6. Завдання для самостійної роботи студентів по підготовці до практичних занять

6.1. Теоретичні питання:

1. Поширеність повної втрати зубів та значення протезування.

2. Анатомо-функціональні зміни в зубощелепній системі внаслідок повної втрати зубів (СНШС, м’язи, щелепи).

3. Механізм розвитку старечої прогенії.

4. Топографія ретромолярного, ретроальвеолярного просторів, „щічних карманів”.

5. Форми альвеолярного скату.

6.Типи беззубих щелеп за Шредером, Келлером, Оксманом.

7. Оцінка стану слизової оболонки протезного ложа за Суплі.

8. Буферні зони за Є.І.Гавриловим.

9. Податливість слизової оболонки верхньої та нижньої беззубих щелеп за З.І.Кулаженко.

10. Методи визначення та орієнтири знаходження лінії „А” на верхній щелепі.

11. Форми скату м’якого піднебіння.

12. Зони слизової оболонки верхньої щелепи за Люндом.

6.2. Практичні питання:

1. Опитування пацієнта з повною втратою зубів.

2. Зовнішній огляд пацієнта.

3. Пальпація СНЩС, м’язів.

4. Обстеження ротової порожнини:

а) ступінь відкривання рота

б) характер співвідношень беззубих щелеп

в) альвеолярні відростки, рівномірність та ступінь атрофії; форма вестибулярного нахилу.

- на в/щ - бугри, екзостози, форми тв. піднебіння, наявність торуса, лінія "А"

- на н/щ - екзостози, "щічний карман", ретромолярний простір (нижньощелепний бугорок), ретроальвеолярний простір, простір під язиком.

- стан слизової оболонки, топографія перехідних складок.

5. Визначення ступеня атрофії в/щелепи за Шредером, н/щ - за Келлером, стану слизової оболонки протезного ложа за Суплі.

6. Додаткові методи обстеження (рентгенографія альвеолярних відростків, суглобів, графічні записи рухів нижньої щелепи, записи різцевого та суглобового шляхів).

7. Визначення діагнозу.

8. Складання плану лікування.

7. Рекомендована література

Основна

1. Рожко М.М., Неспрядько В.П. Ортопедична стоматологія. Київ, Книга плюс. 2003, С.350-355.

2. Рожко М.М., Неспрядько В.П., Палійчук І.В. Зубопротезна техніка. Київ, Книга плюс 2006, С. 433-435.

3. Бетельман А.И. Ортопедическая стоматология. Москва. „Медицина”. 1965. с.153-157.

4. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. Москва. „Медицина”. 1978. с.243-256.

5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М: Медицина, 1984. С.327-333.

6. Варес Е.Я. Відновлення повноі втрати зубів. Донецьк, 1993. С. 33-53.

7. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М: Медицина, 1993. С.354-360.

8. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бьічков В.А. и др. Ортопедическая стоматология. Москва, "МЕДпресс-информ". 2002, С. 429-439.

9. Лебеденко И.Ю., и др. Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полной отсутствии зубов. Москва. 2005. С.36-49

Додаткова

1. Нападов М.А., Сапожников А.Л. Протезирование больных с полным отсутствием зубов. Киев: Здоровье. 1972. С.

2. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов, М: 1979, - С.43-67.

Лекційний матеріал кафедри.

Методична

1. Мілерян В.С. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних ВУЗах (методичний посібник) – Київ 2003 р., 80с.

Додатки:

а) Додаток 1: відповіді на питання для визначення початкового рівня знань.

Організація та зміст навчального матеріалу.

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З ПОВНОЮ ВІДСУТНІСТЮ ЗУБІВ

Повна відсутність зубів на щелепах зумовлена тими ж причинами, що й часткова втрата їх. Це - ускладнення карієсу, захворювання тканин пародонта, запальні процеси, пухлини, функціональне перевантаження зубів тощо.

Повна втрата зубів призводить до топографічних змін співвідношень органів та тканин ротової порожнини. Тому обстеження ротової порожнини, де втрачені всі зуби, має специфічний характер, адже беззубий рот значно відрізняється під ротової порожнини, де зуби збережені. Вивченню особливостей клінічної карти­ни беззубої ротової порожнини необхідно приділити особливу увагу, що забезпечить успіх ортопедичного лікування. Детальному обстеженню підлягають слизова оболонка ротової порожнини, кісткова основа, а саме альвеолярні відростки, тіло щелеп і тверде піднебіння.

