1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.Тактика фельдшера в данном случае.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5.Выполните практическую манипуляцию: подготовка пациента и проведение пальцевого исследования прямой кишки.

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз: Трещина прямой кишки.

Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб пациентки, наличия крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.

2.Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.

Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха пациентки, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет установить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается наличие опухоли в просвете прямой кишки.

Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом в вертикальное положение, «сидя на пальце».

Осложнением трещин прямой кишки является пектеноз заднего прохода и парапроктит.

Пектенозом обозначается возникающее на почве анальных трещин подкожное фиброзное кольцо, суживающее заднепроходный канал. Вторым осложнением анальных трещин является острый парапроктит, точнее, задний перианальный абсцесс, на почве которого под основанием трещины может возникнуть подкожный прямокишечный свищ.

3. Тактика фельдшера:

Фельдшер выписывает пациентке направление к хирургу в поликлиническое отделение, ЦРБ.

Накануне вечером и утром в день явки к хирургу пациентке рекомендуют произвести по две очистительные клизмы в объеме 2-3 л каждая.

4. Диагностическая и лечебная программа.

Диагностическая программа:

а) в поликлинике ЦРБ хирург осматривает пациентку ректальным зеркалом в коленно-локтевом положении, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне напоминают каллезные «старые» трещины. Обязательным является цитологическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины.

б) пациентке показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.

в) пациентка получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.

Лечебная программа:

«Свежие», недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические трещины необходимо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия.

1.Утром производится очистительная клизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35-36°С) продолжительностью 15-20мин – утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после ванны пациентка должна вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае кровотечения свечи содержат адреналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболевания следует назначить 2 раза в день – утром и вечером.

2.При резко выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера для усиления обезболивающего эффекта рекомендуется применять, кроме свечей, смазывание анального отверстия 2-3 раза в день цинк-новокаиновой пастой.

3.Большую роль играет соблюдение постельного режима.

4.Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула. Это применение овощей, обязательно свеклы, черного хлеба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по 1 столовой ложке вазелиновое масло 3 раза в день.

Подобное лечение «свежих» анальных трещин продолжается 4 недели и обычно бывает эффективным.

В случае безрезультатности консервативного лечения или «старых» каллезных трещин показано хирургическое лечение:

1.После проведения пресакральной блокады проводят девульсию – насильственное растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кроме того, рекомендуют при проведении этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эпителизацию её.

2.Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин, фенол, спирт, миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина заживает за это время.

3.При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. АН.Рыжих предлагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией.

В послеоперационный период показаны:

• Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках.

• Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток.

• Для задержки стула применяют в течение 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день.

• На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло.

• После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия.

• Дома после выписки рекомендовано:

а) пользоваться ректальными свечами, чередуя через день масляные микроклизмы (подсолнечное масло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 столовая ложка рубленой ромашки на 1 стакан «крутого кипятка»);

б) диета должна содержать овощные блюда;

в) сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать;

г) исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение 3х месяцев. В случае «сидячей» работы необходим комплекс физических упражнений, предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза.

Задача № 21

Фельдшер ФАП вызван к мужчине 40 лет, который жалуется на боли в прямой кишке и левой ягодице, повышение температуры. Болен 3 дня с появления многократного жидкого стула, 2 дня назад появились боли в прямой кишке, левой ягодице, опухолевидное образование, повышение температуры до 38°С.

При осмотре перианально слева в толще ягодицы расположено опухолевидное образование диаметром 5см, кожа над ним гиперемированна, при пальпации определяются болезненность и флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы не пальпируются.