Созылмалы гломерулонефриттер

Бұл әртүрлі клиникалық белгілермен  нефротикалық (НС), нефриттік синдроммен, не жеке зәр синдромымен (гематурия, протеинурия) білінетін – бүйректің созылмалы қабынулары. НС  көбіне стероид-резистентті. Ауруда рецидив кезеңі бәсеңсу кезеңімен ауысып отырады. Жылдар өте клиникалық белгілер күшейе түседі: артериалдық қысым, протеинурия артады және бүйрек қызметтері (концентрациялау, фильтрация) бұзыла бастайды. Бірнеше жылдан кейін түбі созылмалы бүйрек жетіспеушілігіне (СБЖ) әкеледі.

«Созылмалы ГН» деген диагноз қазіргі заманда қолданылмайды. Себебі - бұл мүлдем клиникасы да, этиология, патогенезі де, емі мен болжамы да әртүрлі аурулар. Диагноз клиникалық синдроммен, бүйрек функциясын сипаттаумен қатар ГН-ң морфологиялық түрін анықтауды керек етеді. Жоғарыда айтқандай, стероид-резистентті НС болғанда мына аурулар анықталады.

Стероид-резистентті нс (срнс)

Стероид-резистентті деп, егер балаларда НС-ды 4-6 апта (стандартты қара) преднизолонмен емдеп, қосымша метилпреднизолонның 3 пульс дозасын инфузиямен бергеннен кейін протеинурия сақталса аталады. Балаларда стероид-резистентті НС-ның ең жиі себебі - фокальды-сегментарлы гломерулосклероз (ФСГС).

Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз

ФСГС – біріншілік (идиопатиялық) түрде, екіншілік (басқа ауруларда – ЖПИТС, ҚЗР, лимфома т.б.) және генетикалық түрде болады. Патогенезі толық анық емес. Морфологиясында болатын негізгі өзгеріс: склероз, гиалиноз кейбір шумақтарда (ошақты түрде) болады және әр шумақтың бөлек сегменттерінде ғана табылады. Қалған капиллярлар қалыпты жағдайда. Пролиферация болмайды. (35-сурет).

Патогенезі. Идиопатиялық ФСГС-ң патогенезі МӨНС-дегідей Т-клеткалық иммунитеттің бұзылуына байланысты. Жеке шумақтардағы сегментарлы склероз ФСГС-ке тән циркуляциядағы факторге және жергілікті TGF-тер және т.б. профибротикалық субстанциялардың әсеріне байланысты. Патогенезде подоциттердің дисфункциясы маңызды. Олардың зақымдалуы, подоцитопения (цитокиндер, А II әсері) белоктың зәрге көп өтуіне әкеледі.

Екіншілік ФСГС инфекцияларда, жүйелік қабыну және аутоиммундық ауруларда, лимфопролиферативті ауруларда, ұзақ артериальдық гипертензияда, рефлюкс-нефропатияда дамиды. Семіздік және басқа метаболикалық өзгерістер және кез-келген бүйрек паренхимасы азаюымен жүретін жағдайларда да дамуы мүмкін.

Жанұялық (генетикалық) НС төменде келтірілген.

Клиникасы. Балаларда нефротикалық синдроммен (көбіне стероид-резистентті) білінеді. Кейде протеинурия мен микрогематурия болады. Артериальдық гипертензия кешірек дамиды. Бүйрек қызметі дами келе бұзылады, кейде алғаш кезден бұзылуы мүмкін.

Ағымы, болжамы. ФСГС-тің қай түрі де терминальдық СБЖ-не әкеледі. Массивті протеинурия, бүйрек қызметінің алғаштан төмен болуы, шумақ капиллярларының коллапсы, өзекше эпителийінің атрофиясы – СБЖ-ң тез дамуының критерийлері. Ем арқылы толық ремиссия ФСГС-ң болжамын жақсартады.

Емі. Емнің мақсаты – неғұрлым ұзақ НС-ң активтігін төмендету және бүйрек қызметін сақтау. Ем әдістері:

• Иммуносупрессия: глюкокортикоидтар, алкилирленген агенттер, циклоспорин А, соңғы кезде – такролимус, микофенол қышқылының препараттары;

• Плазмаферез және иммуноадсорбция (циркуляциядағы факторды бөліп шығару);

• Ренин-ангиотензин-альдостерон (РАА) жүйесін ангиотензин-өзгертуші ферменттің ингибиторларымен (АӨФи) және ангиотензин рецепторларының блокаторларымен (АРБ) басу (блокада). Бұл дәрілер иммундық емес механизмдерге әсер етіп, антигипертензивті, антипротеинуриялық және склерозға қарсы әсер етеді.

Идиопатиялық ФСГС балалардың 15-20%-да стероидқа сезімтал толық ремиссия береді. Кейде стероид-тәуелділік, жиі рецидивтер береді. Бірақ көбіне стероид-резистентті.

Мендоза әдісі бойынша агрессивті ем: метилпреднизолонды көк тамырға пульс-дозамен (30 мг/кг) аптасына 3 реттен, сосын бара-бара сирету арқылы, оған қосымша пероральды преднизолон (2 мг/кг) альтернирленген (күн ара) режиммен беріледі. Эффект болмаса 11 аптадан бастап циклофосфамид (2 мг/кг – 8 апта) қосылады. Емделгендердің 66%-на дейін ремиссия болды. Бірақ, қазір сирек қолданылады. Жанама әсері көп. Алкилирленген агенттер – циклофосфамид (ЦФ), хлорамбуцил жиі рецидивті НС-да көмектеседі. СРНС-да сирек қолданылады.

Кальцинейрин антагонисті – циклоспорин А (ЦсА) NF-kв-ны төмендетеді, сол арқылы ИЛ-2 секрециясын, Т-лимфоциттің цитокин шығаруын басады. Осымен қатар ЦсА әкелуші артериоланың спазмын туғызып, ГБМ-дан белоктың шығуын, яғни протеинурияны азайтады (иммундық емес әсері). Басында стероидтар пульс-терапиясы, одан кейін пероральдық преднизолонмен қоса беріледі. Ремиссия 80%-ға дейін жетеді. Емді 2-3 жылға дейін ЦсА-ның эффектісі сақталатындай кіші дозасымен жүргізеді. Одан әрі ем тек қайта биопсия жасап, ЦсА-ның нефротоксикалық әсері табылмаса ғана жалғастырылады.