4.2. Теоретические вопросы к занятию.

1. Дайте определение понятию «дисметаболическая нефропатия».

2. Назовите патогенетические механизмы формирования дисметаболической нефропатии у детей.

3. Классификация изучаемой патологии у детей.

4. Перечислите методы диагностики дисметаболической нефропатии у детей.

5. Дайте определение синдромов дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей.

6. Тактика лечения дисметаболической нефропатии в детском возрасте. Алгоритм оказания неотложной помощи при почечной колике.

7. План диспансерного наблюдения за детьми с дисметаболической нефропатией.

4.3. Практические задания.

Овладеть алгоритмом оказания неотложной помощи при почечной колике.

• теплая ванна или грелка +40ºС - +41Сº;

• уролесан – 10-20 капель на сахар, 3 раза в день, за 30-60 мин. до еды;

• препараты белладонны: настой (количество капель для разового приёма = количеству лет жизни, но не более 20-25), бекарбон, белласпон, беластезин, бесалол, белплгин – по ¼-1 табл., 1-2-3 раза в день, после еды;

• раствор баралгина внутривенно 2-3-4 мл, при отсутствии эффекта – повторное введение через 2 часа;

• сочетание спазмолитических препаратов (по О.Л. Тиктинскому, 1980):

• 2,5% раствор галидора (1-4 мг/кг/разовая доза) или 2% раствор но-шпы (0,8-2,0 мг/кг/разовая доза) + 2,5% рас­твор пипольфена (1-3 мг/кг или 0,1 мг/год жизни – разовая доза). Внутримышечно 2 раза в день;

• 2,5% раствор галидора (1-4 мг/кг/разовая доза) + 2% раствор папаверина (0,8-2,0 мг/кг или 0,2 мл/год разовая доза) + 1% раствор димедрола (1-3 мг/кг или 0,05 мл/кг разовая доза) + 2,5% раствор аминазина (0,5 мг/кг/разовая доза). Внуг­римышечно 1-2 раза в день;

• 2% раствор но-шпы (0,8-2,0 мг/кг/разовая доза) + 2% рас­твор папаверина (0,8-2,0 мг/кг или 0,2 мл/год разовая доза) + 1% раствор промедола (0,1-0,2 мг/кг/разовая доза) + 50% рас­твор анальгина (0,1 мл/год жизни/разовая доза) + 5% раствор пентамина (разовые дозы: 2-4 года – 1,5-2,0 мг/кг; 5-7 лет – ­1,0-1,5 мг/кг; старше 8 лет – 0,5-1,0 мг/кг). Внугримышечно 1- 2 раза в день.

5. Организация содержания учебного материала

Дисметаболические нефропатии – группа заболеваний различ­ной этиологии и патогенеза, которые характеризуются интерстициальным процессом с поражением канальцев почек вследствие нарушения обмена веществ.

Этиопатогенетические механизмы представлены различными факторами эндогенной и экзогенной природы.

Эндогенные факторы:

• гиперфункция паращитовидных желез;

• гипер- и гиповитаминозы;

• нарушение электролитного гомеостаза (К, Са, Mg);

• сахарный диабет;

• уратная нефропатия;

• оксалатная нефропатия;

• нарушение обмена цистина;

• нарушение обмена триптофана;

• генетическая предрасположенность;

• тканевой дизэмбриогенез.

Экзогенные факторы:

• особенности питания;

• особенности питьевого режима;

• экопатогены;

• лекарственные вещества;

• климатические особенности региона проживания.

Функциональное состояние почек при патологии обмена в значительной мере определяется тубулоинтерстициальными расстройствами, при этом изменение функции канальцевого аппарата нефрона, ответственного за поддержание гомеостаза, проявляется нарушением процессов концентрирования, реабсорбции и секреции. В зависимости от типа обменных нарушений канальцевые дисфункции могут проявляться нарушением диуреза и относительной плотности мочи, изменением реакции мочи, глюкозурией, гипо- или гиперкалиемией, урикурией, канальцевой протеинурией.

В педиатрической практике наиболее часто встречаются гипероксалурия, урикозурическая нефропатия, фосфатурия.

Общими чертами, характеризующими дисметаболические нефропатии, являются перенасыщение мочи, мочевой синдромом в виде кристаллурии, наличие солевых включений в чашечно-лоханочной системе.

