ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Кафедра акушерства и гинекологии №2
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К практическому занятию со студентами 5 -курса на цикле
«Акушерство и гинекология»
ТЕМА: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ «ОСТРОГО ЖИВОТА» В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»
Вопросы, изучаемые на смежных кафедрах
Кафедра: Анатомии человека
- Функциональная анатомия и развитие органов половой системы. Пороки развития. Женские половые органы.
Кафедра: Общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и биомедицинской этики
- Организация медицинской помощи женскому населению, принципы организации. Сеть и номенклатура лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам. Внебольничная медицинская помощь женщинам. Женская консультация, структура, задачи, управление, принципы работы. Задачи участкового акушера-гинеколога. Особенности организации помощи женщинам в сельском районе. Формы преемственности и взаимосвязи между учреждениями.
Кафедра Оперативной хирургии и топографической анатомии
- Топография малого таза. Внешние ориентиры, границы, стенки малого таза, связочный аппарат, мышцы. Полость малого таза: деление на «этажи», фасции и клетчаточные пространства, их возможные сообщения, особенности кровоснабжения и иннервации. Топография брюшины и ее образования в полости мужского и женского малого таза. Топографическая анатомия матки и придатков.
Кафедра: Госпитальной хирургии
Острый перитонит. Классификация. Роль анаэробной неклостридиальной инфекции в развитии процесса. Патогенез, клиника, диагностика. Межкишечный и тазовый абсцесс. Причины возникновения, клиника, диагностика. Принципы консервативного и оперативного лечения перитонита. Показания к открытому методу лечения.
Кафедра: Судебной медицины с курсом правоведения
Права пациента: естественные и юридические. Государственные гарантии при получении медицинской помощи в учреждениях различных форм собственности.
Кафедра: Анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи
Боль и болевой синдром. Обезболивание при остром и хроническом болевом синдроме.
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ
«Диагностика и лечение «острого живота» в гинекологической практике»»
2.ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА
Практическое занятие.
3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ
Учебное
4.ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ.
Изучить данную тему с целью подготовки студента к оказанию неотложной помощи.
Студент должен знать:
научить на основе данных анамнеза и гинекологического осмотра предположить диагноз при остром животе;
- научить интерпретации полученных данных УЗИ, лабораторных, клинических исследований, лапароскопии, пункции заднего свода;
- закрепить знания студентов по хирургическим методам лечения;
- обратить внимание на деонтологические аспекты при беседе с больной с острым животом и с родственниками.
Студент должен уметь:
- уметь составить индивидуальный план обследования. Для дифференциальной диагностики наиболее частые причины острого живота - внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки опухоли яичника, острый аппендицит;
Наибольшие сложности для врача представляют клинические ситуации, требующие неотложной помощи, когда речь идет о спасении жизни.
Клиническая картина «острого живота» у гинекологических больных чаще всего обусловлена тремя группами заболеваний:
1.острые внутрибрюшинные кровотечения (прервавшаяся внематочная беременность, разрыв кисты яичника, апоплексия яичника)
2.Острые гнойные заболевания придатков матки
3.перекрут кист и опухолей внутренних половых органов
Вопросы для подготовки:
1.Приказы.
2. Причина острого живота в гинекологии. Дифференциальный диагноз болевого синдрома.
Дифференциальная диагностика причин острого живота:
3.1. эктопическая беременность;
3.2. острый живот, связанный с патологией яичника (апоплексия яичника, перекрут кисты, синдром гиперстимуляции);
3.3. острый аппендицит;
3.4. острый живот, связанный с патологией матки.
2.5. перитонит
Приказ от 2 октября 2009 г. N 808н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ «…Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья)».
Приказ №345 от 26/11. 97г.
«О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»
Приказ №50 МЗРФ от 10 февраля 2003г
«О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»
Причины острого живота в гинекологии. Дифференциальный диагноз болевого синдрома.
Среди причин, приводящих к острому животу необходимо дифференцировать:
хирургическую патологию,
эктопическую беременность,
апоплексию яичника,
синдром гиперстимуляции яичника,
опухоли матки и яичников,
ВЗОМТ с развитием перитонита
Важные характеристики:
возникновение (острое или постепенное), локализация, оттенок, продолжительность (постоянная или цикличная) и сила, любые, связанные с болью симптомы (например: жар, озноб, анорексия, тошнота, рвота или кровотечение). Врач также должен определить, связана ли боль с менструальным циклом, представляет ли опасность для жизни, требует ли реанимационных мероприятия или связана с беременностью.
