О взятии проб (образцов)

«__» _______________ 20__ г.

№ _______

I. _______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможни, отобравшего пробы (образцы)

_________________________________________________________________________

В присутствии ___________________________________________________________

(фамилия, инициалы декларанта, лица, обладающего полномочиями в отношении товара,

________________________________________________________________________

либо его представителя, понятых, номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

с участием _______________________________________________________________

(должность, место работы, фамилия, инициалы, эксперта или специалиста, переводчика)

_________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 298 Таможенного кодекса Республики Беларусь произвел взятие проб (образцов) из числа ____________________________________________

(наименование предметов)

принадлежащих __________________________________________________________

(указать полное наименование лица, обладающего полномочиями в отношении товаров,

________________________________________________________________________

его представителя, место нахождения; для физических лиц – фамилию, инициалы,

_________________________________________________________________________

год и место рождения, номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

находившихся ____________________________________________________________

(на складе временного хранения, в ручной клади, багаже,

________________________________________________________________________

почтовом отправлении № ______ вагоне и т.д.)

перемещаемых из ______________________________ в _________________________

(какой страны)

(какую страну)

и представленных «__» _________ 20__ г. к таможенному оформлению, о чем составлен настоящий акт.

II. Перед началом взятия проб или образцов товаров перечисленным лицам должностным лицом таможенного органа разъяснено их право присутствовать при всех действиях, проводимых при взятии проб (образцов), и делать заявления, давать пояснения, подлежащие занесению в акт.

________________________		____________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)
________________________		____________________________

 III. Взятие проб (образцов) проводилось в условиях __________________________и

(пасмурной, солнечной погоды и т.д.)

_________________________________________________________________________

(естественном, искусственном освещении)

по адресу: _______________________________________________________________

При взятии проб (образцов) применялись технические средства __________________

_________________________________________________________________________

IV. По настоящему акту в качестве __________________________________________

(проб или образцов) взяты:

№  п/п	Наименование, индивидуальные признаки предметов, взятых в качестве проб или образцов*	Количество, масса	Стоимость
*Описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо изготовителя и страны изготовления.

_________________________________________________________________________

(если есть приложение – указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отобранные пробы (образцы) ______________________________________________

(являются/не являются опасными, скоропортящимися)

(Если опасность существует – указать вид опасности. Для скоропортящихся указать сроки и условия хранения.)

V. Взятые пробы (образцы) упакованы ___________________________________

(вид упаковки, которая снабжена этикеткой,

_________________________________________________________________________________

подписанной лицом, обладающим полномочиями в отношении товаров, или его представителем

_________________________________________________________________________________

и должностным лицом таможенного органа, произведшим отбор проб (образцов)

VI. Заявления, замечания присутствующих лиц ____________________________

(указать содержание и фамилию,

________________________________________________________________________

инициалы лица, сделавшего заявление или замечание, если есть предложение – указать)

Понятые: _______________		____________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)
________________________ (подпись)		____________________________
Присутствующие (участвующие) лица:______________				________________________
(подпись)				(инициалы, фамилия)
___________				_______________________

Акт составил ____________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа)

_________________________________________

(подпись должностного лица таможенного органа)

Личная номерная печать

Копию настоящего акта получил _____________		____________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)

_____________________________________

(дата получения копии акта)