Классификация дисметаболических нефропатий

Генез	Вид солевого осадка	Фазы патологического процесса
Первичные	Оксалатные	Доклиническая (солевой диатез)
Вторичные	Фосфатные	Клиническая (дисметаболическая нефропатия)
	Уратные	Трансформация в интерстициальный нефрит, вторичный пиелонефрит
	Смешанные	Нефролитиаз (мочекаменная болезнь)

Первичные дисметаболические нефропатии характеризуются быстропрогрессирующим течением с развитием нефролитиаза и исходом в хрони­ческую болезнь почек.

Под вторичными дисметаболическими нефропатия­ми подразумевают вторичные тубулярные синдромы, со­провождающиеся кристаллуриями.

Гипероксалурия обусловлена повышением биосинтеза и экскреции оксалатов и характеризуется оксалатно-кальциевой кристаллурией на фоне снижения стабилизирующих свойств мочи. Патогенетическими звеньями первичной оксалурии являются дефекты антиоксидантной защиты и метаболизма мембранных фосфолипидов, нарушения механизмов транспорта ионов кальция, недостаточность ферментов метаболизма глиоксиловой кислоты, дисбаланс в системе ингибиторов и активаторов преципитации.

При вторичной гипероксалурии оксалаты образуются в процессе обмена веществ из аминокислот (серина, глицина, оксипролина), аскорбиновой кислоты и препаратов кальция. Их количество увеличивается и за счёт оксалогенных продуктов (кофе, какао, щавеля, петрушки, свеклы, сельдерея, моркови), дефицита пиридоксина, окисления порфиринов. Локальное образование оксалатов в почках возможно в связи с разрушением мембранных фосфолипидов на почве ишемии почек. Снижение обеспеченности витаминами В_2, В₆ имеет место в генезе кристалурии.

Нарушение обмена мочевой кислоты лежит в основе уратных нефропатий, обусловленных воздействием натриевой соли мочевой кислоты на почечную ткань. Этиопатогенетические особенности уратных нефропатий связаны с повышенным синтезом и увеличенной экскрецией мочевой кислоты.

Первичные уратные нефропатии являются следствием первичного наследственно обусловленного дефекта метаболизма мочевой кислоты. Энзиматические дефекты выявляются в раннем возрасте. К ним относят дефицит глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантин-гуанин-фосфорибозилпиро-фосфатсинтетазы. Выраженный и стойкий дефицит этих энзимов приводит к повышенной продукции пуриновых оснований и гиперурикемии.

Вторичные – являются осложнением эритремии, миеломной болезни, хронической гемолитической анемии, лекарственной терапии тиазидовыми диуретиками, цитостатиками, салицилатами. Повышению биосинтеза пуриновых оснований способствует также избыточное питание. Накопление кристаллов мочевой кислоты в организме ведёт к их отложению в интерстициальной ткани мозгового слоя почек, канальциевой системе, особенно в области петель нефрона, чашечно-лоханочном аппарате Клиническими проявлениями гиперурикозурической стадии наряду с дисметаболической нефропатией могут быть безсимптомная гиперурикозурия, нефролитиаз. Гиперурикемическая стадия процесса клинически проявляется интерстициальным уратным нефритом, иммунными гломерулопатиями, прогрессированием нефросклероза с развитием хронического заболевания почек.

Увеличение почечной экскреции фосфатов обусловлено рядом сложных патогенетических механизмов (нарушение кальциевого обмена, вегетарианское питание, тубулопатии, нарушение метаболизма витамина Д, патология паращитовидных желез). Однако наиболее часто причиной фосфатной кристалурии у детей является хроническая инфекция мочевой системы.

Клинические проявления.

• болевой синдром: жалобы на боли внизу живота или в области поясницы. Данный синдром обусловлен раздражением нервных рецепторов на слизистой оболочка лоханок, мочеточника или мочевого пузыря кристаллами или камнями. Боль в виде почечной колики является следствием острой задержки мочи (механическая закупорка или спазм лоханки и мочеточника). Почечная колика у детей часто сопровождается рефректорным парезом кишок – метеоризмом, тошнотой, рвотой, напряжением передней брюшной стенки. Длительность болевого приступа зависит от времени продвижения кристаллов или камня по суженным участкам мочевых путей – от нескольких часов до суток.

• дизурический синдром – боли и рези при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию, энурез.

• мочевой синдром: кристаллурия, макро- или микрогематурия. При наслоении мочевой инфекции, что часто бывает при этой патологии, отмечается лейкоцитурия, протеинурия на фоне лихорадки, воспалительных изменений в крови.

