. Их символическая ценность, сравнимая с таковой по поводу волос на голове, оказывает в качестве признака здоровья и совер­шенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важ­ную роль в этом плане играют передние зубы, при этом не менее важная жевательная функция, локализующаяся в менее видных зо­нах, получает меньшее внимание, чем передние зубы.

Психологической проблемой является и то, что, несмотря на от­носительно высокую ценность зубов и широкую санитарно-просве-тительную работу, проводимую средствами массовой информации в этом отношении, приходится все еще стимулировать волю к само­дисциплине и простым мерам профилактики для сохранения здоро­вья полости рта у большинства больных.

Приход к зубному врачу часто является стрессом для больного, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией, а стоматологическая терапия, несмотря на столь широ­кие сегодняшние возможности аналгезии, все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненная и даже агрессивная.

Следует учесть также, что больные часто собираются к стомато­логу с некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении своих страданий. Страх и чувство вины являет­ся, вероятно, важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению регулярными контрольными осмотрами у врача.

Инструментально обусловленные трудности вербальной ком­муникации и физическая близость к врачу также вызывают чувство беззащитности и беспомощности. Этот страх может выражаться в разных реакциях, например, бегстве от лечения или откладывании консультации, агрессии, физическом сопротивлении, кусании.

Первый контакт и первый разговор между стоматологом и боль­ным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения боль­ного и хода терапии. При этом врач должен знать, что стоящий на переднем плане страх в современной психологии уже не восприни­мается больше как патологическое отклонение функции, а как нор­мальная, здоровая реакция предупредительной системы. Поэтому его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справляться с ним. Стоматолог должен знать, что пациент се­годня хочет восприниматься как партнер, поскольку часто не являет­ся медицински или стоматологически безграмотным. Пациент не­вольно ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика врача, который предложит ему помощь и поддержку.

Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызывать иногда ощущение зондирования совести до самой глуби­ны души или беспощадного раскрытия самых тайных чувств.

Имеются группы больных, предъявляющие повышенные требо­вания к психологической эмпатии врача, — это дети и подростки с их возрастной лабильностью и ранимостью, невротики с их неосозна­ваемыми страхами и непереработанными конфликтами, а также по­жилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязан­ности на стоматолога, благодаря своим социальным и медицинским проблемам.

Стоматологическое обслуживание детей должно начинаться уже во время беременности во время санитарно-просветительной рабо­ты с матерями о возможностях предохранения от порчи зубов. Уста­новки родителей по этим вопросам существенно влияют на соответ­ствующее поведение ребенка. Дети особенно склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения у стоматолога свои личные про­блемы и страхи. Они в гораздо большей степени воспринимают сто­матологическое лечение как конфликтную ситуацию, в которую они вовлечены против своей воли и которой они не могут сопротивлять­ся безнаказанно. Ребенок видит себя перед проблемой, не имеющей удовлетворительного решения.

Регулирование положения зубов у детей предъявляет к ребенку гораздо большие требования, чем лечение зубов, поскольку в ре­зультате бросающихся в глаза положения зубов и аппаратуры он не­редко страдает от чувства собственной неполноценности. Кроме того, уже сейчас не вызывают сомнения факты, говорящие о психосоматических аспектах челюстной ортопедии, традиционно предпо­читающей технически ориентированное лечение. За дефектами формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, связанные с наследственностью, неразрешенными личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации, глубинными ранними нару­шениями между матерью и ребенком.

В стоматологической практике встречается категория больных, которые жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюс­тях, языке, губах и других частях лица, причина которых не ясна или объективные изменения не соответствуют жалобам больного. Ряд больных предъявляют стоматологу упорные жалобы на боли в языке (глоссалгия) и различные нарушения типа затруднений движения языка (глоссадиния). Боли, жжение в языке мучают больного — они снимают коронки, просят "спилить острые углы на зубах", просят удалить "мешающие" при разговоре и еде зубы. Значительная часть таких больных может страдать маскированной (ларвированной) деп­рессией. Собственно психические проявления депрессии (подавлен­ность, "тусклость" настроения, снижение витальных функций) здесь трудно уловимы даже для опытного психиатра, иногда только проб­ное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить правильный диагноз.

Наряду с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, и пре­тенциозными больными, категорично настаивающими на проведе­нии определенных методов лечения, имеется еще определенный тип трудных больных. Их всех отличает невротический страх, встречаю­щийся в рамках 4 личностных структур. Все это скрыто в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами.

Больные с преимущественно истерической структурой пред­ставляют источник наиболее острых трудностей. Их страх легко переходит в соматические состояния, например, в обмороки. По­вышенная внушаемость делает их доступными психологической помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая, благоже­лательная, но твердая позиция стоматолога, если она принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечно­стью и юмором.

Пациенты с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчиво-стей, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологи­ческую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотера­певтического вмешательства. Часто страх больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. У них показан контроль сердечно-сосудистой системы.

Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняют­ся указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической вынос­ливости. Зубы для них имеют повышенное символическое содержа­ние, в связи с чем они трагичнее, чем обычный больной, восприни­мают их дефект или потерю, как и всю ситуацию лечения. Решающим здесь должно являться то, что больного необходимо воспринимать как личность, а не случай.

Шизоидные больные, вследствие нарушений раннего психичес­кого развития, демонстрируют недостаточный контакт с окружаю­щим миром. Их недостаточное "психологическое питание" в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтс-кой позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатичес-кое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологичес­кое понимание верностью.

Реакции больных на повреждения лица. Значительно тяжелее, чем травматическую потерю части тела, больные переживают повреждения лица. В обществе лицо человека играет роль не только в создании впе­чатления на других людей, но и в создании впечатления о самом себе. Лицо связано с эмоциональной сферой, и разрушение этой связи приво­дит к тяжелым изменениям эмоций, самосознания. У людей с поврежде­ниями лица (ожоги) нередко возникает отвращение к себе, они становят­ся чувствительными к высказываниям окружающих, развивается подозрительность, чрезмерная обидчивость. Возможны и длительные расстройства настроения—депрессии, нередки попытки самоубийства. Часто развиваются стойкие изменения характера по типу патологичес­кого развития (возбудимость, истеричность, подозрительность с пере­ходом в паранойяльность). Не следует забывать, что после оперативных вмешательств на лице, больного следует специально готовить к "перво­му взгляду на себя в зеркало".