Қарағанды мемлекеттік медицина университеті

Ауру тарихы

Клиникалық диагноз: Ревматоидтық артрит, серопозитивті, баяу ағымды, белсенділік дәрежесі - 1, рентген сатысы - 3. БФБ – 1.

Аралас генезді анемия, (темір тапшылықты + аутоиммунды), 2 дәрежелі

Куратор: Сұлтанғазин С.С. 417топ.

Тексерген: м.ғ.д. Алина А.Р

Қарағанды 2012ж

Паспорттық бөлім

1. Науқас аты-жөні: Қыдырманова Баян Победовна

2. Ұлты: Қазақ

3. Жынысы:әйел

4. Жасы: 08.10.1970ж. (42жас)

5. Мекен-жайы: Қарағанды обл, Балхаш қаласы, Саяк ауылы, Степная көшесі 27-1

6. Жұмыс орны: II топ мүгедек

7. Түскен күні: 12.11.12. сағат 8:15

8. Науқасты кім жіберді: Саяк аулының ауруханасы.

9. Жолдаған ұйымның диагнозы: Серопозитивті ревматоидты артрит.

10. Тускен кездегі диагноз: Серопозитивті ревматоидты артрит.

11. Клиникалық диагноз: Ревматоидтық артрит, серопозитивті, баяу ағымды, белсенділік дәрежесі – 1, рентген сатысы - 3. БФБ – 1.

Аралас генезді анемия, (темір тапшылықты + аутоиммунды), 2 дәрежелі

Шағымдары:

Екі қолдың проксимальды- дистальды фалангааралық, кәрі жілік-алақан буынының, тізе буындарының, аяқ басы саусақтары буындарының ауырсынуы мен қозғалысының шектелуіне, күнде зақымдалған буындардағы таңертеңгілік құрысуларға ( 1-2 сағатқа)шағымданады. Әлсіздік, басының айналуы, ұйқышылдық, шаршағыштық.

Аnamnesis morbi

1993 жылдан бері аурумын деп санайды, сол кезден бастап қол басы буындарының алғашқы ауырсынулары мен периартикулярлы ісінулер мазалай бастады. Сол жақ қолының ұсақ буындарындағы қозғалыстың шектелуі бойынша тұрғылықты жері бойынша терапевтке медициналық көмекке келіп, тексерілді. Алғаш рет ревматоидты артрит диагнозы қойылып, ГКС ем тағайындалған. 1993 жылдан бастап науқас аздаған үзілістермен күніне 2 таблеткадан преднизолон, диклофенак қабылдаған. 2000 жылы периартикулярлы ісіну, оң жақ қолдың ұсақ буындарындағы қозғалыстың шектелуі пайда болып, тұрғылықты жері бойынша ем жүргізілген. Буын синдромы 2005 жылы үдеп кетті, қол басы буындарында деформация пайда болды. Науқас бірнеше рет тұрғылықты жерінде емделді. 02.12.10-нан 15.12.10жж дейін Қарағанды қаласы ОКБ ауруханасының Ревмотология бөлімшесінде емделді.

Anamnesis vitae

Жанұясында 2 баланың ішінде үлкені. Дамып жетілуі жасына сай, ақыл-ой және физикалық дамуы жағынан өз қатарынан қалмаған .Орта білімі бар .Қазіргі уақытта жұмыс істемейді.

2000 жылдан бері II топ мүгедегі. Тұрмысқа шыққан. 1 баланың анасы. Еңбек және тұрмыстық жағдайы қанағаттанарлық.Тамақтануы орташа.

Басынан өткізген аурулары жоқ.

Тұқымқуалаушылық аурулары жоқ.

Туберкулез, тері-венерологиялық аурулармен, гепатит, Боткин ауруымен ауырмаған.

Зиянды әдеттері: жоқ

Аллергиялық анамнезі: жоқ

Гинекологиялық анамнезі: етеккірі 13 жасынан бастап келген, 4 күн тұрақты, әр 29 күн сайын .Жүктілік-1, босану-1.

Status praesens

Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлық дәрежеде, буындық синдромына байланысты . Есі анық, төсектегі қалпы орташа.

Дене бітімі – нормостениялық. Бойы-156 см. Салмағы-73 кг .Көзінің шырышты қабаты ақшыл-қызыл, склерасы ақ .Ауыз қуысында аңқасы ақшыл-қызыл, тілі таза, қызыл реңді. Тері жамылғысының түcі қалыпты, таза, ылғалды, жылы, тургоры сақталған. Шел май қабаты орташа дамыған.Шел майы 4 см. Перифериялық ісінулер жоқ.

Лимфа түйіндері палпацияланбайды.Бұлшықет жүйесі қалыптыдын нашар, күші әлсіз.

Сүйек-буын жүйесі соғуда ауырсынады, периартикулярлы ісіну мен проксимальды – дистальды фалангааралық буындардығы, кәрі жілік-алақан, толарсақ, тізе буындарының қозғалысының шектелуі. Тізе буынының деформациясы. Жалпы қарағанда: Құрысуы “тар перчатка “жұдырығын жұма алмауы, “корсет ” белгісі дененің сіресуінен ұйқыдан кейін төсектен тұра алмауы, аяқ-қол басы саусақтарының деформациялануы, ісінуі. Таяқтың көмегімен сүйемелдеп жүреді. БФБ – 1.

Тыныс алу жүйесі.