• при УЗИ мочевой системы – повышение эхогенности, наличие гиперэхогенных включений в чашечно-лоханочном комплексе, в паренхиме (при первичной дисметаболической нефропатии). При наличии конкрементов – оценивается их размер, наличие ЭХО-тени.

• гиперурикемия (при уратной нефропатии). В норме у детей до 7 лет уровень мочевой кислоты составляет 205,8 мкмоль/л; в возрасте 8-14 лет – 256 мкмоль/л.

Диагностика. Биохимическое исследование сыворотки крови и суточной мочи («транспорт солей») позволяет уточнить тип кристаллурии и её степень.

«Транспорт солей», нормативные значения

Показатель	концентрация
	сыворотка крови	моча
Кальций	2,12-2,68 ммоль/л	2,5-7,5 ммоль/л или < 4 мг/кг/сут
Мочевая кислота	0,12-0,30 ммоль/л	< 4,0 ммоль/л, < 0,75г/сут
Фосфаты	1,13-1,78 ммоль/л	27-33 ммоль/л или 2,5-4,0 мг/сут (по фосфору – 0,7-1,6)
Оксалаты	-	7-20 мг/сут или менее 1 мг/кг веса ребёнка, или < 0,5 ммоль/м2/сут (гипероксалурия < 100 мг/сут)
Цистин	-	0,15-0,2 г/л (< 0,4 г/л при рН 7,0)

Лабораторные критерии дисметаболической нефропатии

Форма	Общий анализ мочи	Биохимический анализ мочи
Оксалатная	Снижение объёма порции, помутнение с выпадением при стоянии осадка серо-желтого цвета, рН мочи – 5,0-7,0; отн.плотность – 1028-1030 и выше, микропротеинурия, гематурия, кристаллы оксалата кальция в виде почтовых конвертов	Суточная экскреция оксалатов более 20 мг/сут (у детей до 14 лет) и более 40 мг/сут (у детей старше 14 лет) или менее 0,5 ммоль/м2/сут. Снижение антикристаллобразующей способности к оксалатам, повышенное количество фосфолипидов, этаноламина, увеличение кальций/креатининового индекса
Уратная	Снижение объёма порции, помутнение с выпадением при стоянии осадка кирпичного цвета, рН мочи ниже 6,0; отн.плотность – 1028-1030 и выше, микропротеинурия, гематурия, кристаллы мочевой кислоты бочкообразной формы.	Повышенное содержание мочевой кислоты в крови (гиперурикемия свыше 0,35 ммоль/л) и моче (гиперурикозурия свыше 4 ммоль/л), микроальбуминурия, повышение метаболитов перекисного окисления липидов, увеличение индекса «мочевая кислота/креатинин»
Фосфатная	Помутнение с выпадением при стоянии осадка в виде комочка ваты или пуха молочно-белого цвета, рН мочи выше 7,0; кристаллы трипельфосфатов в виде призм	Суточная экскреция фосфатов свыше 2,5-4,0 мг, снижение антикристаллобразующей способности мочи к фосфатам и трипельфосфатам, увеличение индекса «фосфор/креатинин»

Лечение. Длительность терапии определяется индивидуально и включает следующие направления:

• диета, водный режим;

• выявление и коррекция нарушений обмена веществ, улучшение органной гемодинамики;

• литолиз;

• симптоматическая терапия.

Диетические мероприятия при разных формах дисметаболической нефропатии

Диетотерапия	Оксалурия	Уратурия	Фосфат-урия	Гипер-кальцийурия
Продукты, которые исключаются из диеты	Крепкий чай, кофе, какао, шоколад, петрушка, щавель, ревень, шпинат, свекла, морковь	Мясные субпродукты, печень, почки, мозг, сардины, шпроты, сельдь, мясные и рыбные консервы, мясные бульоны, студень, орехи, шоколад	Яйца, молочные продукты, орехи, грибы, какао.
Продукты, которые ограничиваются в диете	Творог, молоко, рыба	Соленые кушанья, соль	Овощи, фрукты, ягоды, хлебобулочные изделия.
Рекомендо-ванные продукты	Картофель, огурцы, капуста, горох, отваренное мясо, сало, растительное масло, масло, сметана, груша, чернослив, курага	Овощи, крупы, яйца, молочные продукты, фрукты, мясо и рыба в отварном виде.	Мясные, рыбные блюда, растительное масло

При гипероксалурии медикаментозная коррекция проводится в виде циклической схемы. Препараты назначают в возрастной дозе, последовательно, по 10 дней без перерыва, на протяжении 3 (6-9) мес., потом в поддерживающей дозе, 2 раза в год (осень, весна), по 2-3 мес., минимум - 2 года.