Внезапное начало боли говорит об острой патологии: прободение, кровотечение, разрыв или перекрут органа. Такие же симптомы могут возникать при коликах мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта.
Постепенное начало боли предполагает воспаление, непроходимость или медленно развивающийся процесс.
Характер боли:
Пульсирующая, ритмичная боль
а) мышечное сокращение полого органа
б) повышение внутриполостного давления в половых органах
Постоянная боль
а) воспалительный процесс
б) перерастяжение капсулы паренхиматозного органа
в) нарушение кровоснабжения
Острая боль
а) непроходимость мочевыводящего тракта
б) непроходимость кишечника
в) острая патология брюшины
Тупая боль возникает при воспалительном процессе.
Продолжительность и периодичность болевых эпизодов помогают установить характер заболевания (острый или хронический). Если подобные боли часто возникали и раньше, или боль беспокоит женщину долго, наиболее вероятно хроническое заболевание. Острые приступы боли в течение непродолжительного времени, длящиеся менее 48 часов, могут возникать вторично вследствие хронического заболевания (например: боли, возникающие во время овуляции).
Сила болевого приступа может быть оценена по внешнему виду больной (бледность, потливость, страдальческое выражение лица).
Сопутствующие симптомы:
Кровотечение из влагалища, сочетающееся с болью в низу живота, как правило, возникает при заболеваниях половой системы.
Повышение температуры и озноб часто сопровождают инфекцию органов малого таза.
Анорексия, тошнота и рвота – неспецифические симптомы, но часто сопутствуют заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
Обморок, сосудистый коллапс и шок, возникающие в результате гиповолемии, обычно указывают на внутрибрюшинное кровотечение.
Частое болезненное мочеиспускание, боль в пояснице или гематурия – признаки патологии мочевыводящих путей.
Боль в плече возникает в результате раздражения поддиафрагмальной области кровью или воспалительным выпотом
Диспареуния может иметь много причин, поэтому необходимо тщательное обследование больной.
Если в анамнезе есть указание на эктопическую беременность, ВЗОТ, аппендэктомию, восстанавливающие операции на трубах, эндометриоз, необходимо тщательное обследование больной.
Дифференциальная диагностика причин острого живота
Эктопическая беременность
Локализация. В 95 % случаев при эктопической беременности плодное яйцо локализовано в фаллопиевых трубах: в интерстициальной, истмической, ампулярной частях или воронке маточной трубы. Эктопическая беременность также может быть локализована в брюшной полости, шейке матки, добавочном роге матки или яичниках, хотя это бывает очень редко. Для каждой локализации характерны свои осложнения.
По стадии течения:
- прогрессирующая,
прервавшаяся по типу:
а) трубного аборта;
б) разрыва трубы.
Эктопическая беременность
Боль возникает вследствие растяжения трубы растущим плодным яйцом. Как правило, боль возникает с одной стороны: но она может быть двухсторонней или генерализованной. При растяжении стенок трубы боли могут быть схваткообразными; при разрыве трубы с внутрибрюшным кровотечением – внезапными и острыми. Боль может нарастать и убывать в течение нескольких дней, может усиливаться при движении и дефекации.
Эктопическая беременность
Сопутствующие симптомы:
- кровотечение из влагалища или мажущие кровянистые выделения;
- задержка или отсутствие менструации;
- обморок;
- ортостатические нарушения;
- ощущение давления на прямую кишку и затруднение акта дефекации (при скоплении крови в позадиматочном пространстве);
- неспецифические симптомы беременности: тошнота, рвота и увеличение молочных желез.
Эктопическая беременность
Лабораторная оценка:
радиоиммунный анализ в наличии β- субъединицы ХГТ – специфичный и высокочувствительный метод. При нормальной беременности уровень ХГТ в сыворотке удваивается каждые 2-3 дня. При падении, плато или медленном нарастании уровня ХГТ необходимо дальнейшее обследование.
при УЗИ можно диагностировать внутриматочную беременность при содержании β-субъединицы ХГТ 5000 – 6000 мМЕ/мл. или выше, а с помощью влагалищного датчика – при уровне 1500 – 2000 мМЕ/мл. Помимо этого, при УЗИ можно обнаружить сердечные сокращения плода или визуализировать свободную жидкость в позадиматочном пространстве.
если при пункции заднего свода получена несвернувшаяся кровь, показана лапаротомия.
лапаротомия и лапароскопия – диагностические методы, дающие дополнительную информацию.