Клиническая картина общей анестезии фторотаном (по а.В. Маневичу)

Различают три стадии: начальную, переходную (возбуждение) и хирургическую.

Наиболее типичными клиническими признаками, характеризующими течение и глубину общей анестезии фторотаном, являются уровень артериального давления и частота пульса. По мере углубления общей анестезии прогрессирует гипотония и нарастает тенденция к брадикардии.

Первая стадия (начальная) развивается в течение 1–2 мин и характеризуется постепенной потерей сознания, учащением дыхания, пульса, умеренным снижением АД (на 5–10 мм рт. ст.); зрачки несколько расширены, реакция на свет сохранена, иногда появляется медленный нистагм. Аналгезии в период до полной потери сознания не отмечается.

Вторая стадия (переходная, возбуждения) не имеет чётких клиническтих проявлений и практически отсутствует. Иногда она проявляется признаками возбуждения в виде задержки дыхания, беспокойства, кратковременных движений конечностями. Дыхание несколько учащается, пульс урежается, АД снижается на 20–30 мм рт. ст. Зрачки постепенно суживаются, реакция на свет сохранена. Продолжительность этой стадии не более 40–60 с, рвота бывает крайне редко. Через 2–3 мин с момента начала ингаляции фторотана при концентрации от 2.5 до 4 об.% наступают полная потеря сознания и следующая стадия.

Третья стадия (хирургическая) развивается через 3–5мин после начала ингаляции фторотана. В зависимости от глубины общей анестезии А.З. Маневич (1966) различает в этой стадии три уровня, которые дифференцируются по состоянию глазных рефлексов, мышечного тонуса, показателям пульса, АД, дыхания.

Для первого уровня характерны прекращение движения глазных яблок, исчезновение конъюнктивальных рефлексов, сужение зрачков с сохранением реакции на свет. Отмечается расслабление жевательных мышц, затем мышц верхних и нижних конечностей при сохранённом тонусе брюшной стенки. Пульс учащён, иногда появляется аритмия, АД имеет тенденцию к снижению, глубина дыхания уменьшается.

При втором уровне зрачок сужен, но реакция на свет уже не определяется, наступает значительное расслабление мускулатуры (за исключением мышц верхнего отдела живота), пульс замедляется, АД снижается, дыхание становится поверхностным, учащённым, увеличиваются экскурсии диафрагмы, появляются признаки гиперкапнии.

При третьем уровне происходит дальнейшее углубление общей анестезии, сопровождающееся расширением зрачков, отсутствием их реакции на свет, высыханием склер. Мышечная релаксация резко выражена, что приводит к угнетению дыхания, появляется брадикардия, АД прогрессивно снижается. Кожные покровы остаются розовыми, сухими, тёплыми, что свидетельствует об улучшении периферического кровообращения, хотя кровоток во внутренних органах ухудшается. На третьем уровне возникает реальная угроза передозировки, угнетения дыхания и кровообращения, поэтому проводить длительную анестезию при данной глубине не рекомендуется.

Пробуждение после прекращения подачи фторотана наступает через 3–8 мин. Наркозная депрессия при кратковременных операциях исчезает через 5–10мин, при продолжительных – через 30 мин. Пробуждение редко сопровождается тошнотой, рвотой, возбуждением. Часто отмечаются дрожь, озноб.

ENFLURANE-

Cl F F

  

Н  С СОС Н

  

F F F

CHF₂OCClFH (2-chloro-1,1,2-trifluoroethyldifluoromethylether)

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:Прозрачный, бесцветный, летучий анестетик, приятный запах. Молекулярный вес

= 184.5 Да.; точка кипения =56.5˚С, давление паров при 20˚С=172 mm.Hg; МАК в О₂ = 1.68% (в 70% N₂О–0.57%)

ПОТРЕБЛЕНИЕ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ:Низкий коэффициент растворимости (кровь/газ 1.9)=> быстрое уравновешивание между вдыхаемым (Рi) и альвеолярным (Ра) парциальным давлением. Таким образом, индукция в анестезию и восстановление (выход из анестезии) относительно быстрое.

МЕТАБОЛИЗМ: Около 25% абсорбированной дозы метаболизируется главным образом до fluoride. У больных, принимавших изониазид, дефлюоринация повышена. У больных с ожирением анестезия энфлюраном приводит к значительному повышению в плазме концентрации ионов fluoride.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Энфлюран не вызывает гиперсаливации, не повышает бронхиальной секреции, т. о. индукция энфлюраном относительно приятная и быстрая. Энфлюран вызывает доз-зависимое угнетение альвеолярной вентиляции с ограничением ДО и повышением ЧД (у больных без премедикации).