Обстеження хворого починають з опитування, під час якого з’ясовують:

1) скарги;

2) дані про умови праці, перенесені захворювання, шкідливі звички,

3) час та причини втрати зубів;

4) чи користувався хворий раніше знімними протезами.

Особлива увага під час розмови приділяється виясненню питання, чи користувався хворий знімними протезами раніше, протягом якого часу, як звикав до них; бажано також оглянути протези.

Після опитування переходять до огляду хворого. Обстеження обличчя необхідно проводити непомітно для хворого, під час розмови, звертаючи увагу на симетричність, наявність рубців, ступінь зниження нижньої частини обличча, характер змикання губ, стан червоної облямівки губ, вираженість носогубних та підборідної складок.

Обстеження ротової порожнини починають з визначення ступеня відкривання рота, звертають увагу на те, утруднене відкривання чи вільне, після чого визначають характер співвідношень беззубих верхньої та нижньої щелеп. Під час огляду альвеолярних відростків оцінюють характер їх атрофії, проводять пальпацію для виявлення екзостозів, невидалених коренів зубів. Метод пальпації обов'язково використовують під час обстеження ділянки піднебінного з'єднання. Визначають стан слизової оболонки ротової порожнини, яка покриває альвеолярні відростки, тверде піднебіння, топографію перехідних складок.

Крім огляду та пальпації органів і тканин ротової порожнини, якщо необхідно, проводять інші види дослідження (рентгенографію альвеолярних відростків, суглобів, графічні записи рухів нижньої щелепи, записи різцевого та суглобового шляхів).

КЛІНІКА ПОВНОЇ ВІДСУТНОСТІ ЗУБІВ

Клінічна картина ротової порожнини з повною відсутністю зубів характеризується низкою симптомів, серед яких виділяють старечу прогенію, атрофію альвеолярних відростків, стан слизової оболонки, яка покриває їх і тверде піднебіння, зниження міжальвеолярної висоти, зміну зовнішнього вигляду хворого, порушення функції жування та мови.

Клініку повної відсутності зубів важко уявити без старечої прогенії: це таке співвідношення беззубих верхньої та нижньої щелеп, що першим впадає у вічі під час обстеження. Для розуміння поняття "стареча прогенія" необхідно пригадати анатомічну будову верхньої та нижньої щелеп, просторове розміщення у них зубів у разі ортогнатичного прикусу.

При інтактних зубних рядах в ортогнатичному прикусі фронтальна ділянка зубів верхньої щелепи разом з альвеолярним відростком нахилені допереду. Жувальна група зубів своїми коронками нахилена дозовні, а коренями всередину. Якщо умовно провести лінію по шийках зубів, утвориться альвеолярна дуга, а умовна лінія, проведена через різальні і жувальні поверхні зубів, утворить зубну дугу, яка буде більшою, ніж альвеолярна.

Дещо інше співвідношення між альвеолярною та зубною дугами на нижній щелепі. У разі ортогнатичного прикусу група різців своїми різальними краями нахилена в язиковий бік, бічна група зубів своїми коронками також нахилена в язиковий бік, а коренями назовні - у результаті умовна зубна дуга нижньої щелепи є вужчою, ніж альвеолярна. Пригадавши анатомічну будову верхньої та нижньої щелеп, приходимо до висновку, що при повній втраті зубів альвеолярна дуга в/щ є значно меншою ніж альвеолярна дуга н/щ.

Це проявляється прогенічним співвідношенням щелеп.

Ускладнює клінічну картину повної відсутності зубів на щелепах характер атрофії альвеолярного відростку. Так, альвеолярний відросток верхньої щелепи атрофуються зі щічного боку, на нижній щелепі альвеолярна частина атрофується з язикового боку. Характер атрофії допомагає глибше зрозуміти механізм виникнення старечої прогенії.

Змінюються співвідношення беззубих щелеп і в трансверзальному напрямку, у такому разі нижня щелепа стає ніби ширшою.

