ЛЕКЦИЯ № 10
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ВЫСОКОЙ И НИЗКОЙ
ТЕМПЕРАТУРЫ, ДРУГИХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ.
СМЕРТЬ ОТ ДЕЙСТВИЯ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Общее перегревание организма
Постоянство температуры тела регулирует центральная нервная система. Смерть наступает при температуре тела около 440С от начала паралича нервных центров. Большое значение для наступления смерти от действия крайних температур имеет влажность воздуха, особенности локальной вентиляции тела, выполняемого труда и характер одежды. Перегреванию особенно подвержены дети и старики.
Встречается три формы теплового удара: коматозная, сумеречная и бредовая. Смертельный исход наблюдается при коматозной форме.
При наружном исследовании трупов наблюдается: повышенная температура, не соответствующая времени, прошедшему от момента смерти, разлитые трупные пятна, раннее развитие трупного окоченения и общие признаки быстро наступившей смерти.
На вскрытии при смерти от теплового удара находят: резкое полнокровие легких с кровоизлияниями на поверхности их и сердца, скопление слизи в дыхательных путях. Левый желудочек пуст и звучит при постукивании, как дерево, вследствие очень сильного трупного окоченения миокарда - это очень характерно для смерти от теплового удара (так называемый ”симптом деревянного сердца“). Полнокровие мозга и его оболочек, а также внутренних органов живота - постоянные явления при этом виде смерти.
Солнечный удар – это разновидность теплового. От солнечного удара чаще страдают дети, когда они, увлекшись игрой, длительное время находятся без головного убора на солнце, особенно на пляже, что приводит к перегреванию головы.
Ожоги и обваривания
Местное действие различных температурных агентов (пламя, раскаленные газы, раскаленный предмет, кипящая жидкость) имеет ряд особенностей. Пламя вызывает обгорание открытых частей тела, воспламеняет одежду, оставляя незатронутыми только те места, где одежда плотно прилежит к телу (резинка трусов, бюстгальтер, пояс и др.). На пораженных поверхностях находятся следы копоти и опаления волос, повреждения кожи распространяются вверх по ходу языков пламени.
Кипящая жидкость вызывает обваривание - повреждения кожи в виде потеков, направленных книзу. Жидкость затекает под одежду и может поражать значительную часть поверхности тела. Особенно опасны обваривания кипящими маслами. Такие жидкости, обладая высокой теплоемкостью, оказывают более продолжительное действие высокой температуры на пораженном участке. При обваривании не наблюдается копоти и обгорания волос.
Раскаленные газы поражают открытые части тела, но при высоком давлении (например, пара) могут проникать и под одежду и также вызывать повреждение кожи. Как и при действии кипящей жидкости, в таких случаях отсутствует копоть и обгорание волос, покрывающих тело. Раскаленный предмет на месте соприкосновения с телом оставляет глубокое повреждение кожи. Очертания их контурируют форму раскаленного предмета.
Повреждения, возникающие от действия упомянутых термических агентов, именуются ожогами. Различают четыре степени ожогов, которые на живом человеке и на трупе выражены по-разному. В настоящее время принята классификация ожогов, утвержденная XXVII съездом хирургов в 1961 г.
I степень ожогов - эритема кожи (ее еще называют гиперемической). Она характеризуется покраснением и припухлостью пораженного участка, сопровождается болезненностью и последующим шелушением эпидермиса. Эритема может наступить уже при температуре 50-600. На трупе покраснение и припухлость чаще отсутствуют, иногда наблюдается шелушение кожи.
II степень - образование пузырей (ее называют воспалительной). Она характеризуется образованием на покрасневшей и сильно отечной коже пузырей различного размера (от горошины до ладони), заполненных обычно прозрачной, иногда мутной жидкостью. При этой степени ожога омертвевает лишь эпидермис, ростковый слой остается жизнеспособным. На трупе пузыри обычно повреждены, эти области подсыхают, становятся пергаментной плотности, видна сеть расширенных кровеносных сосудов, подсохшие участки имеют желтоватый или буро-красный цвет.
