30. Стенокардия. Этиопатогенез, клиника.

Стенокардия представляет собой заболевание, которое характеризуется болезненными ощущения или чувством дискомфорта, локализующимся за грудиной. Боли возникают внезапно, причинами могут быть физическая нагрузка или эмоциональный стресс, как правило, иррадиируют в область левого плеча, нижней челюсти, шеи, межлопаточную зону или левую подлопаточную область. Болевые ощущения длятся не более 15-и минут и исчезают после прекращения нагрузки или вследствие приема нитрата короткого действия (к примеру, нитроглицерина под язык).

В основе этиопатогенеза лежит нарушение коронарного кровотока, являющееся следствием сужения артерии (тяжесть протекания стенокардии напрямую зависит от степени стеноза). Наиболее частой причиной (95%) этого сужения является наличие атеросклеротических бляшек. В зависимости от локализации бляшек в стенке артерии, их разделяют на две группы: эксцентрические и концентрические.

Эксцентрические бляшки (75% случаев) занимают часть просвета артерии, свободный участок, ввиду нарушения функции эндотелии, становится особенно чувствительным к систолическому влиянию – это обусловлено большей спазмируемостью артерии и наличием дополнительного нарушения тока крови.

В оставшихся 25% случаев наблюдаются концентрические бляшки, которые захватывают весь диаметр коронарной артерии и крайне слабо реагируют на диастолические и систолические влияния. Тяжесть стенокардии напрямую зависит от локализации, протяженности и количества стенозов, а также от числа пораженных артерий.

Степень сужения артерии можно по влиянию на тяжесть нарушений коронарного кровотока дифференцировать на три группы:

- Несущественная. Просвет артерии уменьшен на 50% или менее. В стабильном состоянии патология отсутствует;

- Существенная. Просвет артерии уменьшен на 50-80%. В состоянии покоя нарушения в коронарном кровотоке отсутствуют ввиду ауторегуляции в системе микроциркуляции, однако в период физической нагрузки проявляется недостаточность кровоснабжения, приводящая к ишемии миокарда, которая клинически проявляется стенокардией;

- Критическая. Диаметр коронарной артерии снижен более чем на 80%, кровоснабжение недостаточно даже в состоянии покоя. Любое усилие приводит к возникновению приступа стенокардии

Клиника. Большая часть пациентов, пораженных стенокардией, ощущают боли либо дискомфорт, локализующиеся в области груди. Дискомфорт, как правило, носит сжимающий, давящий либо жгучий характер. Зачастую боли иррадиируют в левое плечо, внутреннюю поверхность левой руки и шею, реже в зубы с левой стороны, правое плечо либо руку, межлопаточную область или эпигастральную область (последнее может сопровождаться диспептическими расстройствами – тошнотой, изжогой, коликами). Крайне редко боль локализуется исключительно в эпигастральной области или в области головы, в этом случае диагностика существенно затруднена.

Как правило, приступы стенокардии возникают при физической нагрузке, повышенном эмоциональном возбуждении, могут являться следствием переедания, переохлаждения или повышения артериального давления. Во всех вышеперечисленных случаях потребность сердечной мышцы в кислороде возрастает, и суженные коронарные артерии не могут её удовлетворить. При отсутствии стеноза коронарных артерий, их тромбоза или спазма, боли в грудной клетке, которые имеют отношения к вышеперечисленным обстоятельством, могут являться следствием выраженной гипертрофии левого желудочка, которая может быть обусловлена стенозом аортального клапана, аортальной регургитацией, гипертрофической кардиомиопатией либо дилатационной кардиомиопатией.