ССС: Энфлюран вызывает доз-зависимое угнетение сократимости миокарда => уменьшение СВ. Наряду с некоторым уменьшением ОПС, снижение АД. Т.к. энфлюран (в отличие от галотана) не обладает центральным действием на вагус, то гипотензия приводит к рефлекторной тахикардии. В сравнении с галотаном аритмии и сенсибилизация миокарда к КХ маловероятна.

МАТКА: Энфлюран приводит к релаксации мышц матки (прямо пропорционально дозе).

ЦНС: Доз-зависимое угнетение ЭЭГ-активности. В умеренных и высоких концентрациях (больше, чем на 30%) - эпилептиформная пароксизмальная пиковая активность (усиливается гипокапнией, снижением РаО₂). Клинически - периодичность подергивание мышц лица и конечностей. Избегать проведения анестезии энфлюраном у больных с эпилепсией и с повышенной судорожной активностью.

МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ: Вызывает доз-зависимую релаксацию с усилением действия антидеполяризующих релаксантов (в большей степени, чем галотан).

ГЕПАТОТОКСИЧНОСТЬ: единичные случаи возникновения желтухи.

ИТОГ: Энфлюран применяется альтернативно галотану 1.Преимущества:(-быстрая индукция и выход из наркоза

-незначительная биотрансформация, -незначительный риск печеночной дисфункции, -миорелаксация, -низкая вероятность возникновения аритмий (даже при высоком уровне КХ),

2.Недостатки:(-судорожная активность (в том числе и на ЭЭГ), -относительная дороговизна).

ISOFLURAN-

F H F

  

F  С СОС Н

  

F Cl F

CF₃CHCLOCF₂H 1-хлор-2,2,2трифторэтилдифторметилэфир

Молекулярный вес = 184.5 Да; МАК в О₂ =1.15-1.28 %(в 70%N₂О=0.56%); точка кипения =49(48.5)С

Давление паров при 20˚С=238 mmHg

Структурный изомер энфлюрана синтезирован в 1956г, метилэтилэфир; Клиническое испытание в 1970г. В клинической практике (США) с 1980г. (из-за ранних ошибочных сведений о канцерогенезе)

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: Изофлюран - бесцветная летучая жидкость, несколько острого запаха. Устойчив, не взаимодействует с Ме и не требует консервантов. Не воспламеняется в клинических концентрациях.

ПОТРЕБЛЕНИЕ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ:Низкий коэффициент растворимости кровь/газ=1.4 => равновесие между Рi и Ра устанавливается относительно быстро. Альвеолярное парциальное давление Изофлюран достигает более 50% от вдыхаемого парциального давления в пределах 4 -8мин. и 60% за 15мин. Однако,из-за остроты паров индукция в анестезию на практике не может быть быстрее, чем у галотана. Высокая вероятность возникновения кашля, апноэ в момент индукции (больше, чем у галотана).

МЕТАБОЛИЗМ: около 17% абсорбированной дозы метаболизируется. Метаболизм преимущественно в виде oкисления до difluremethanol и trifluroacetic acid. Даже после длительного применения концентрация ионов fluoride минимальна. Минимален метаболизм, поэтому токсическое действие на печень и почки маловероятно.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: доз-зависимое угнетение вентиляции: ДО и ЧД.

ССС: In vitro - миокардиодепрессант, но на практике оказывает минимальный депрессирующий эффект на СВ. Системная гипотензия как результат снижения ОПС. Аритмии маловероятны, как и сенсибилизация миокарда к КХ. Вызывает дилятацию артериол и коронаров. Спорные моменты в отношении синдрома коронарного обкрадывания у пациентов с заболеваниями коронаров. Дилятация нормальных коронаров способствует снижению сопротивления потоку, однако, данная коронарная дилятация может ограничить перфузию через стенозированный сосуд. Было доказано, что изофлюран поражает маленькие артериолы, что делает синдром обкрадывания теоретически возможным, но вазодилятация маленьких коронарных артериол возникает только, если концентрация изофлюрана превышает 0.5%. Миокардиальная ишемия в клинической практике, помимо коронарной вазодилятации может быть вызвана следующими факторами: тахикария, гипотензия, повышение левожелудочкового конечно-диастолического давления, снижение желудочкового комплайнса (эластичности).