III степень -некротическая:
А. Неполный некроз кожи, омертвевает сочковоэпителиальный слой при сохранении жизнеспособности органоидов кожи (сальных и потовых желез, фолликулов), вследствие чего возможна островковая эпителизация.
Б. Тотальный некроз кожи. Самостоятельная регенерация кожи невозможна. При III степени ожога на трупе выявляется темно-коричневый, иногда серовато-беловатый струп, во всех прилежащих сосудах имеются тромбы.
IV степень - некроз кожи и глубжележащих тканей, образуется при длительном воздействии пламени, что приводит к обугливанию мягких тканей и костей, вплоть до испепеления. В судебно-медицинской практике обугливание наблюдается только на трупе.
Исходы и последствия ожогов зависят от площади поражения тела. Ожоги II-III степени более 1/3 поверхности тела могут привести к смерти. Смертельный исход при ожогах III степени наблюдается в 3-5 раз чаще, чем при ожогах II степени. Определить площадь ожоговой поверхности можно по правилу ”ладони“. Площадь ладони взрослого человека составляет примерно 1-1,2% общей поверхности кожного покрова. Прикладывая ладонь на поверхность ожога, врач может определить примерную площадь поражения. Применяют также правило ”девятки“, основываясь на том, что отдельные области тела составляют примерно 9% от общей поверхности (голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, передняя и задняя поверхность туловища по 18%, бедро, голень со стопой по 9%, промежность и наружные половые органы - 1%). Более точные методы определения используют преимущественно в ожоговых центрах, так как они требуют специальных схем, переводных таблиц и пр. Ожоги III степени смертельны при поражении 1/3 поверхности тела, ожоги II степени - при распространении на половину поверхности тела. Дети особенно чувствительны к ожогам: ожоги III степени у них могут вызвать смерть при поражении 1/8 части тела, а ожоги II степени - 20% поверхности кожи, т.е. 1/5 части.
Смерть может наступить в момент действия высокой температуры или в ближайшее время от болевого (ожогового) шока, асфиксии в результате острого отека гортани (например, при вдыхании раскаленного или задымленного воздуха в пламени пожара) или отравления окисью углерода.
Смерть через 3-5 суток наступает от интоксикации, а через 5-7 суток - от сепсиса, пневмонии, нефроза-нефрита и кровоизлияний в надпочечники и других проявлений болезни.
При исследовании трупов лиц, умерших от ожогов, отмечается полнокровие и отек головного мозга, в области центральных узлов на серо-красном фоне - желтая пятнистость вещества мозга, в белом веществе - множественные ярко-красные точечные кровоизлияния. В коре, подкорке и центральных узлах происходит резкое увеличение размеров нервных клеток с набуханием ядер и вакуолизацией цитоплазмы.
Исчезновение гликогена из печени начинается в первые минуты после ожогов. Гликоген исчезает из центральных отделений долек, сохраняясь по их периферии. При посмертном обгорании трупов гликоген в печени сохраняется.
В гипофизе наблюдается резкое полнокровие, увеличение числа главных и базофильных клеток, причем в базофильных клетках много вакуолей. В надпочечниках развиваются некрозы и кровоизлияния, а также происходит обеднение коры надпочечников липидами и витамином С. Очаговая фрагментация миокарда свидетельствует о прижизненности ожогов.
В почках уже через 5-6 часов после тяжелых ожогов возникают явления некронефроза, кровоизлияния в капсулах Боумена-Шумлянского или крошковатая масса бледно-розового цвета (Д.П. Косоротов, Н.А. Митяева). Начиная со вторых суток, нарастает всасывание продуктов распада белков и метаболизма, а также токсинов микробов, размножающихся на мертвых тканях. Смерть наступает от отравления организма, вследствие чего в органах появляются дистрофические изменения и кровоизлияния.