Кристалолитики: уролесан в сиропе (0,5-5 мл х 3 раза в день) до еды; фитолизин (1/2-1 ч.л. растворить в теплой воде х 2-3 раза в день); цистон (½-1 табл. х 3 раза в день); канефрон Н (10-25 кап. х 3 раза в день) на протяжении 10 дней, затем ферментные препараты (панкреатин, креон, фестал, мезим) в возрастной дозировке на протяжении 10 дней.

Назначаются также:

• витамины группы В (рибофлавина мононуклеотид: до 3 лет - 3-5 мг х 2-3 раза в день; 3-6 лет – 5-7 мг х 2 раза в день; 6-14 лет – 8-20 мг х 2 раза в день; пиридоксин – 1-3 мг/кг/сут),

• препараты магния (окись магния – 0,15-0,4 г х 2 раза в день; магне В₆ – 10-30 мг/кг),

• мембраностабилизаторы и антиоксиданты (2% р-р ксидифона – 10 мг/кг/день; 15% р-р демефосфона - 1мл/5 кг массы тела в 3 приёма; витамин А, Е);

• фитин 0,125-0,25 х 3 раза в день курсами 3 недели в течении 3-6 мес.

При уратурии назначаются:

• блемарен, уралит-У (1/2-3 мерных ложки х 3 раза в день), солимок, солуран (основными действующими компонентами являются лимонная кислота, цитраты калия и натрия);

• оротовая кислота (2-3 мг/кг х 2-3 раза в день, за 1 час до еды);

• калия оротат (10-20 мг/кг ч 2-3 раза в день за 1 час до еды);

• цистон;

• экстракт марены красильной в таблетках (0,25-0,5 х 3 раза в день; таблетку растворяют в 50-70 мл воды, курс – 1 мес.);

• фитолизин (1/2-1 чайная ложка пасты в 75 мл сладкой воды х 3 раза в день, курс 2-3 мес.).

При стойком уровне мочевой кислоты в крови (более 0,5 ммоль/л) назначаются урикодепрессанты:

• аллопуринол (2-4 года – 100 мг; 4-6 лет – 150 мг; 7-9 лет – 200 мг; 9-13 лет – 250 мг; старше 13 лет – 300 мг, приём однократно, после завтрака - 1 мес. в терапевтической дозе → 2/3 дозы - 1 мес. → 1/3 дозы – 1 мес. ). Снижение уровня мочевой кислоты отмечается уже через 24-48 часов после приёма;

• никотинамид (0,005-0,025 г х 2-3 раза в день, 1-2 мес. - 2-3 раза в год).

Оксалатно-уратный нефролитиаз:

• магурлит 0,5-2,0 х 3 раза в день после еды. Перед каждым приёмом магурлита контролируется рН мочи. Препарат назначают больным с кислой мочой (рН мене 5,5), оптимальная рН – 6,0-6,7. Приём жидкости увеличивается до 1,5 л в день;

• блемарен внутрь по 3-12г/сут. в 3 приёма после еды. Контроль рН мочи проводят как и при приёме магурлита.

Коррекция фосфатурии предполагает назначение:

• метионина (0,25-0,5 г х 2-4 раза в день – по 5-10 дней, 3-6 раз в год);

• уролесана;

• канефрона Н;

• марелина, экстракта марены красильной в таблетках;

• нефролита и др.

Спазмолитическая терапия для длительного лечения (снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточника – до 7-14 дней):

• но-шпа 1,0 мг/кг/разовая доза х 2-3 раза в сутки;

• галидор 2,0 мг/кг/разовая доза х 2-3 раза в сутки;

• ависан 0,05-0,1 г х 3-4 раза в сутки, запивая 150,0-200,0мл кипяченой воды или чая;

• энатин в капсулах (по 1 капсуле х 3-4 раза в день);

• олиметин в капсулах 0,5 (по 1 капсуле х 3-4 раза в день);

• цистенал – по 3-4 капли на сахаре 3 раза в день (противопоказан при снижении функций почек).