Сприятливішим моментом для ортопедичного лікування є прогнатичне співвідношення верхньої та нижньої беззубих щелеп. Після повної втрати зубів на щелепах розвиток старечої прогенії із зрозумілих причин має не такий виражений характер.

Клінічне розуміння механізму виникнення старечої прогенії, правильне трактування отриманих даних, дотримання норм деонтології (адже не завжди повна втрата зубів спостерігається тільки у людей похилого віку) дозволяє лікарю стоматологу-ортопеду правильно вибрати тактику лікування та визначити раціональну конструкцію повного знімного зубного протеза.

КЛАСИФІКАЦІЯ АТРОФІЇ ЩЕЛЕП

Після видалення зубів на щелепах альвеолярний гребінь значно змінюється. На жаль, процеси утворення нової кістки, яка заповнює дно альвеоли, дуже швидко проходять і настає другий етап, який характеризується поступовою атрофією кісткової тканини. Швидкість прогресування атрофії залежить від загального стану організму, наявності у хворого до повної втрати зубів захворювань тканин пародонта, тощо. Тому виникає необхідність класифікації беззубих щелеп для полегшення діагностичного та лікувального процесу. За допомогою класифікації лікар зможе, відповідно до стану кісткової основи щелеп, визначити необхідні для ефективного протезування матеріали.

Мал. 1. Типи беззубих верхніх щелеп за Шредером:

а — перший тип; (40,52% за Лабунець)

б – другий тип; (44,27%)

в — третій тип (16,11%)

Шредер у своїй класифікації виділив три типи беззубих верхніх щелеп (мал. 1).

Перший тип характеризується добре збереженими альвеолярними відростками, добре збереженими верхньощелепними горбами, високим склепінним твердого піднебіння. Перехідна складка, місця прикріплення м'язів, складок слизової оболонки розміщені відносно високо.

Другий тип характеризується атрофією альвеолярного відростка середнього ступеня, збереженим склепінням твердого піднебіння та верхньощелепних горбів. Перехідна складка розміщена ближче до вершини альвеолярного відростка порівняно з першим типом.

Третій тип беззубої верхньої щелепи характеризується різкою атрофією альвеолярних відростків. Верхньощелепні горби відсутні, склепіння твердого піднебіння плоске, перехідна складка розміщена в одній горизонтальній площині з твердим піднебінням.

Для протезування найсприятливіший перший тип, оскільки є добре збережені всі анатомічні утворення, які забезпечують хорошу анатомічну ретенцію.

Протезування беззубої верхньої щелепи за наявності третього типу є дуже серйозною перепоною для лікаря-ортопеда. Відсутність альвеолярних відростків, верхньощелепних горбів, дуже низьке склепіння твердого піднебіння призводять до можливості зміщення базису протеза як у передньому, так і в бічному напрямках, низьке прикріплення вуздечок та перехідної складки сприяє скиданню протеза з протезного ложа.

Мал.. 2 Типи беззубих нижніх щелеп за Келлером: а - перший тип; (28,04% за Лабунець)

б - другий тип; беззубих нижніх щелеп (32,32%) в - третю тип; (23,78%)

г - четвертий тип (15,86%)

Келлер виділив чотири типи беззубих нижніх щелеп (мал. 2).

Перший тип характеризується незначною рівномірною атрофією альвеолярних відростків. Заокруглений альвеолярний відросток є хорошою основою для базису протеза. Місця прикріплення м'язів та складок слизової оболонки розміщені біля основи альвеолярного відростку. Перший тип спостерігається у разі майже одночасного видалення усіх зубів, тоді атро­фія відбувається рівномірно, але таких випадків у клініці буває дуже мало.

Другий тип характеризується різко вираженою, але рівномірною атрофією альвеолярної частини, місця прикріплення м'язів розміщені на рівні його розта­шування.

Третій тип характеризується вираженою атрофією альвеолярної частини у бічних відділах за наявності відносно збереженої частини у фронтальному. Такий тип беззубої щелепи формується у разі раннього видалення зубів у бічному відділі. Тип відносно сприятливий для протезування, базис протеза не зміщується у передньо-задньому напрямку.

У разі четвертого типу беззубої щелепи атрофія різко виражена у фронтальній ділянці альвеолярної частини. Така клінічна картина можлива за умови раннього видалення зубів на фронтальній ділянці. Тип несприятливий для протезування, існує загроза зміщення протеза допереду.

