Глава 34. Пиелонефрит Мухин, Моисеев 2010 КирГма с доп.

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки.

Пиелонефрит – это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, поражающий одновременно или последовательно канальцы, лоханку, интерстициальную ткань и паренхиму почки.

Эпидемиология

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случаев на 100 000 населения в год, распространённость хронического пиелонефрита - 18 на 1000 населения. Заболеваемость пиелонефритом имеет три возрастных пика.

• Ранний детский возраст (до 3 лет). Отмечают значительное преобладание заболевания среди девочек (8:1).

• Активный репродуктивный возраст (18-35 лет). Сохраняется преобладание женщин над мужчинами (в среднем 7:1).

• Пожилой и старческий возраст. С 60 лет соотношение болеющих мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов предстательной железы, приводящих к нарушению уродинамики.

Преобладание заболеваемости девочек и женщин в первые два возрастных периода обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткий, близко находятся половые пути и прямая кишка), так и особенностями гормонального статуса, изменяющегося в период беременности и приводящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей. Развитию таких изменений способствует также и приём пероральных контрацептивных средств.

Классификация

1. Острый – серозный или гнойный. В течение 6 месяцев вся симптоматика проходит,

Хронический – латентный или рецидивирующий.

Хронический пиелонефрит в последние годы рассматривают как хронический тубулоинтерстициальный нефрит бактериального происхождения (см. главу 36 "Тубулоинтерстициальные нефропатии").

2. Первичный – развившийся в здоровой почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей)

Вторичный – развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития почек и/или мочевыводящих путей, либо нарушений уродинамики

•аномалии развития почек и мочевыводящих путей

•мочекаменная болезнь

•стриктуры мочеточника различной этиологии

•болезнь Ормонда (забрюшинный идеопатический фиброз)

•пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатии

•аденома, рак, склероз простаты

•склероз шейки мочевого пузыря

•стриктуры уретры

•нейрогенный мочевой пузырь

•новообразования мочевых путей

•беременность

•атония мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии

3. Фазы хронического рецидивирующего пиелонефрита:

• обострение (активный пиелонефрит),

• ремиссия (неактивный пиелонефрит)

4. Стадии острого пиелонефрита:

•серозное воспалении

•некротический папиллит

•гнойное воспаление: 

- апостематозный пиелонефрит

- карбункул почки

- абсцесс почки

5. Локализация: односторонний (редко), двусторонний

6. С артериальной гипертензией или без нее

7. Неосложнённый - это инфекционно-воспалительный процесс (обычно у амбулаторных больных), у которых отсутствуют обструктивные уропатии и структурные изменения в почках, а также серьёзные сопутствующие заболевания

Осложнённый - возникает у больных с различными обструктивными уропатиями и аномалиями почек (поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома или рак предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей, при иммунодефицитных состояниях (СД. Нейтропения)и т. д.) на фоне инструментальных методов обследования у больных с серьёзными сопутствующими заболеваниями

8. Функции почек – сохранены, нарушены, ХПН.

9. По форме выделяют обструктивный и необструктивный пиелонефрит.

Различают особые клинические формы:

• Пиелонефрит новорожденных и детского возраста

• Пиелонефрит пожилого и старческого возраста

• Гестационный пиелонефрит – беременных, родовый, послеродовый

• Калькулезный пиелонефрит

• Пиелонефрит убольных с сахарным диабетом

• Прочие

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители инфекции - грамотрицательные бактерии кишечной группы: 

Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), виды Enterococcus, Enterobacter.

Реже обнаруживают виды Klebsiella,Staphylococcus, а также Candida albicans.

Обсуждают роль Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

Если пиелонефрит представляет собой вариант госпитальной инфекции, в качестве возбудителей наиболее часто обнаруживают Escherichia coli, виды Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus,Candida. 

Staphylococcus aureus обычно обнаруживают при гнойных поражениях почек вследствие гематогенного распространения инфекции.

У 22% больных выявляют ассоциации кишечной палочки с другими бактериями.

У 15% больных при обычных посевах мочи выделить возбудитель не удаётся, что не всегда свидетельствует о ремиссии заболевания, а связано с трансформацией бактерий в L-формы. Нестабильные L-формы при благоприятных условиях могут претерпевать обратную трансформацию и поддерживать воспалительный процесс.

Необходимо помнить, что мочевая инфекция, обусловленная эндоскопическими операциями и катетеризацией мочевого пузыря, составляет от 30 до 50 % случаев всех госпитальных инфекций.

При осложнённых формах пиелонефрита доля грамотрицательных бактерий составляет около 70 %. Кишечную палочку обнаруживают значительно реже, чем при неосложнённых инфекциях.