Задача № 1

На ФАП был доставлен с полевого стана колхозник 45 лет, заболевший 2 дня назад. У него появилась болезненная припухлость на верхней губе, переходящая на крыло носа. На другой день больной почувствовал озноб, головную боль и общую слабость, припухлость стала увеличиваться и распространилась вверх, боли усилились, из-за этого больной не смог спать последнюю ночь.

Объективно: пульс 120 ударов в минуту, температура тела 39,8°С, язык обложен. Больной в полном сознании, адинамичен, бледен, выражение лица страдальческое. Отмечаются значительная припухлость левой половины лица, распространяющаяся на верхнюю губу и крыло носа, отек нижнего века. Над припухлостью отмечается покраснение кожи без резких границ. В центре плотного отека видны три гнойных точки. Пальпация инфильтрата резко болезненна.

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Какова причина и вид возбудителя при этом заболевании?

3.Принципы лечения больных с гнойной хирургической инфекцией.

4.Дайте рекомендации пациенту по питанию и уходу.

5.Какие возможны осложнения при этом заболевании?

6.Выполните практическую манипуляцию: накрытие стерильного инструментально – перевязочного стола.

Эталон ответа

1.Предположительный диагноз: Карбункул верхней губы.

Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, а также осмотра, при котором обнаружено: значительная припухлость левой половины лица, распространяющаяся на верхнюю губу и крыло носа, отек нижнего века. Над припухлостью отмечается покраснение кожи без резких границ. В центре плотного отека видны три гнойных точки. Пальпация инфильтрата резко болезненна. Общие признаки: повышение температуры, головная боль, разбитость, озноб указывают также на воспалительный характер заболевания.

2.Причины: повышенное потоотделение, увеличение секреции сальных желез, загрязнение кожи пылевыми частицами песка, цемента, извести, угля и др. Возбудитель может проникнуть через микротравмы и потертости на коже. Способствуют возникновению карбункула снижение сопротивляемости организма, обменные нарушения при сахарном диабете и ожирении, истощение организма и тяжелые заболевания.

Возбудителем карбункула в подавляющем большинстве случаев является стафилококк, иногда смешанная стафилококковая и стрептококковая инфекция. В отдельных случаях карбункул может быть вызван кишечной палочкой, неклостридиальными анаэробами, протеем или энтерококками.

3.Небольшие карбункулы без выраженной интоксикации и нарушения общего самочувствия подлежат амбулаторному лечению. Если лечение начато в стадии созревания карбункула, то оно проводится консервативными методами и может закончиться его обратным развитием с рассасывание воспалительного инфильтрата. Пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия для приема внутрь: ампициллин, гентамицин, карбенициллин и др. Параллельно производят обкалывание карбункула антибиотиками. Для снятия болезненности применяют анальгетики. Поверхность карбункула обрабатывают 70% этиловым спиртом, затем накладывают асептическую повязку. Возможно применение синтомициновой или стрептомициновой эмульсии.

Переход карбункула в некротическую стадию является показанием к хирургическому лечению. Оно осуществляется на фоне антибиотикотерапии. Операцию проводят под местным обезболиванием. Она заключается в широком рассечении карбункула и удалении всех некротизированных и нежизнеспособных тканей. После операции в рану вводят тампон с протеолитическими ферментами и гипертоническим раствором хлорида натрия.

В послеоперационном периоде для окончательного отторжения некротизированных масс и очищения послеоперационной раны проводят ежедневную смену повязок с гипертоническим раствором и протеолитическими ферментами.

Из физиотерапевтических методов лечения в стадии созревания карбункула и в послеоперационном периоде применяют локальное УФО и УВЧ-терапию. При необходимости для стимуляции защитных сил организма проводят ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).

4.Больному необходим покой (постельный режим, иммобилизация, при карбункуле лица запрещают разговаривать, дают жидкую пищу). Показаны также обильное питье, молочно-растительная диета, большое значение придается рациональному питанию больных. Пища должна быть богата витаминами, белками, иметь хорошие вкусовые качества.

5.Распространение инфекции в глубь мягких тканей может приводить к формированию абсцесса или возникновению флегмоны, инфицирование кости приводит к развитию остеомиелита. При переходе инфекции на венозные сосуды развивается флебит и тромбофлебит. Возможно кровотечение из пораженных сосудов. При вовлечении лимфатических сосудов и узлов может возникнуть серозно-гнойный лимфаденит, лимфангоит, периаденит и аденофлегмона. В некоторых случаях наблюдается присоединение рожистого воспаления.

