9.1 Гестоз
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
В современном акушерстве термин поздний токсикоз беременных принято называть гестозом.
Гестоз является осложнением второй половины беременности и характеризуется полиорганной, функциональной недостаточностью, которая проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), реже судорогами и комой. Гестоз - это тяжелая акушерская патология, приводящая к неблагоприятным исходам для матери и плода.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Этиология гестоза до настоящего времени остается неясной. Однако связь этой патологии с беременностью несомненна, так как после завершения беременности гестоз исчезает. В развитиии гестоза играют роль иммунные факторы, связанные с развитием плодного яйца, генетическая предрасположенность, неправильное питание и др.
Патологический процесс при гестозе начинается с вазоспазма, который ведет к нарушению микроциркуляции и гипоперфузии с развитием дистрофических изменений в жизненно важных органах. В организме беременной женщины происходят генерализованный спазм сосудов, нарушение проницаемости капилляров, выход жидкости и белков в ткани, снижение онкотического давления и объема циркулирующей плазмы, что приводит к развитию отеков, протеинурии и гипертензии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.
Вследствие отеков происходит чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недели беременности, в среднем на 400-500 г в неделю и более. Отеки сопровождаются уменьшением диуреза и повышением гидрофильности тканей. При нормальном течении беременности прибавка массы тела беременной составляет 50 г сут или 350 г нед.
Протеинурия проявляется количеством белка в моче более 0,033% в однократной пробе и более 0,1 г л в сутки.
Гипертензией считается повышение уровня АД до 125/85 мм рт.ст. и выше. При нормальных исходных показателях АД во время беременности составляет 120/80 - 110/70 мм рт.ст. При артериальной гипотензии (105/65 мм рт. ст. и ниже) следует считать артериальную гипертензию достоверной при повышении систолического давления на 20%, диастолического - на 10% и более.
Перечисленные симптомы могут проявляться либо сразу, либо в различной последовательности и в дальнейшем один или два из них могут стать ведущими.
Исследовательская группа ВОЗ (1989 г.) предлагает классификацию, которую в сокращенном варианте можно представить следующим образом.
Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.
Протеинурия беременных.
Преэклампсия - сочетание артериальной гипертензии беременных с протеинурией.
Эклампсия.
Скрытая артериальная гипертензия или другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности.
Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.
Преэклампсия и эклампсия, осложнившие ранее известные артериальную гипертензию, заболевания почек.
В этой классификации по времени возникновения гестоз подразделяют
1. возникший во время беременности;
2. возникший во время родов;
3. возникший в первые 48 часов после родового периода.
До настоящего времени в практическом акушерстве гестоз принято подразделять на 4 стадии:
1. Водянка беременных (отеки беременных).
2. Нефропатия (легкая, средней тяжести, тяжелая)
3. Преэклампсия.
4. Эклампсия.
За рубежом водянку, нефропатию и преэклампсию объединяют в одно понятие - преэклампсия, которую разделяют на раннюю, среднюю и тяжелую. Эклампсия выделена в отдельную форму.
По степени тяжести гестоз классифицируется следующим образом
1. I степень. Легкий (начавшийся).
2. II степень. Средний (развившийся).
3. Ш степень. Тяжелый (прогрессирующий).
4. Преэклампсия (наличие неврологической симптоматики).
5. Экламсия. А ) Судорожная. Б ) Бессудорожная .
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.
При I степени тяжести гестоз длится не более 1-2 недель и характеризуется стертым течением: патологической прибавкой массы тела беременной, появлением небольших отеков. Появляется транзиторная гипертензия, АД повышается не более, чем на 30% (АД 140/90 - 150/90 мм рт. ст.). Особенностью гипертензии на этой стадии является ее непостоянство, лабильность. Среднее артериальное давление составляет 105-110 мм рт. ст. В однократной пробе мочи могут присутствовать следы белка. Потеря белка составляет не более 0, 1- 0, 3 г / сут . Концентрационная и азотовыделительная функция почек сохранены. Диурез снижается на 15-20%, отмечается никтурия.При этой степени гестоза нет выраженных изменений основных лабораторных показателей крови. Содержание креатинина, мочевины, белка, остаточного азота в пределах нормы. Иногда выявляют легкую диспротеинемию.Общее состояние женщин удовлетворительное. Они жалуются на жажду, которая свидетельствуюет о задержке натрия в организме, снижении объема циркулирующей крови и повышении осмолярности плазмы.