Фитотерапия.

Фосфатные и карбонатные камни: марена красильная, брусника, рута, петрушка, зверобой, толокнянка, лопух, аир.

Уратные камни: лист берёзы, брусника, укроп, земляника, петрушка, хвощ полевой.

Оксалатные камни: спорыш, укроп, земляника, хвощ полевой, золотая розга, мята перечная, кукурузные рыльца, пырей.

Материалы для самоконтроля:

А. Тесты:

1. Девочка 7 лет жалуется на рецидивирующую боль в животе и сыпь на коже, потливость, уменьшение количества мочи, мутность. Наблюдается никтурия. АД 90/60 мм.рт.ст. Общ.ан. мочи: относительная плотность – 1028, белок – 0,04 г/л, лейк. – 9-10 в п/зр, эритр. – измен. 6-8 в п/зр., соли – оксалаты, большое количество. Установите предварительный диагноз.

A. Дисметаболическая нефропатия B. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом C. Инфекция мочевых путей D. Тубулопатия E. Острая почечная недостаточность

Эталон ответа: А

2.Больной 12 лет, обратился с жалобами на периодическое наличие в моче кровянистых сгустков, «песка». При пальпации определяется болезненность в области правой почки. С которого из перечисленных методов следует начать обследование пациента?

A. Компютерная томография органов таза B.Экскреторная урография C. Хромоцистоскопия D. УЗИ почек и мочевого пузыря E. Цистоскопия

Эталон ответа: D

3. Больной 16 лет. Жалобы на приступообразную боль в правом боку. Через час боль прекратилась и с этого времени больной не мочится. Почки не пальпируются. При катетеризации мочевого пузыря – мочи в нём нет. Ваш предварительный диагноз?

A. Острый холецистит B. Туберкулёз почки C. Острый пелонефрит D. Острый аппендицит E. Мочекаменная болезнь

Эталон ответа: Е

4. Ребёнок 8 лет жалуется на боль в животе, головную боль, повышение температуры тела, болезненное мочеиспускание. Объективно: кожа бледная, горячая, t тела 39С, синяки под глазами. В крови - лейкоцитоз 14 х 10⁹/л, СОЭ – 34 мм/час. В моче: белок-0,066 г/л, лейкоцити - густо покрывают поле зрения. Эритр. свежие 5-10 в поле зрения, бактерий – много, оксалаты – большое количество. УЗИ почек – размеры возрастные, в ЧЛК обеих почек – мелкие гиперэхогенные включения. Какой вероятный диагноз у больного?

A. Острый цистит. Дисметаболическая нефропатия B. Острый пиелонефрит. Дисметаболическая нефропатия C. Острый гломерулонефрит D. Поликистоз почек E. Дисметаболическая нефропатия

Эталон ответа: В

5.У больного 13 лет с нормальной массой тела при клиническом обследовании в моче выявлены соли мочевой кислоты. В рацион питания входят ржаной и пшеничный хлеб, макаронные изделия, сливочное и растительное масло, отварное мясо, жаренная рыба, картофельное пюре, молоко, сыр, кофе, чай, отвар шиповника, кисель со смородины. Энергоценность рациона отвечает энергозатратам. Что следует ограничить в рационе?

A. Молоко и сыр B. Кофе и чай C. Макаронные изделия и хлеб D. Отвар шиповника и кисель E. Мясо и рыбу

Эталон ответа: Е

6.Девочку 4-х лет, наблюдающуюся по поводу атопического дерматита, епизодически беспокоит боль в животе. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Стул и мочеиспускания в норме. Общ. анализ мочи – мутная, рН - 7,0, белок - 0,05 г/л, эритр. - изменённые и неизмененные – 30-40 в п/зрения, лейк. – 6-8 в п/зрения, соли – оксалаты +++. Суточная протеинурия – 0,03 г. Ваш предварительный диагноз.

A. Алергическая нефропатия B. Пиелонефрит C. Дисметаболическая нефропатия D. Гломерулонефрит E. Геморрагический цистит

Эталон ответа: С

7.Больной М., 13 лет, поступил в ургентном порядке с жалобами на боли приступообразного характера в правой поясничной области и в правому подреберье, вздутие живота. Постоянно изменяет положение тела. Анализ крови и мочи - без особенностей. По данным УЗИ внутренних органов - выраженная пиелокаликоуретерэктазия справа. Какое заболевание наиболее вероятно?