Наиболее опасны карбункулы, расположенные на лице. Инфекция от них может переходить на мозговые оболочки с развитием гнойного менингита. При попадании возбудителей карбункула в кровь и разносе их по организму развивается сепсис, который может привести к летальному исходу.

Задача № 2

На ФАП привезли ребенка 9 лет с жалобами на боли в левом бедре, повышение температуры до 39,5°С, недомогание, общую слабость.

Из анамнеза выявлено, что за 10 дней до заболевания мальчик перенес ангину. Внезапно состояние ребенка ухудшилось, появились вышеперечисленные симптомы.

Объективно: состояние пациента тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, левая нижняя конечность находится в вынужденном положении (полусогнутом). Активные и пассивные движения в суставах резко ограничены из-за болезненности. При поколачивании по пяточной кости выявляется резкая болезненность в области бедра.

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите, что нужно узнать из анамнеза для подтверждения диагноза и о возможных осложнениях.

3.Тактика фельдшера в данном случае.

4.Расскажите о принципах современной диагностики и лечения данного заболевания, в условиях стационара.

5.Выполните практическую манипуляцию: закладывание операционного материала и белья в биксы.

Эталон ответа

1.Предположительный диагноз: Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева.

Ставится на основании:

а) жалоб на боли и нарушение функции левой голени;

б) объективного исследования: состояние средней тяжести, температура 39,5ºС, вынужденное положение конечности, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объема левой голени.

Т.е. имеются общие и местные признаки воспалительного процесса.

2.Информация из анамнеза:

Из анамнеза необходимо выяснить, не наблюдались ли провоцирующие факторы: микротравмы (легкий ушиб) конечности, переохлаждение, недавно перенесенные инфекции.

Остеомиелит опасен развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хроническую форму, патологические переломы и вывихи, при эпифизарной форме развитие гнойного артрита. Поэтому оказание помощи и лечение больных должно быть как можно более ранним и квалифицированным.

3.Тактика фельдшера:

а) уложить пациента в удобное для него положение – облегчить состояние;

б) ввести 25% раствор анальгина с 1% раствором димедрола с целью купирования болевого синдрома и снижения температуры;

в) обеспечить транспортную иммобилизацию левой голени шиной Крамера для создания покоя пораженной области, уменьшения болевого синдрома;

г) транспортировка на носилках в горизонтальном положении.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

4.Принципы современной диагностики и лечения:

В стационаре следует провести общеклиническое обследование, включающее пробу с осевой нагрузкой (она будет положительной).

Взять клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы, определить группу крови на Rh-фактор. В крови характерно высокое СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево.

Рентгенологическое исследование становится информативным только через 10-14 дней с момента заболевания.

Лечение проводится в трех направлениях: воздействие на микроорганизм, воздействие на макроорганизм, лечение местного процесса.

Воздействие на возбудителя (в 60-80% – это стафилококк) осуществляют антибактериальными препаратами (внутримышечно, внутривенно и внутрикостно).

Воздействие на организм больного с целью поддержания и стимуляции иммунобиологических свойств организма. С этой целью применяют пассивную иммунизацию (антистафилококковая плазма, антистафилококковый Y-глобулин) и активную иммунизацию (стафилококковый анатоксин).

Для нормализации обменных процессов применяют раствор глюкозы, цельнобелковые кровезаменители, витамины, гидрокарбонат натрия.

Для дезинтоксикации и коррекции гемодинамики – соответствующие кровезаменители (гемодез, реополиглюкин).

Применяется десенсибилизирующая и симптоматическая терапия.

Широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации.

Местное лечение – хирургическое. Выполняется операция – остеоперфорация с целью санации гнойного очага (при этом гной берется на бактериологическое исследование).

Лечебная иммобилизация конечности проводится для профилактики патологического перелома, уменьшает боль, способствует отграничению процесса.

Пациенту назначают постельный режим, полноценное питание, тщательный уход.

Задача № 3

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, кормящую мать, 25 лет, которая жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 39,0ºС.

3 недели назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температура до 39,0ºС, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко. При осмотре: в больной железе отчетливо пальпируется плотное образование, размером 6х8 см, кожа над ним синюшно-багрового цвета, образование резко болезненно, в центре его размягчение диаметром 2см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.