І.М.Оксман запропонував єдину класифікацію для верхньої та нижньої щелеп, ураховуючи ступінь атрофії та конфігурацію альвеолярних відростків (мал. 3).

За наявності першого типу є рівномірно високий альвеолярний відросток та високі горби верхньої щелепи, глибоке склепіння твердого піднебіння, високе прикріплення рухомої слизової оболонки ротової порожнини.

Другий тип характеризується середньою рівномірною атрофією альвеолярних відростків та верхньощелепних горбів; склепіння твердого піднебіння виражене меншою мірою, прикріплення рухомої слизової оболонки займає середнє положення.

Третій тип характеризується різкою рівномірною атрофією альвеолярних відростків та верхньощелепних горбів, склепіння твердого піднебіння стає пласким і розміщується на рівні альвеолярного відростка, рухома слизова оболонка прикріплена також на рівні останнього.

Мал. 3. Класифікація беззубих щелеп за Оксманом:

А — верхньої беззубої щелепи; Б — нижньої беззубої щелепи:

А – перший тип;

б — другий тип;

в — третій тип;

г — четвертий тип.

Четвертий тип характеризується нерівномірною атрофією альвеолярних відростків та інших анатомічних утворень ротової порожнини, що свідчить про змішану форму атрофії.

ОЦІНКА СТАНУ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА

Знання клінічних особливостей тканин ротової порожнини після видалення зубів має виключне значення для діагностики, лікування та прогнозування можливих ускладнень та наслідків після лікування. Адже після видалення зубів настає не тільки атрофія кісткової основи, пов’язаної з користуванням протезу, але й значно змінюється слизова оболонка, яка покриває альвеолярні відростки, тверде піднебіння і з якою безпосередньо контактує базис знімного протеза.

Суплі виділяє 4 типа стану слизової оболонки ротової порожнини.

Перший клас характеризується добре вираженими альвеолярними відростками верхньої і нижньої щелеп, які вкриті помірно податливою слизовою оболонкою. Тверде піднебіння вкрите рівномірним шаром слизової оболонки, яка більш податлива в задній її третині. Анатомічні складки слизової оболонки на обох щелепах знаходяться далеко від вершин альвеолярного відростка. За наявності податливості слизової оболонки першого класу у ротовій порожнині створюються сприятливі умови для ортопедичного лікування при повній відсутності зубів.

Д

ругий клас характеризується атрофованою слизовою оболонкою, яка тонким натягнутим шаром покриває альвеолярний відросток, тверде піднебіння. Місця прикріплення складок розміщені дещо ближче до вершини альвеолярного відростка.

Мал. 4. 3они слизової оболонки верхньої щелепи за Люндом (пояснен­ня у тексті)

Третій клас характеризується тим, що альвеолярний відросток та третина твердого піднебіння покриті розрихленою слизовою оболонкою. Такий стан слизової оболонки часто спостерігається у разі атрофованого альвеолярного відростка.

У разі четвертого класу альвеолярний відросток покритий рухомими тяжами слизової оболонки, що розміщені поздовжньо і можуть легко змішуватися під час незначних навантажень. Тяжі частіше визначаються на нижній ще­лепі за повної атрофії альвеолярної частини. Необхідно зазначити, що тяжі можуть защімлюватися і тоді користування проте­зами стає неможливим.

Запропонована Суплі класифікація стану слизової оболонки ротової порожнини має важливе практичне значення для клініки ортопедичної стоматології.

Враховуючи різний ступінь податливості, Люнд виділяє в нерухомій або ма­лорухомій слизовій оболонці верхньої щелепи чотири зони (мал. 4).

Слизова оболонка першої зони дуже тонка — через неї просвічуються су­дини, розміщена в ділянці піднебінного сагітального шва, не має підслизового шару, прикріплена безпосередньо до періоста і характеризується мінімальною податливістю. Люнд цю зону назвав медіанною фіброзною зоною.

Друга зона розміщена на альвеолярному відростку і прилеглих до нього ділянках. Ця зона покрита щільною слизовою оболонкою, яка майже не має підслизового шару і називається периферійною фіброзною зоною.

