14

Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, кишкова інвагінація, закриті травми черева, шлунково-кишкові кровотечі у дітей

І. Запальні захворювання

Наказом Міністерства охорони здоров'я України регламентована обов'язкова госпіталізація всіх дітей до 3 років з болем в животі.

А. Гострий апендицит. Частіше хворіють діти від 10 до 15 років (менше 10% молодше 5 років). На молодший дитячий вік доводиться 3,5-5,5% всіх випадків гострого апендициту у дітей.

1. Анатомічні особливості

а. Короткий великий сальник у дітей молодшого віку — причина рідкісного виникнення інфільтратів і частого розвитку розлитих перітонітів. би. У дітей червоподібний відросток нерідко розміщений.в малому тазу, що обумовлює можливість виникнення тазового перитоніту.

2. Етіологія і патогенез

а. Порушення спорожнення червоподібного відростка функціональної або органічної природи (наприклад, обтурація просвіту каловим камінням або паразитами).

б. Гематогене розповсюдження інфекції.

в. Тромбоз артеріальних судин червоподібного відростка.

3. Клінічна картина

а. Дитина стає млявою, плаксивою, відмовляється від їжі, займає вимушенеположення на спині або правом боку з підібганими до живота ногами.

б. У старших дітей температура тіла субфебрильна, іноді гіпертермія до 39-40ºС у дітей молодшого віку.

4. Диспептичні розлади

(1) Блювання — непостійна ознака.

(2) У дітей молодшого віку можливий рідкий стілець. При тазовому гострому апендициті виникають болі в надлобковій області, часте болісне сечовипускання, тенезми, ректальне дослідження болюче. Діти старшого віку скаржаться на ниючий біль в епігастрії, що поступово зміщується в праву клубову ділянку.

д. Пальпаторно виявляють ознаки місцевого перитоніту (патогномонічні ознаки):

(1) Болючість у правій клубовій ділянці.

(2) Пасивне напруження м'язів передньої черевної стінки, іноді незначне вздуття живота (у маленьких дітей).

(3) Позитивні симптоми подразнення очеревини в правій клубовій ділянці, с-м Щоткіна-Блюмберга. Ровзінга і т.д., які мають менше діагностичне значення, ніж у дорослих.

У периферичній крові знаходять лейкоцитоз і зрушення лейкоцитарної формули вліво. Аналіз крові — допоміжний метод обстеження. З його допомогою можна підтвердити, але не зняти діагноз гострого апендициту.

5. Пальцеве ректальне дослідження

(1) Преректальная болючість.

(2) При розлитому або тазовому перитоніті —флюктуация.

е. Особливості клініки при тазовому апендициті

(1) Болі в надлобковій області.

(2) Дізуричні розлади.

(3) Болючість при ректальному дослідженні.

4. Ускладнення

а. Розлитий перитоніт (особливо у дітей до 3 років через слабку здатність до утворення спайок і короткий сальник). б. Перфорація відростка. в. Утворення інфільтрата. г. Абсцес.

(1) Тазовий.

(2) Піддіафрагмальний.

(3) Внутрішньопечінковий.

(4) Міжкишковий.

д. Пілефлебіт.

5. Діагностика а. Анамнез.

б. Дані об'єктивного огляду (включаючи ректальне обстеження). в. Дані лабораторних досліджень. г. У неясних випадках показане УЗД.

6. Диференціальна діагностика а. Диференціюють з наступними захворюваннями:

(1) правостороння ніжньодольовая плевропневмонія;

(2) дискінезія жовчних шляхів, панкреатит, інфекційний гепатит;

(3) ниркова коліка;

(4) гострий цистит (при клінічній картині тазового апендициту);

(5) кишкові інфекції (наприклад, дизентерія);

(6) глистова інвазія;

(7)аденовірусна інфекція;

(8) передменструальний період (особливо перед менархе).

б. Будь-який сумнів в діагнозі слід трактувати на користь небезпечнішого для життя дитини захворювання, тобто в даному випадку на користь гострого апендициту.

Лікування гострого апендициту тільки хірургічне.

а. При сумнівному діагнозі виправдана лапароскопія.

б. Передопераційна підготовка.

(1) Корекція водно-електролітного балансу.

(2) Дезінтоксикаційна терапія.

(3) Нормалізація температури тіла.

Апендектомію проводять по стандартній методиці під загальним знеболенням. Можливі різні варіанти лапароскопічної апендектомії, у маленьких дітей застосовують переважно лігатурний метод апендектомії.

При лікуванні ускладнених форм апендициту перевагу надають несерединним доступам (парамедіанний, трансректальний, поперечна лапаротомія), санують черевну порожнину переважно фізіологічним розчином, дренують за потреби 1-2-3 дренажами.

Б. Дивертикуліт Меккеля. Дивертикул Меккеля є залишком частково необлітерованої жовткової протоки у ембріона. Розташовується на протибрижовому краї стінки дистальних відділів клубової кишки (до 1м проксимальніше ілеоцекального кута), як правило, містить дистопічну слизову оболонку шлунка, що і зумовлює можливість виникнення ускладнень (запалення, кровотеча, кишкова непрохідність).

Клінічно протікає як гострий апендицит, тому діагноз частіше встановлюється інтраопераційно. Повинна звернути увагу в анамнезі наявність безболісних періодичних кровотеч.

Діагностика: зазвичай інтраопераційна. Високоінформативною є радіосцинтиграфія.

Лікування: хірургічне – дивертикулектомія.

ІІ. Кишкова інвагінація

Івагінація — занурення частини однієї кишки в просвіт іншої — найчастіша причина кишкової непрохідності у дітей раннього віку (у 92-95% випадків хворіють діти першого року життя). Частіше за інших зустрічають тонко-товстокишечну (ілеоцекальную) та сліпоободову інвагінацію, рідше — тонко-тонкокишечну і товсто-товстокишечную.

Звичайно зустрічається ілеоцекальная інвагінація, в 90% випадків вона починається в місці локалізації групових лімфатичних фолікулів (пейерових бляшок) Найчастіше інвагінація спостерігається у віці 6-9 міс.

1. Причини. Інвагінація — поліетіологичне захворювання. Істинну причину інвагінації встановлюють тільки в 5% випадків. а. У дітей першого року життя звичайно не знаходять анатомічного субстрата, який став причиною інвагінації. б. У старших дітей можна знайти утворення, що послужило причиною інвагінації:

1) Дивертикул Меккеля (найчастіший прояв — мелена).

2) Пухлини (частіше лімфома, поліпи).

3) Чужорідне тіло.

в. У результаті порушення венозного відтоку розвиваються набряк, ішемія і некроз ураженої кишки з подальшими перфорацією її стінки і розвитком перитоніту.