При II - III степени тяжести гестоза отмечается усугубление вышеописанных симптомов увеличение отеков, протеинурии, повышение АД до 150 90 - 170 110 мм рт. ст. Общее состояние беременной средней тяжести. Гестоз продолжается более 2 - 3 недель и мало поддается лечению.
Преэклампсия и эклампсия относятся к критическим формам гестоза.
Преэклампсия характеризуется помимо вышеописанных симптомов появлением головной боли, нарушением зрения ( мелькание мушек перед глазами ), заторможенностью, шумом в ушах, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области.Преэклампсия - критическое, но обратимое состояние. Сущность этой патологии заключается в недостаточности мозгового кровообращения в сочетании с системными нарушениями в печени, почках, легких, сердечно - сосудистой системе, гемостаза, гемоликвородинамики на фоне ДВС - синдрома. Состояние преэклампсии продолжается недолго, оно может реализоваться в приступ эклампсии либо вследствие лечения вновь перейти стадию , свойственную тяжелому гестозу.
К симптомам преэклампсии следует отнести повышение АД до 170/110 мм рт. ст. и выше, при котором нарушается регуляция мозгового кровотока олигурию (диурез 600 мл сут и ниже), низкий часовой диурез (менее 60 мл / ч ) генерализованные отеки (анасарка).Общее состояние характеризуется двигательным и психическим возбуждением или угнетением. В анализах мочи определяется низкая плотность, белок более 1 г л, появляются цилиндры, эритроциты. В крови выявляется выраженная гипопротеинемия, повышается содержание мочевой кислоты, мочевины, креатинина.
Эклампсия - это острый отек мозга, высокая внутричерепная гипертензия, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга. Она сопровождается потерей сознания, судорогами и длительной постэкламптической комой.Первоначально появляются мелкие подергивания мышц лица, затем судороги распространяются на верхние конечности. Далее наступает период тонических судорог, остановка дыхания, возникает резкий цианоз кожных покровов и слизистых Зрачки расширены. Опасность прикусывания языка Тонические судороги сменяется клоническими , которые охватывают туловище, верхние и нижние конечности Дыхание становится хриплым, шумным Изо рта появляется пена, судороги постепенно проходят. Весь припадок длится 1,5-2 мин. По окончании припадка женщина впадает в кому.
Известны клинические формы эклампсии в виде отдельных припадков, серии судорожных припадков, бессудорожной формы (самая тяжелая).
Эклампсия сопровождается полиорганной недостаточностью, развивается синдром острой дыхательной недостаточности или нейрогенный отек легких. При эклампсии, так же как и при менее тяжелых формах гестоза, почки страдают больше других органов. Может возникать функциональная ( преренальная ) почечная недостаточность или истинная острая нефропатия ( острый канальцевый нефроз ).
Постэкламптическая кома свидетельствует об очень тяжелом гипоксическом и метаболическом повреждении мозга. Это могут быть ишемические или геморрагические инсульты, острый отек мозга (который не удалось купировать ) или диффузное сосудистое нарушение гемисферы, ствола или ретикулярной формации. В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелейшие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз. Постэклампптическая кома может перейти в сопор, когда на фоне глубокого торможения психической активности возможны проявления отдельных элементов сознания в ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения.
Неблагоприятными прогностическими признаками являются гипертермия, расстройство дыхания, снижение АД, анурия. При эклампсии могут развиться тяжелые повреждения печени (Неlp - синдром, острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени); возникнуть преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ; произойти кровоизлияние и отслойка сетчатки.
Для врачей СиНМП степень тяжести гестоза целесообразно устанавливать по симптоматической шкале, позволяющей сразу оценить ситуацию .