МАТКА: оказывает релаксирующее влияние на беременную матку.

ЦНС: низкие концентрации не вызывают изменение в мозговом кровотоке при нормокапнии (при Ра СО₂ = 5.3 кРа - норма Ра СО₂ =6.0 кРа) 1 кРа = 7.5 мм.Hg = 10.2см.вод.ст. В этом плане изофлюран лучше галотана и энфлюрана (оба вызывают церебральную вазодилятацию). Однако, высокая вдыхаемая концентрация изофлюрана вызывает церебральную вазодилятацию => увеличенный СВ увеличивает мозговой кровоток. Не вызывает судорожной активности на ЭЭГ.

МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ: вызывает доз-зависимое угнетение нейро-мышечной передачи с усилением действия недеполяризующих миорелаксантов.

ГЕПАТОТОКСИЧНОСТЬ: риск поражения печени минимален.

ИТОГ:

1.Преимущества: (-быстрый выход из анестезии; -минимальная биотрансформация с незначительным риском печеночной и почечной токсичности; -относительная стабильность со стороны гемодинамики; -миорелаксация), меньше галотана угнетает подвижность спермиев.

2.Недостатки: (-острый запах, что делает ингаляцию неприятной, особенно у детей и при этом задерживает скорость индукции в анестезию; -коронарная вазодилятация с возможным синдромом обкрадывания при высоких концентрациях изофлюрана; -высокая стоимость)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАЛОТАНА, ЭНФЛЮРАНА, ИЗОФЛЮРАНА.

1.ФАРМАКОКИНЕТИКА: степень уравновешивания вдыхаемой и альвеолярной концентрации связана с коэффициентом растворимости кровь/газ: галотан -2.5; энфлюран -1.9; изофлюран -1.4, тогда как N₂O - 0.47

Скорость поглощения изофлюрана больше, чем энфлюрана, но меньше, чем у галотана и намного меньше, чем у N₂O. При выходе из анестезии скорость элиминации изофлюрана больше, чем у галотана и энфлюрана. Однако, тесты "уличной пригодности" не обнаруживают существенных различий между галотаном и энфлюраном.

2.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: степень дыхательной депрессии более выражена энфлюран>изофлюран>галотан Воздействие на Ра СО₂ энфлюрана, изофлюрана, галотана и N₂O при эквивалентной МАК (при спонтанной вентиляции): -N₂O не вызывает гиперкапнии. Посредством добавления N₂O можно уменьшить вдыхаемую концентрацию летучих анестетиков, что связано с меньшей степенью дыхательной депрессии. Хирургическое раздражение изменяет кривую, повышая Ра СО₂ на графике. Для всех трех депрессия вентиляции связана с угнетением потребления О₂ во всем организме и не повышает образования СО₂. Во время анестезии со спонтанным дыханием смесь N₂O/О₂ + концентрация поддерживающая галотана или изофлюрана. (вдых.концентр.=1-1.5 МАК) РаСО₂ в пределах 5.3-6.7 кРа(40-50 мм.Hg).

3.ССС: In vitro все три газа вызывают депрессию сократимости изолированной сердечной мышцы. Эффекты изофлюрана и галотана сходны и больше чем у энфлюрана; In vivo: а) воздействие на сердечный выброс – угнетают

СВ: Г.>Э.>И. N₂O - существенно не угнетает. Угнетение СВ гл./обр. за счет уменьшения УО.

б)воздействие на ОПС - И.>Э.>Г.(существенно не влияет), N₂O на 15-20% повышает ОПС.

Все три газа вызывают гипотензию, тогда как N₂O повышает АД. Помимо этого Г., вследствие прямого действия на вагус вызывает брадикардию. Э. - рефлекторную тахикардию в ответ на гипотензию. Г. и Э. существенно повышают давление в правом предсердии (больше чем И.). Аритмии характерны для Г., но не возможны при анестезии И. и Э.

При экзогенном назначении адреналина, наиболее устойчив сердечный ритм при анестезии И.>Э.>Г.

4.МИОРЕЛАКСАЦИЯ: все 3 - вызывают миорелаксацию, достаточную для выполнения хир.операций на нижнем этаже брюшной полости (у худых пациентов) Все 3 - потенцируют действие антидеполяризующих миорелаксантов (наиболее у И. и Э., наименьшее у галотана).