Особливості травматології дитячого віку
Травма – це порушення анатомічної цілісності тканин організму та протікаючих в них фізіологічних процесів, як місцевих так і загальних, внаслідок раптового впливу на організм якого-небудь фактора зовнішнього середовища.
Пошкодження, що зустрічаються у дітей різних вікових груп в аналогічних умовах, входять у поняття дитячого травматизму.
У залежності від причин та обставин виникнення пошкодження виділяють наступні види дитячого травматизму:
1) пологовий;
2) побутовий;
3) вуличний:
- транспортний;
- нетранспортний;
4) шкільний (у т.ч. на уроках фізкультури);
5) спортивний;
6) в організованих дитячих колективах;
7) інші види травматизму (під час навчально-виробничих, сільськогосподарських робіт і т.д.).
На відміну від дорослих у дітей переважають травми, не пов’язані з виробництвом.
Для кожної вікової групи структура травматизму має свої певні особливості. Так, у ранньому віці переважають опіки (у побуті), у дошкільному віці переважає побутова травма, у шкільному віці зростає частота вуличної травми.
Разом з цим, побутовий травматизм займає перше місце серед інших видів травматизму у дітей (понад 70%).
Найбільш важким є транспортний травматизм як різновид вуличного травматизму, часто він передбачає виникнення політравми.
Значну роль відіграють також анатомо-фізіологічні особливості опорно-рухового апарату у дітей у походженні травми, в її специфіці порівняно з травмою у дорослих.
Анатомо-фізіологічні особливості (АФО), що зумовлюють особливості виникнення та протікання травм у дітей:
1. Імпульсивність дітей, їх рухливість, відсутність достатнього життєвого досвіду, навичок (автоматизму) спричиняють схильність до підвищеного травмуючих факторів зовнішнього середовища.
2. Висока лабільність вегетативної нервової системи, недосконалість процесів гальмування, підвищена чутливість до крововтрати призводять до того, що діти більш схильні до виникнення колапсу та шоку.
3. Менша маса тіла та значний розвиток покриву м’яких тканин зумовлюють те, що у маленьких дітей рідше виникають переломи. Важкі переломи до 3-5 років зустрічаються рідше, частіше виникають струси.
4. Дитячі кістки є тоншими, а тому менш міцними.
5. За рахунок відносного переважання органічного компоненту кісткової тканини над неорганічним (мінеральні солі) кістки є більш еластичними та гнучкими.
6. Окістя у дітей є товщим та краще васкуляризованим, створює “футляр” довкола кістки, що теж знижує ймовірність перелому, а також прискорює час заживлення.
7. На межі епіфізів та метафізів трубчатих кісток розміщена широка еластична хрящова тканина, у суглобах значний вміст хрящової тканини, що теж ослаблює силу удару.
8. Васкуляризація кісток є кращою, гаверсові канали добре розвинені, внаслідок чого регенерація є кращою та переломи заживають швидше.
9. Роздільне кровопосачання епіфізів та метафізів до 2-річного віку.
Ці особливості з одного боку перешкоджають виникненню переломів у дітей, а з іншого – зумовлюють, крім звичайних переломів, типові для дитячого віку пошкодження скелету:
надломи та переломи по типу “зеленої гілочки” (підокісничні переломи), коли при згинанні кістки по випуклій стороні зовнішні шари ламаються, а по вігнутій – зберігають нормальну структуру, при цьому зламана кістка оточена непошкодженим окістям. Виникають частіше при дії сили по поздовжній осі кістки, зміщення відломків у таких випадках є мінімальним чи відсутнє. Часто – при переломах діафізів передпліччя. Це необхідно враховувати при лікуванні;
епіфізеолізи і остеоепіфізеолізи – травматичний відрив і зміщення епіфіза від метафіза чи з частиною метафіза по лінії росткового хряща. Частіше виникають внаслідок прямого впливу травмуючої сили на епіфіз та по механізму нагадують виникнення вивиху у дорослих. Ці пошкодження спостерігаються там, де суглобова сумка прикріплюється до епіфізарного хряща кістки (променево-зап’ястковий, гомілково-стопний суглоби, відрив епіфіза стегнової кістки у колінному суглобі тощо). Це типово дитячі та підліткові пошкодження;
апофізеолізи – відрив апофіза по лінії росткового хряща (наприклад, зміщення внутрішнього та зовнішнього надвиростків (надмищелків) плечової кістки);
частіше ламаються обидві кістки сегмента кінцівки (бо необхідна менша травмуюча сила);
разом з цим, вивихи у дітей спостерігаються значно рідше,
у дітей можлива спонтанна корекція залишкової деформації при переломах (особливо у маленьких).
Класифікація пошкоджень:
1) одиночні (пошкодження однієї кістки);
2) множинні (пошкодження кількох кісток);
3) сполучені (пошкодження одним і тим же агентом кількох анатомічних структур, наприклад, перелом кісток тазу та розрив сечового міхура);
4) комбіновані (пошкодження від дії кількох травмуючих агентів, наприклад, перелом і опік).
Класифікація переломів:
1. По локалізації:
- епіфізарні;
- метаепіфізарні;
- діафізарні.
2. По локалізації лінії перелому:
- поперечні;
- косі;
- гвинтоподібні;
- вколочені;
- багатоуламкові.
3. По механізму виникнення:
- прямі;
- непрямі.
4. По відношенню до суглобів:
- відвідний - привідний;
- згинальний - розгинальний;
- пронаційний - супінаційний.
5. По пошкодженню м’яких тканин:
- закриті;
- вікриті.
6. По зміщенню уламків:
- без зміщення;
- зі зміщенням.
Загальні клінічні прояви переломів:
1) біль;
2) порушення функції кінцівки (сегменту);
3) травматична припухлість;
4) деформація;
5) патологічна рухомість в місці перелому;
6) крепітація.
Слід пам’ятати про те, що у дітей переломи часто в перші дні супроводжуються підвищенням температури до 37-38°С.
Разом з цим, не всі клінічні прояви бувають однаково вираженими. Так, внаслідок вищевказаних АФО явна деформація, патологічна рухомість, крепітація бувають відсутні. При огляді не слід дуже активно шукати всі с-ми (крепітацію) (!), оскільки це значно посилює больову реакцію.
Поряд з цим, практично завжди відмічається більш чи менш виражене порушення функції.
Основна діагностика базується на рентгенологічному обстеженні. Складнощі полягають в тому, що внаслідок наявності зон росту, а в маленьких дітей – ядер окостеніння в ділянці епіфізів, не завжди чітко виявляється місце перелому. У зв'язку з цим обов'язково проводити рентгенографію не лише у двох проекціях, але і симетричного сегменту непошкодженої кінцівки.
Основні рентгенологічні ознаки епіфізеолізу:
1) розширення чи розрихлення зони росту на всьому протязі в ділянці перелому;
2) нерівномірне розширення зони росту – симптом “відкритого дзьоба птаха”;
3) лінія перелому метафіза, що йде в косому напрямку від епіфізарного хряща;
4) на повторній рентгенограмі через 8-10 днів після травми виявляється звапнена полоска відшарованого окістя в області метафіза (якщо немає гіпсової пов’язки).