A. Острая кишечная непроходимость B. Острый пиелонефрит C. Острый панкреатит D. Мочекаменная болезнь, камень правого мочеточника E. Острый холецистит

Эталон ответа: D

Б. Задачи для самоконтроля.

Задача 1. Ребёнок 12 лет, жалобы на сильную боль “колющего” характера в поясничной области, боль при мочеиспускании, выделение мочи красного цвета, тошноту, одноразовую рвоту. В анамнезе – наличие двух болевых приступов с локализацией в поясничной области и внизу живота, выделение мутной мочи. Объективно: общее состояние тяжелое. Артериальное давлние – 110/65 мм.рт.ст. В общ.ан. крови: Эр. – 4,8 х 10¹² /л, Нb – 120 г/л, лейк. – 7,5х10⁹/л, СОЭ –2 мм/час. Биохимический ан. крови: мочевая кислота – 479 мкмоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, мочевина – 6,5 ммоль/л. В общ.ан. мочи: эритроциты – на ½ поля зрения, белок – 0,045 г/л, лейк. – 6–8 в поле зрения, ураты – много. Ан. мочи по Нечипоренко: лейк. – 2000, эр. – 65350 в 1 мл. Ан. мочи по Зимницкому: суточный диурез – 1360 мл; относитльная плотность: 1016–1050; белок – 0,045 г/л – в 3 порциях. УЗИ почек: размеры возрастные, в чашечно-лоханочных комплексах почек мелкие эхопозитивные включения до 0,3 мм.

Какому неотложному состоянию отвечает клиника? Проведите неотложную помощь.

Эталон ответа: Дисметаболическая нефропатия. Уратурия. Почечная колика.

Неотложная помощь: теплая ванна +40ºС - +41Сº;

• уролесан – 20 капель на сахар, беластезин – 1 табл.;

• раствор баралгина внутривенно 3 мл, при отсутствии эффекта – повторное введение через 2 часа;

• спазмолитическая смесь: 2,5% раствор галидора (1-4 мг/кг/разовая доза) + 2% раствор папаверина (1 мл) + 1% раствор димедрола (1-3 мг/кг или 0,05 мл/кг разовая доза) + 2,5% раствор аминазина (0,5 мг/кг/разовая доза). Внуг­римышечно 1-2 раза в день

Задача 2. Больной А., 15 лет, поступил с жалобами на боль в левой поясничной области, повышение температуры тела до 38 C. При обследовании в анализах мочи – лейкоциты покрывают всё поле зрения. По данным обзорной рентгенографии мочевой системы - в проекции левой почки выявлен кораллобразный конкремент размером 4х4 см. Какой из методов обследования позволит уточнить функциональное состояние почек и мочевых путей?

Эталон ответа: Экскреторная урография.

Задача 3. Девочка 4 года имеет такие симптомы: t 37,8⁰С, анорексию, тошноту, периодическую рвоту, сыпь на теле, дизурию. При обследовании выявлены в анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в общем анализе мочи – удельный вес 1002, белок 0,44 г/л, лейк. до 10 в п/з, эр. до 10 в п/з, много оксалатов, в уролейкограмме преобладают эозинофилы, лимфоциты. Какой вероятный диагноз?

Эталон ответа: Дисметаболическая нефропатия. Интерстициальный нефрит.

Задача 4. Мальчик 14 лет, жалобы на сильную боль у промежности, которая возникла внезапно, частые, болезненные позывы к мочеиспусканию. Из анамнеза известно, что ребёнок состоит на диспансерном учёте по поводу мочекаменной болезни. Какой метод диагностики прежде всего целесообразно провести?

Эталон ответа: УЗИ мочевого пузыря.

Тестовый контроль.

Заполните таблицу дифференциальной диагностики.

С имптом Заболевание	Дизметаболическая нефропатия	Интерстициаль-ный нефрит	Пиелонефрит	Цистит
Интоксикационный синдром		+	+
Гипертензия		+
Отёки/ пастозность	пастозность век утром	+
Дизурический синдром	+		+	+
Болевой синдром	+		+	+
Гипоизостенурия		+	+
Гематурия	-/+	+		+
Лейкоцитурия (тип)		+ (лимфоцитарная/ эозинофильная)	+ (нейтрофильная)	+ (нейтрофильная)
Протеинурия	-/+	+	+	+
Циллиндриурия		+

Эталон ответа: (+)