Тыныс алуы аралас. Кеуде клеткасы дұрыс пішінді. Тыныс алу жиілігі минутына 17-18 рет. Пальпацияда кеуде клеткасының серпімділігі, дауыс дірілінде, салыстырмалы перкуссияда патологиялық өзгерістер жоқ.

Өкпенің топографиялық перкуссиясы.

Өкпенің жоғарғы ұшы:

	Оң жақ	сол жақ
Алдынан	Бұғанадан 3 см жоғары	Бұғанадан 4 см жоғары
Артынан	VII мойын омыртқасы деңгейінде 3,5 см сыртқа	VII мойын омыртқасы деңгейінде 3,5 см сыртқа
Крениг алаңы	5 см	4 см

Өкпенің төменгі шекарасы

Топографиялық сызықтар	Оң жақ	Сол жақ
L.parasternalis L.mediaclavicularis L.axilaris anterior L.axilaris media L.axilaris posterior L.scapularis L.paravetrtebralis	V қ/а V қ/а VI қ/а VII қ IХ қ X қ XI кеуде омыртқасы	- - VIІ қ VI қ IX қ X қ X кеуде омыртқасы

Өкпе жылжымалылығы

сызықтар	оң жақ	сол жақ
L.mediaclavicularis L.axilaris media L.scapularis	3 см 5 см 3 см	- 6 см 4 см

Аускультацияда: екі өкпеде визикулярлық тыныс байқаладаы, сырылдар жоқ, бронхофония екі жақта бірдей, өзгеріссіз.

Жүрек-тамыр жүйесі.

Жүрек аймағын көзбен қарауда өзгеріссіз, мойын веналарының пульсациясы байқалмайды.

Пальпациялауда жүрек түрткісі 5-ші қабырға аралығында L.mediaclavicularis sinistra сызығы бойында 1,0 см ішке қарай анықталады. Эпигастрий аймағында пульсация жоқ.

Перкуссия.

Салыстырмалы жүрек тұйықтығының шекарасы.

Оң	IV-ші қабырғааралықта l.sternalis dextra-дан 1см сыртқа орналасқан.
Жоғарғы	L.parasternalis sinistra сызығымен III-ші қабырғааралықта;
Сол	V-ші қабырғаралықта L.mediaclavicularis sinistra-дан 1 см ішке қарай орналасқан.

Абсалютті жүрек тұйықтығының шекарасы.

Оң	l.sternalis sinistra бойымен IV қабырғаралықта орналасқан.
Жоғарғы	L.parasternalis sinistra сызығымен IV-ші қабырғаның төменгі қыры;
Сол	L.parasternalis sinistra сызығымен V-ші қабырғааралықта 0.5 см ішке қарай орналасқан..

Тамыр шоғыры ені 6 см, биіктігі II-ші қабырға деңгейінде;

Аускультацияда жүрек тондары үнді, ырғағы дұрыс, шуыл естілмейді.

Пульс екі қолда бірдей ырғақты, күші және толуы қанағаттанарлық , 95 рет минутына. Паталогиялық пульсация байқалмайды.

Жүректің жиырылу жиілігі минутына 72 рет. Артериялық қысымы екі қолда да бірдей 140 да 70 мм.с.б.

Асқорыту жүйесін тексеру.

Жұтыну актісі бұзылмаған.Тәбеті сақталған. Ауыз қуысының шырышты қабаты таза, тілі ашық-қызыл, ылғалды. Іші қалыпты формада, тыныс алуға симметриялы қатысады.

Іштің беткей болжамалы пальпациясында жұмсақ, ауырынусыз.

Іштің терең сырғымалы топографиялық, методикалық Образцов-Стражеско әдісі бойынша пальпацияда: сол жақ мықын аймағында 25 см ұзындықта, цилиндр тәріздес, ені 2 см, тығыз серпімді консистенциялы, жұмсақ беткеймен, қозғалғыштығы 4-5 см, ауырсынусыз, шұрылдар байқалмайтын сигма тәрізді ішек анықталады; оң жақ мықын аймағында ауырсынусыз жұмсақ беткейлі, тығыз консистенциялы, ені 2 см, 1 см-ге дейін қозғалғыш, әлсіз шұрылы бар соқыр ішек анықталады;

Іштің оң және сол жақ фланкілерінде тоқ ішектің өрлеме және төмендегі бөлімдері ауырсынусыз, ені 3 см-дей, тегіс беткейлі тығыз, шұрылы бар 2-3 см-дей қозғалғыштық дәрежесінде анықталады;

Кіндік деңгейінде көлденең орналасқан, әлсіз, тығыз консистенциялы, ені 3 см-дей, ауырсынусыз, қозғалғыш, шұрылы жоқ, көлденең орналасқан тоқ ішек анықталады;

Кіндік тұсынан 3см жоғары асқазанның үлкен иіні валик тәріздес, жұмсақ, ауырсынусыз, қозғалмалы түрде анықталады;

Ұйқы безі пальпацияланбайды;

Бауырдың Курлов бойынша көлемі: 12х8х7 см.

Көкбауырдың Курлов бойынша көлемі: 6х4 см.

Нәжіс бөлуі қалыпты.

Зәр шығару жүйесі.

Бүйрек аймағы қарағанда өзгеріссіз, зәр шығаруы күніне 5 рет еркін, ауырсыну сезімі жоқ.

Бүйректер пальпацияланбайды.

Соғу симптомы екі жақтан да мәнсіз (-).

Қуық көлемі өзгермеген, пальпацияда ауырсынусыз.