Третя зона покрита слизовою оболонкою, яка прикріплена до періоста за допомогою шару, що складається переважно із жирової тканини. Ця зона має середню податливість і називається жировою.

Четверта зона — задня третина твердого піднебіння — має підслизовий шар, багатий на слизові залози, який включає небагато жирової тканини; цей шар м'який, пружинить у разі вертикального навантаження, має найбільшу по­датливість і називається залозистою зоною.

За даними Шпренга, податливість слизової оболонки ротової порожнини різних ділянках неоднакова і коливається в межах 0,3-4 мм. Знання ступеня податливості необхідне у разі визначення меж базису протеза та виготовлення знімного зубного протеза.

Б

Мал. 5. Схема буферних зон за Є.І.Гавриловим

Густина штриховки відповідає збільшенню буферних властивостей слизової оболонки твердого піднебіння.

ільшість дослідників пояснюють податливість оболонки твердого піднебіння і альвеолярного відростків структурними особливостями підслизового шару, зокрема розташуванням в ньому жирової клітковини і слизових залоз. Іншої точки зору притримується Є.І.Гаврилов, який пов’язує податливість слизової оболонки щелеп з густою судинною сіткою підслизового шара. Саме судини з їх здатністю швидко зпустошуватись і знову наповнюватися кров’ю можуть створити умови для зменшення об’єму тканин. Ділянки слизової оболонки твердого піднебіння з густими судинними полями володіють внаслідок цього, так би мовити, ресорними властивостями, названі буферними зонами (мал. 5).

Податливість слизової оболонки твердого піднебіння детально вивчена В.І.Кулаженко за допомогою електронно-вакуумного апарата. Він встановив, що вона змінюється в межі від 0,5 до 2 мм. (мал 6). Якщо дивитися на малюнки №4 і №5, то видно, що дані В.І.Кулаженко про точечну податливість слизової оболонки твердого піднебіння співпадають з топографією буферних зон по Є.І.Гаврилову.

а) для верхньої щелепи б) для нижньої щелепи

Мал. 6. Схема податливості слизової оболонки протезного ложа верхньої та

нижньої беззубих щелеп в міліметрах (за З.І.Кулаженко).

Границі ретроальвеолярного простору:

зверху - передня піднебінна дужка;

знизу - дно порожнини рота;

латерально - тіло н/щелепи;

медіально - бокова поверхня язика.

Ретромолярна область:

медіально і латерально обмежена зовнішнім косим і щелепно-під’язичним гребнями, між якими в середині знаходиться слизовий бугорок. В дистальному відділі слизовий бугорок відмежований крилощелепною складкою і щічним м’язом.

Форми вестибулярних скатів альвеолярного відростка:

• похилий

• прямовісний

• грушоподібний

При повній втраті зубів наряду з симптомами з боку СНЩС, можуть зустрічатися ускладнення з боку вуха, носоглотки і порожнини рота, відомі як синдром Костена. Костен відмічав, що внаслідок порушення оклюзійних і артикуляційних відношень, в тому числі зниження висоти прикуса, поряд з щелепними симптомами може з’явитись погіршення слуха, закладенність вух, тупа біль в області вуха, яка віддає в тім’яну і потиличну область, а також біль і печія в язиці, сухість в роті, запаморочення, біль в області обличча, що нагадує невралгію трійчастого нерва, герпетичних висипань на слизовій оболонці порожнини рота і в зовнішньому слуховому проході.

Поява подібної симптоматики при зниженні міжальвеолярної висоти прикуса пояснюється втягненням в процес області, межуючої з суглобом, зокрема з подразненням барабанної струни, барабанного сплетіння, порушенням прохідності євстахієвих труб, визваних судинним порушенням в барабанній порожнині внаслідок травми судинного пучка (a.tympanica anterior та vv.tympanica anterior), що проходить в глазеровій щілині. Проте повний комплекс симптомів, описаних Костеном, спостерігається рідко. Частіше всього виявляється один або два-три із перелікованих вище.

УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ НАРОДНОЇ МЕДИЦИНИ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ ТАОРТОДОНТІЇ

МЕДОДИЧНІ РОЗРОБКИ

до практичного заняття № 1.

за темою:

«Обстеження порожнини рота пацієнта з повною відсутністю зубів.